心血管疾病介入治疗.ppt

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1、心血管疾病介入治疗进展综述,陕西省人民医院心内一科 王军奎,外科微创化（腔镜治疗） 内科外科化（介入治疗） 介入性心脏病学发展迅猛,现代临床医学治疗趋势,1、冠心病介入治疗 2、心脏起搏器治疗 3、心律失常经导管射频消融治疗 4、先天性心脏病介入治疗 5、其它,心血管疾病的介入治疗方法,一 冠心病介入治疗,1929年，Werner Forssmann 通过外周静脉将导管送入右心房,1967年， Melvin P. Judkins发明以其名字命名的Judkins冠状动脉造影技术,1977年, Andreas Gruentzig实施了世界上首例PTCA术, 并由此开创了一个崭新的介入心脏病学时代,

2、常用的冠心病介入诊疗技术,冠状动脉造影术 经皮冠状动脉成形术 经皮冠状动脉成形术+支架置入术 直接置入支架术 冠状动脉旋磨术 血管内超声（IVUS）检查 其他,冠心病介入治疗的经典技术组合,冠脉造影+球囊扩张术+支架置入术，又称经皮冠脉内介入治疗，简称PCI。 PCI是目前治疗冠心病，解除冠状动脉狭窄或阻塞病变的比较成熟和有效的方法。,患者，男，55岁，因“心前区疼痛五天”，外院已诊断为“广泛前壁心肌梗死”，,冠心病介入诊疗的适应证,1、不稳定心绞痛患者 2、非ST抬高型心肌梗死 3、ST抬高型心肌梗死（急诊、择期） 4、稳定型心绞痛，经药物治疗效果欠佳 5、多数无症状心肌缺血或轻微心绞痛的患

3、者，平板运动试验、24小时动态心电图（Holter）或ECT监测证实有显著缺血的高危患者 6、部分心功能不全患者的病因诊断,药物涂层支架（DES）把PCI带入一个新的高地 操作技术、手术器械及支架的不断改进，极大地促进了PCI的发展，复杂高危患者成为PCI适应症 冠脉血管内超声（IVUS），光学断层相干显像技术（OCT）等检查使PCI治疗更趋精确、完美 急诊PCI挽救了大量患者的生命 PCI患者的长期预后得以不断改善,冠心病介入诊疗日趋成熟而普及,二 心脏起搏器治疗,1958 年 全球第一例永久植入型心脏起搏器在瑞典完成 1967 年 按须型起搏器问世 VVI / VVT 1977 年 双腔技

4、术标志着进入生理性起搏时代 1978 年 开发并应用可程控技术 1982 年 频率适应性技术应用于临床 1997 年 自动化技术应用于临床 1998 年 三腔技术应用于临床 2003 年 起搏器全数字化技术开发成功,植入简便：手术过程只需1-2小时！,局部麻醉 静脉入路置放电极导线 皮下植入起搏器,缓慢性心律失常 快速性心律失常 充血性心力衰竭,现代起搏治疗适应症不断变迁,治疗缓慢性心律失常起搏器 （最经典的起搏器适应症）,单腔起搏系统心房,单腔起搏系统心室,双腔起搏系统,起搏模式选择流程图,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性阵发性,有症状心动过缓,伴房性快速心律失

5、常,房室传导功能正常,AAIR DDDR,DDD. DDI with RDR,(SSS),(CSS VVS),不伴房性快速心律失常,房室传导功能不良,窦房结功能异常,慢性持续性,房室传导功能正常,房室传导功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR with MS,窦房结功能正常,窦房结功能异常,治疗快速心律失常起搏器 （埋藏式心律转复除颤器ICD）,心脏性猝死,?,SCD的定义,(1) 临床上有心脏骤停的证据 (2) 从突发症状到死亡的时间在1小时之内 (3) 不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好,Kim SG. Standardized reporting of ICD

6、patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.,心脏骤停的心律失常种类,Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,% 成功 *非线性,Time (minutes),每分钟减少成功机会7 - 10%,Adapted from text: Cummins RO, Anna

7、ls Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.,心源性猝死复苏成功机会与时间,External Defibrillator (early 1960s),ICD之父： Michel Mirowski, M.D.,ICD 工作方式,感知心电,识别,治疗(除颤/起搏),记录存储,慢性或快速性,否,是,1980年全球第1例ICD植入,1980年2月4日，Levi Watkins医生在Johns Hopkins大学医院完成了第1例ICD植入术。患者是一位57岁的女性，诊断为冠心病，有急性心肌梗死病史，因室颤反复发作而晕厥，抗心律失常药物治疗无效，患者和家属同意接受ICD治疗。,ICD

8、治疗,ICD除颤过程,ICD已经成为预防和治疗心源性猝死的最有效的方法,起搏器治疗慢性心力衰竭 （心脏的再同步化治疗,简称CRT）,心力衰竭的流行病学,全球心力衰竭患者人数高达2250万，每年新增约200万 中国35-74岁人群中，心力衰竭患病率为0.9%，患病人数约400万,房室不同步,室间不同步,左室内不同步,心脏收缩不同步，心肌做功效率降低，心室舒张充盈时间缩短，二尖瓣返流增加，心功能降低,促进收缩同步化，增加充盈时间，改善左室舒张功能，减少二尖瓣反流，提高心功能,CTR 的工作原理,双室起搏前后QRS 宽窄变化,CRT治疗心衰的适应症,充血性心衰 NY心功能III、IV级 左心室明显扩

