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1、主讲人 外科主任 席飞彪,腹外疝,概论 （一）概念 1、疝：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。 2、疝最多发生于腹部，腹部疝又以腹外疝为多见。 3、腹外疝：腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成。 4、腹内疝：脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝 5、真性腹外疝内容物必须位于有腹膜壁层所组成的疝囊内，借此可与内脏脱出相鉴别。,（二）病因 1、腹壁强度降低 （1）组织 腹壁 1）精索子宫阔韧带 腹股沟管 2）股A 股管 3）脐血管 脐环 （2）发育不全：腹白线 （3）手术的愈合不良，外伤感染，腹壁神经
2、损伤，老年人、久病、肥胖致肌萎缩。 2、腹内压力增高：慢性咳嗽、便秘，排尿困难（包茎、前列腺增生、膀胱结石）搬运重物，举重、腹水、妊娠、婴幼儿经常哭闹等。,穿过,穿过,穿过,穿过,（三）病理解剖（腹外疝由疝囊、疝内容物、疝外被盖组成） 1、疝囊：是壁层腹膜的憩室样的突出物，由疝囊颈（疝门）和疝囊体组成。 2、疝内容物：是进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠为最多见，大网膜次之。 3、疝外被盖：是指疝囊以外的各层组织。,（四）临床类型,1、易复性疝：凡疝内容物很容易回纳入腹腔的。 2、难复性疝： （1）疝内容不能回纳或不能完全回纳入腹腔者。 （2）滑动疝：疝内容物组成疝囊壁的一部分。 1）病程较长的
3、疝，因内容物不断进入疝囊内时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊 2）尤其是髂窝区后腹膜与后腹壁结合的极为松驰，更易被推移，以至盲肠（包括阑尾）、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分。 （3）难腹性疝的内容物并无血运障碍，也无严重的临床症状。,3、嵌顿性疝（箝闭性疝） （1）疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳。 （2）Richter疝（肠管壁疝）：嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠壁并未完全梗阻。 （3）Littre疝：嵌顿的小肠是小肠憩（通常是Meckel憩室）。 （4）逆行性
4、嵌顿疝或Maydl疝：有时可有几个肠袢嵌顿，状如W形，中间的肠袢虽不在疝囊内，但却属被嵌顿的肠管。,4、绞窄性疝 （1）嵌顿疝如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断。 （2）嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程的两个阶段,腹股沟疝,一、概况 1、腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。 2、斜疝是最多见的腹外疝。75-95%。 3、腹股沟疝发生于男性者占大多数。15：1 4、右侧比左侧多见。6：1,二、腹股沟区解剖概要 1、腹股沟区的解剖层次由浅而深，有以下各层 （1）皮肤、皮
5、下组织和浅筋膜。 （2）腹外斜肌 （3）腹内斜肌和腹横肌。 （4）膜横筋膜位于腹横肌深面。 （5）腹膜外脂肪和腹膜壁层。,2、腹股沟管解剖（表20-1）,表20-1 腹股沟管与股管的解剖 腹股沟管4-5cm 股管1-1.5cm 内口：深环 上口：股环 外口：浅环 下口：卵圆窝 前壁：皮肤皮下和腹外斜肌腱膜， 外1/3为腹内斜肌 前缘：腹股沟韧带 后壁：腹膜和膜横筋膜，内1/3为 腹内斜肌 后缘：耻骨梳韧带 上壁：腹内斜肌、腹横肌沟鎌 内缘：腔隙韧带 下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带 外缘：股静脉,3、直疝三角（Hessel bachs triangle） （1）直疝三角的外侧边是腹壁下动脉，内侧边为
