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1、胸部恶性病变的 淋巴结累及方式,北京大学第一医院 医学影像科 王继琛 13341108080 Email: ,内容,不同的恶性肿瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、食道癌、恶性胸膜间皮瘤），胸部淋巴引流的方式不同 CT：评价胸部各种恶性肿瘤淋巴系统累及的主要方法：扫描的方法观察重点 不同部位、不同病变淋巴结累及的评价标准不同 淋巴结的累及、分期 影响治疗,一. 正常纵隔淋巴结,主要分布：气管远端隆突下主支气管周围 正常大小：CT的径线测量：最大短轴径 气管远端周围隆突下 11 mm 气管近段上纵隔 7 mm 右侧肺门食道周围 10 mm 左侧肺门食道周围 7 mm 一般，10 mm，淋巴结肿大,正常胸部
2、其它淋巴结,文献很少 横膈旁 5 mm 内乳、膈脚后、胸膜外 CT不能显示 正常的形态： 长圆形，肾形，淋巴门明显低密度,淋巴结转移的判断,大于正常径线：敏感性特异性不高 正常大小淋巴结可以有转移 肿大淋巴结，炎性反应性肉芽肿 形态：有帮助 圆形 多个呈串 圆形中心坏死，周边强化 PET：F18FDG，可提高判断准确性,二. 肺癌,正常肺淋巴引流 肺实质：小叶内小叶间段、叶间和支气管血管束肺门纵隔 胸膜：壁层脏层外侧肺门旁纵隔 两者间广泛吻合交通 功能：清除间质液体异物抗原等 肺癌的淋巴转移途径肺实质淋巴引流途径,肺癌的淋巴引流,不同部位的肺癌淋巴引流途径不同 一般：肺门纵隔 右上叶：右侧气管
3、旁前纵隔 右中、下叶：隆突下右侧气管旁前纵隔 左上叶：主动脉弓下及弓旁 左下叶：隆突下主动脉弓下 吻合交通的广泛存在： 上叶的肺癌纵隔（无肺门累及） 肺段间与胸导管交通：纵隔内无淋巴累及，但体循环累及,淋巴结station（区） 19：纵隔淋巴结，以胸膜反折为界 1014：非纵隔淋巴结,右上,右中,右下,左上,左下,2R 和2L,4R、4L和5,HN10，ILN11，LN12，SCN7,LIPLN9，RIPLN9,AJCC的TNM分期中的淋巴结分期,N1，station 10,N2, station 5,右中上肺癌，N3, 4R,4L和5,淋巴结分期与治疗的关系,N1期（美国胸部协会，ATS的
4、1014站淋巴结）：在没有纵隔侵及、恶性胸腔积液、卫星灶、及其它转移手术切除 N2期（ATS的19站淋巴结）：可考虑手术，但应结合放疗化疗 N3期：非手术适应症 CT的作用：识别淋巴结肿大提示转移，淋巴结肿大的部位：一定要明确,CT判断淋巴结转移的可信度 meta-分析（20个研究）,敏感性：0.57（95CI：0.49-0.66） 特异性：0.82（95CI：0.77-0.86） 阳性预测值：0.56（范围：0.26-0.84） 阴性预测值：0.83 （范围：0.63-0.93） （13小于1cm淋巴结有肺癌转移，24cm的淋巴结可为炎性淋巴结） 由于胸膜反折在CT上不能识别，识别右侧气管支