9、大(LVD65mm) LVEF0.35 完全性束支传导阻滞 药物疗效不满意,40,Sudden death,Sudden death,Sudden death,Class II=103,Class III=232,Class IV=27,Data from MERIT trial,充血性心力衰竭患者ICD+CRT治疗，(CRTD),41,充血性心力衰竭患者 ICD+CRT治疗，(CRTD),三 经导管射频消融治疗快速性心律失常,二十世纪20年代使用射频能源的正式电刀产生 80年代中期经导管射频能源心内治疗研究 1986年首例报道经导管射频消融房室旁路成功治疗房室折返性心动过速 1989年后国际

10、上较多地用于治疗各种快速性心律失常 1991年后国内普遍开展,经导管射频消融术适应证,1、室上性心动过速（室上速） 2、预激综合征 3、特发性室性心动过速 4、束支折返性室性心动过速 5、室早 6、房扑、房速 7、心房颤动,详细精确的电生理检查是关键,RAO,RV,ABL,CS,HIS,HIS,RV,LAO,CS,ABL,经导管消融术治疗不断进展,消融能量的多样化，如冷冻消融等 标测技术的多样化，如CARTO 三维标测系统ENSITE 3000三维标测系统 以心房纤颤为代表的复杂心律失常的射频消融治疗技术不断成熟 几乎涵盖了所有的快速心律失常,完成消融线后房颤终止,房颤射频消融病例,四 先天性

11、心脏病的介入治疗,目前介入方式可治疗的先心病包括动脉导管未闭（PDA），房间隔缺损（ASD），室间隔缺损（VSD）等。 介入治疗方式具有创伤小，不用体外循环，不用输血，术后恢复快等优点。,动脉导管未闭（PDA）封堵术,动脉导管未闭（PDA）是指胚胎时期连接肺动脉和主动脉之间的动脉导管在出生后未能正常闭合，导致的一系列血流动力学改变。占先心病的515%。,PDA封堵术,房间隔缺损 (ASD)封堵术,房间隔缺损（ASD）是指房间隔在发生、吸收的过程中出现异常，致使其不完整，在左右心房间残留房间孔。占先心病的1020%。,ASD封堵术,室间隔缺损（VSD）封堵术,室间隔缺损（VSD） 是指左右心室之

12、间存在着异常交通，引起心室水平的左向右分流，导致血流动力学的改变。占先心病的1223%。,VSD封堵术,ASD、PDA、VSD这几类缺损封堵已经十分成熟，随着经验的积累，器材的改进，一些过去只能外科手术矫治的病例也成功的介入封堵。 - 边缘不足大房缺封堵 - 多个封堵器联合使用 - 伴重度肺动脉高压的PDA封堵 - 急性心肌梗死致室间隔穿孔介入,先心病介入治疗的适应症不断扩展,卵圆孔未闭介入治疗（PFO）,PFO发生率相当高，普通人群中为27，可间断出现右向左分流 静脉系统栓子可能通过PFO到动脉系统引起反常栓塞，PFO本身也可形成骑跨血栓 通过关闭PFO或至少是在PFO处设置阻碍减少中风复发

13、 减少或消除长期抗凝的并发症及费用,可能PFO相关的情况,偏头痛 潜水员减压病 斜卧直立低氧血症综合征 睡眠呼吸暂停综合征 经济仓综合征 多部位梗死性痴呆 膝关节成形术后脑栓塞,五 其他心血管疾病的介入治疗方法,瓣膜病 主动脉疾病 ,传统的瓣膜病介入治疗,经皮二尖瓣球囊分离术,经皮肺动脉瓣球囊成型术,经皮主动脉瓣球囊成型术,瓣膜病介入治疗的热点,经皮主动脉瓣 置换术,重度主动脉瓣狭窄,重度肺动脉瓣反流,经皮肺动脉瓣支架植入,二尖瓣反流,经皮二尖瓣关闭不全介入,瓣膜病介入治疗热点,经导管主动脉瓣置入术（TAVI）,2002年由Alain Cribier成功施行第一例严重AS的经导管植入主动脉瓣。

14、,经皮肺动脉瓣植入,PPVI由Philipp Bonhoeffer于2000年首次报道 全世界经皮植入的肺动脉瓣已经超过500例，基本上使用的是Bonhoeffer瓣 绝大部分病例是法洛四联症术后的病人，且95%为右室与肺动脉之间使用了人工管道,经皮二尖瓣反流介入治疗,近年来逐渐探索而发展 多种方法和器材，治疗原理上均可找到外科瓣膜修复各种术式的原型 利用器材缩小二尖瓣环 植入器材改变心室或心房大小。 经导管“夹合”或缝合瓣尖，形成“二孔化”二尖瓣而减少反流,主动脉夹层也是心血管科的急危重症，近年来随着认识和检查措施的完善，其发病率逐渐升高。 起病急骤，常伴有剧烈胸背部疼痛。疼痛具有沿着夹层分离的走向往其他部位转移的特点。,主动脉夹层介入治疗,主动脉夹层介入治疗,右肾动脉近端80%狭窄,肾动脉狭窄介入治疗,患者，男，68岁，高血压二十多年，联用数种降压药物并较大剂量使用，一直控制不佳,支架植入后血压控制良好,1、冠心病介入治疗 2、心脏起搏器治疗 3、心律失常经导管射频消融治疗 4、先天性心脏病介入治疗 5、其它,总结,敬业乐群 博极医源,