6、腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。 （2）此外腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分为薄，故易发生疝。 （3）腹股沟直疝即在此由后向前突出，故称直疝三角。 （4）直疝三角与腹股沟深环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔。,三、发病机制 1、先天性解剖异常。 2、后天性腹壁薄弱或缺损 四、临床表现 1、易发性斜疝 （1）除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。 （2）肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，多呈带蒂柄的梨形，并可降至阴囊或大阴唇。 （3）用手按肿块并嘱病人咳嗽，可有膨胀性冲击感。 （4）如病人平卧休息或用手将肿块向腹腔推送，肿块可向腹腔回纳而消失。,2、难复性斜疝 （1）除胀痛
7、稍重外，其主要特点是疝块不能完全回纳。 （2）滑动性斜疝疝块除了不能完全回纳外，尚有“消化不良”和便秘等症状。 （3）滑动性疝多见于右侧，左右发病率之比约为1：6 3、嵌顿性疝 （1）通常发生在斜疝，强力劳动或排便等腹内压骤增是其主要原因。 （2）临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛 （3）肠管壁疝（Richter）嵌顿时，由于局部肿块不明显，又不一定有肠梗阻表现，容易被忽略。,4、绞窄性疝 （1）临床症状多较严重。 （2）在肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝块压力骤降而暂时有所缓解。 （3）绞窄时间较长者，由于疝内容物发生感染，侵及周围组织，引起疝外被盖组织的急性炎症。,鉴别诊断 1、睾丸鞘膜积
8、液： （1）鞘膜积液所呈现的肿块完全局限在阴囊内，其上界可以清楚地摸到。 （2）透光试验阳性。 （3）鞘膜积液时，睾丸在积液中间，故肿块各方均呈囊性而不能扪及实质感的睾丸。 2、交通性鞘膜积液： （1）每日起床后或站立活动时肿块缓慢地出现并增大。 （2）平卧或睡觉后肿块逐渐缩小，挤压肿块，其体积也可逐渐缩小。 （3）透光试验为阳性。,3、精索鞘膜积液：肿块较小，在腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可见肿块移动。 4、隐睾： （1）隐睾肿块较小，挤压时可出现特有的胀痛感觉 （2）患侧阴囊内睾丸缺如。 5、急性肠梗阻： （1）肠管被嵌顿的疝可伴发急性肠梗阻，但不应仅满足于肠梗阻的诊断而忽略疝的存在。 （2）
9、肥胖或疝块比较小时，更易发生这类问题而导致治疗上的错误。,治 疗,1、非手术治疗： （1）1岁以下婴幼儿 1）可暂不手术，因为婴幼儿腹肌可随躯体生长逐渐强壮，疝有自行消失的可能。 2）可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出并给发育中的腹肌以加强腹壁的机会。 （2）年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者，白天可回纳疝内容物后，将医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。成人腹股沟疝是不可自愈的，手术是唯一可靠方法 2、手术治疗（基本原则是关闭疝门即内环口，加强或修补腹股沟管管壁）,腹股沟区的应用解剖 Applied anatomy of inguinal region,上：髂前
10、上棘间线。 下：腹股沟襞。 内侧：半月线（下 段）。,境界,1、皮肤,2、浅筋膜,Camper 筋膜(脂肪层),Scarpa 筋膜(膜性层),3、深筋膜,4、腹外斜肌腱膜,5、腹内斜肌,6、腹横肌,7、腹横筋膜,8、腹膜外脂肪,9、壁腹膜,一、腹股沟区的层次结构特点,一、腹股沟区的层次结构特点,1、皮肤,2、浅筋膜,Camper筋膜 (脂肪层),Scarpa筋膜 (膜性层),Scarpa筋膜的附着,腹白线,阔筋膜,Colles筋膜,尿道球部损伤，尿外渗的范围,腹白线,参与构成的形成物,腹股沟韧带,精索外筋膜,3、深筋膜,腹股沟韧带,腔隙韧带,耻骨梳韧带,(腹股沟管) 皮下环（浅环）,参与构成精
11、索外筋膜,反转韧带,特点： 在此区内形成下列结构：,4、腹外斜肌腱膜,5、腹内斜肌：,1）起于腹股沟韧带的外侧2/3，为该区内见到的第一层肌。 2）弓状下缘（与精索的关系为前上后） 3）构成腹股沟间隙。 4）此肌最下部有睾提肌的起点-睾提肌筋膜。 5）参与构成腹股沟镰。,特点,注意：在腹外斜肌腱膜与腹内斜肌之间，有三条神经： （1）髂腹下神经 （2）髂腹股沟神经 （3）生殖股神经,（1）髂腹下神经： 来自T12、L1前支，该神经先行于第5、6层之间，至髂前上棘前内侧2.5cm处穿腹内斜肌走行于腹外斜肌腱膜与腹内斜肌之间，向内下方至皮下环上方2.5cm处浅出，支配组成腹股沟镰的肌肉和管理耻骨联合