5、气管角周围的淋巴结为肺内或纵隔内有困难,Meta分析 敏感性：0.84（95CI：0.78-0.89） 特异性：0.89 （95CI：0.83-0.93） 阳性预测值：0.79 （95CI：0.40-1.00） 阴性预测值：0.93 （95CI：0.75-1.00） PET的空间分辨率约4mm，炎性以及肉芽肿性淋巴结肿大可出现假阳性,FDG PET的作用,三. 乳腺癌,乳腺及周围皮肤：外胚层来源 淋巴引流三个途径： 腋窝 经胸 内乳淋巴 皮肤、乳头、乳腺导管及其周围实质引流到乳晕下淋巴丛内侧、外侧淋巴干 内侧干：下半乳房下腋窝淋巴结 外侧干：上半乳房下腋窝淋巴结,PN：胸肌淋巴结；AN：腋窝淋
6、巴结；ASSCN：前斜角肌/锁骨上淋巴结；IMRMN：内乳和胸骨后淋巴结,PN：胸肌淋巴结；AN：腋窝淋巴结；SCCN：锁骨下淋巴结链；,腋窝淋巴结的三个水平 （分期时，内乳和乳腺内的淋巴结按腋窝淋巴结计算）,腋窝淋巴结锁骨下淋巴结颈静脉锁骨下汇合处 或者经过颈部气管纵隔淋巴系统 内侧乳腺淋巴系统穿胸壁及肋间肌内乳淋巴结（锁骨至第五肋间隙） 乳腺淋巴锁骨上淋巴结（少见） 淋巴引流受阻时，对侧内乳淋巴结/纵隔淋巴结/经腹直肌鞘膈下腹膜后肝脏等（少见）,乳腺癌的淋巴结分期 （AJCC的TNM分期）,淋巴结转移与预后手术的关系,术前未发现淋巴结肿大，手术哨兵淋巴结（第一站淋巴结）切除 N1：手术化疗
7、激素或激素治疗 N2：手术化疗放疗 N3：术前化疗手术放化疗,CT的作用,目前并不常规用于每个病人的术前分期 敏感性：50-60 乳腺肿块大，腋窝有固定的肿大淋巴结时 薄层 有报道腑卧检查更易发现,68/女，I级和II级淋巴结转移；N1,72/女，IIII级淋巴结转移，气管旁 淋巴结胸水肺转移；4期,F/64, 左乳癌术后复发,四. 淋巴瘤 霍奇金氏淋巴瘤和非霍奇金氏淋巴瘤,目前的分类方法： 欧美联合淋巴肿瘤分类/WHO淋巴肿瘤分类 霍奇金氏淋巴瘤首次发病80的累及胸部，按发生的频率 前纵隔、气管旁淋巴结及其相邻的淋巴结 隆突下 膈旁 食道周围淋巴结 内乳淋巴结 发病时，常常有两组或两组以上淋
8、巴结累及，仅累及肺门少见，应考虑其它病变,非霍奇金氏淋巴瘤首次发病45的累及胸部，按发生的频率 前纵隔、气管旁淋巴结及其相邻的淋巴结 隆突下 肺门 后纵隔（主动脉旁、椎旁及膈脚后） 心包旁淋巴结 霍和非霍的预后： 组织学分类 肿瘤的大小,IMRMN：内乳及胸骨后淋巴结 LBMTN：左气管纵隔干淋巴结 LPTN：左气管旁；RPTN：右气管旁 PCNA：主动脉颈动脉前淋巴结 PEPMN：食管旁后纵隔淋巴结 RBCAN：右头臂角淋巴结 RPN：右隔膜淋巴结,IMRMN：内乳及胸骨后淋巴结 LBMTN：左气管纵隔干淋巴结 LPTN：左气管旁；RPTN：右气管旁 PCNA：主动脉颈动脉前淋巴结 PEPM
9、N：食管旁后纵隔淋巴结 RBCAN：右头臂角淋巴结 RPN：右隔膜淋巴结,EPN：胸膜外淋巴结 LN：叶淋巴结 SCN：隆突下淋巴结 SN：段淋巴结 PCFN：心包脂肪淋巴结,APDN：前膈周淋巴结；GHLCN：肝胃韧带/腹腔淋巴结；EPN：胸膜外淋巴结,淋巴瘤的分期,淋巴结的细胞学分级巨大淋巴结的大小决定治疗方式： 化疗或放疗或放疗化疗 巨大淋巴结的定义： 横径 10 cm 膈面水平 1/3 胸部横径 巨大淋巴结的复发的几率高，不论细胞学的分级，放疗化疗,66/男，非霍奇金淋巴瘤,66/男，非霍奇金淋巴瘤,复发部位： 心包周围淋巴结 内乳淋巴结 原因：放疗的照射野外 后纵隔病变，易累及胸膜、
10、膈脚后、后腹膜 非霍奇金，可有胸膜外淋巴结累及 可有恶性胸水、胸腔淋巴液 淋巴结钙化：少见，0.84。淋巴瘤出现时，多为侵袭性；治疗后，不规则或旦壳样钙化,恶性淋巴瘤治疗后复查,五. 食道癌,食道： 颈段：环状软骨胸入口 胸段：胸入口食道胃结合部 胸段：三部分 上段：胸入口隆突下 中段：隆突下食道胃结合部上方 下段：进入腹部的食道食道胃结合部,食道的淋巴系统 粘膜下广泛、密集、无中断的淋巴网 上2/3食道，淋巴引流向上 下1/3食道，淋巴引流向下 与胸导管广泛交通，因此，常见跳跃性的转移 食道癌转移 中上段：气管旁淋巴结易累及 下段：胃小弯肝胃韧带淋巴结,ASSCN：斜角肌前/锁骨上淋巴结 P
11、EPMN：食道周围后纵隔淋巴结 ASM：前斜角肌,RPTN：右侧气管周围淋巴结 PEPMN：食道周围后纵隔淋巴结,SCN：隆突下淋巴结 PEPMN：食道周围后纵隔淋巴结,GHLCN：肝胃韧带/腹腔淋巴结 PEPMN：食道周围后纵隔淋巴结,食道癌的淋巴结分期 （AJCC TNM分期）,食道癌的CT扫描范围 颈段食道：颅低胸骨柄：锁骨上、颈静脉旁、食管周围、上下颈部淋巴结 上胸段食道：胸入口膈面：气管周围、食管周围、隆突下淋巴结 下胸段食道：胸部腹腔动脉干下方：膈旁、心包旁、肝胃韧带、腹腔干周围淋巴结 腹腔干周围淋巴结或锁骨上淋巴结转移定义为远处转移（M）,食管旁淋巴结增大的判断：1cm 病理上食
12、道癌 转移性食道旁淋巴结：6.7mm（mean） 正常淋巴结平均大小：5mm 转移的淋巴结中：121cm 但是，小的转移性淋巴结的预后大的转移性淋巴结的预后,六. 恶性胸膜间皮瘤,直接扩散途径： 脏层胸膜肺 局部侵袭胸壁膈 淋巴引流：胸膜和胸广泛淋巴交通 前胸膜淋巴系统内乳淋巴结膈旁淋巴结 后胸膜淋巴系统胸膜外淋巴结 前膈淋巴系统内乳淋巴结前膈旁淋巴结 后膈淋巴系统主动脉旁淋巴结后纵隔淋巴结 后纵隔淋巴结中纵隔 向下肝胃韧带、腹腔干淋巴结,ASSCN：斜角肌前/锁骨上淋巴结 EPN：胸膜外淋巴结 SCN：隆突下淋巴结 IMN：内乳淋巴结 LN：叶淋巴结 SN：段淋巴结,PCFN：心包旁淋巴结
13、APDN：前膈旁淋巴结 EPN：胸膜外淋巴结,恶性间皮瘤的分期 （国际间皮瘤兴趣组）,由于大多数病人诊断时处于晚期，淋巴结分期的作用不大 少数早期病人受益， 组织学证实的间皮瘤，而无胸膜外淋巴结累及 纵隔、膈旁淋巴结状况,56/男，恶性胸膜间皮瘤,56/男，恶性胸膜间皮瘤,胸膜间皮瘤,肺癌术后，胸膜转移,七. 总结,肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、食道癌以及恶性间皮瘤的淋巴引流途径不同，仔细观察不同的淋巴结区域，有助于分期及鉴别诊断 淋巴结大小及形态有助于识别转移性淋巴结或者炎性淋巴结，帮助临床活检，确定分期 淋巴结分期还可观察治疗效果、肿瘤复发 总之，在各种胸部肿瘤的评价中，观察相应区域的淋巴结状况，以及与原发肿瘤的关系是十分重要的,