12、上方约一横掌的皮肤感觉。,（2）髂腹股沟神经： 来自L1前支，行于髂腹下神经下方一横指处，精索的前外侧，经腹股沟管出皮下环，男性分布于阴囊，女性分布于会阴部、大阴唇皮下。,（3）生殖股神经：,来自L1-2前支，分支：,生殖支：入管。 肉膜、提睾肌 股支：韧带下方 股根部内侧皮肤,6、腹横肌： 1）起于腹股沟韧带的外侧1/3。 2）弓状下缘（与精索的关系为上后） 3）腹股沟间隙 4）此肌最下部有睾提肌的起点参与睾提肌筋膜的组成。,注意： 上述两块肌肉的弓状下缘的内侧端腱膜相互融合形成 联合腱（腹股沟镰 66%），止于耻骨梳韧带。 肌腱混合型（15%） 结合肌型（14%） 腹横肌腱膜弓型（5%）三
13、肌下沿融合,7、腹横筋膜：特点,精索内筋膜 腹环 凹间韧带,股鞘前壁 髂耻束（下面外1/2,附腹沟韧带，内1/2附耻骨梳韧带）,参与构成,8、腹膜外脂肪,也称为腹膜外间隙，腹壁下血管和旋髂深血管的起始部位于此层,参与构成股隔,旋髂深动脉及升支,腹壁下动脉,腹环内侧缘、腹横筋膜、弓状线,腹直肌后方,腹股沟lig,膀胱上窝,腹股沟内侧窝,腹股沟外侧窝,脐内侧襞,脐外侧襞,股小凹,(浅环),(浅环),(深环),(股环),9、腹膜壁层,脐正中襞,脐正中襞：覆盖脐尿管的遗迹 脐内侧襞：覆盖脐动脉的遗迹 脐外侧襞：腹壁下动脉襞,二、腹股沟管inguinal canal,1、位置：位于腹股沟韧带内侧1/2段
14、上方，为存在于肌肉、筋膜、腱膜和韧带（47层）之间的一个潜在性间隙，长约45cm，由外上斜向,内下。女性稍长，但较窄（因骨盆较宽）。,2、境界：,上：腹内斜肌，腹横肌的弓状下缘,下：腹股沟韧带、腔隙韧带,后：腹横筋膜、联合腱（内1/3）,前：腹外斜肌腱膜、腹内斜肌起 始部（外1/3）,四壁,深环（deep inguinal ring） ：,浅环(superficial inguinal ring) ：,两口,1-1.5cm,lig.中点上方一横指（2cm）,浅面-腹内斜肌,深面-壁腹膜,3、内容：,男性,精索(输精管、睾提肌、睾丸动脉、 蔓状静脉丛、神经、淋巴、鞘韧带),睾提肌（筋膜）,生殖股
15、神经生 殖支,髂腹股沟神经、生殖股神经生殖支,女性,子宫圆韧带,髂腹股沟神经,三、腹股沟三角inguinal triangle（海氏三角Hesselbachs triangle）：,境界： 外侧：腹壁下动脉。 内侧：腹直肌外侧缘。 下界：腹股沟韧带。,四、 腹股沟区与腹股沟疝,所谓疝，是指任何器官或组织离开原来的部位，通过正常或不正常的间隙、缺陷等，进入其它部位，并产生相应的症状和体征。 疝的发病约90%见于腹股沟区，即腹股沟疝，疝的内容物往往是移动性较大的脏器，如：大网膜、小肠等,（一）薄弱原因： 1、进化上：睾丸下降，通过此区域进入阴囊，形成一个潜在性间隙即腹股沟管（女性为子宫圆韧带，故疝
16、的发病率女性男性为115）。 2、结构上： 1）腹外斜肌移行为腱膜。 2）腹股沟间隙出现。 3）腹壁4、5、6层结构纤维方面均向内下走行。 3、生理上：人体直立时该区承受的腹压比平卧时高3倍。,睾丸下降,（二）防护因素： 1、进化上： （1）鞘突出生后即闭锁。 （2）初生儿的腹股沟管短，而且内、外环相对地较为接近，随着年龄的增大，管变长，内、外环间距离亦增大。,2、生理上： （1）腹压增加(在一定限度内)，使腹股沟管前、后壁靠拢紧贴，增强了对腹压的抵抗力。 （2）腹内斜肌和腹横肌收缩，使弓状下缘拉直靠近腹股沟韧带，缩小腹股沟间隙（阀门作用）。腹横肌收缩牵拉腹环内侧的凹间韧带向外下方，从而使腹环
17、缩小。,（3）睾提肌收缩时精索上提变粗，象塞子一样置于腹股沟管中。 3、结构上： （1）皮下环后方有联合腱增强，腹环前方有腹内斜肌增强。 （2）腹横筋膜在此区增厚。 （3）反转韧带和脚间纤维有阻止皮下环增大的作用。,上述诸因素总称腹股沟管保护机制，它阻止了疝的发生，当这种机制失效时，疝就随之发生，导致机制失效的原因很多，有些属于先天性的，是由于腹股沟发育的异常，而更多的是成年后继发的，如年老体弱、重病后肌肉失去正常的张力、慢性咳嗽、便秘、排尿困难等。 凡引起腹肌张力下降、腹压升高的因素均可诱发腹股沟疝的形成,（三）腹股沟疝的鉴别（附与股疝的鉴别）：,（四）有关手术的解剖问题： 1、手术的切口部
18、位： 在腹股沟韧带内1/2段上方2cm处作一平行切口。 2、切口层次： 皮肤浅筋膜深筋膜腹外斜肌腱膜（注意保护深面的两条 神经）睾提肌精索内筋膜腹膜外组织（疝囊壁） （直疝无此两层） 切口可能损伤的血管腹壁浅静脉、动脉。 3、手术原则： （1）寻找疝囊。 （2）高位结扎疝囊颈，切除。 （3）修补缺损，重建腹股沟管（后壁）。,2、手术治疗（基本原则是关闭疝门即内环口，加强或修补腹股沟管管壁） 1）单纯性疝囊高位结扎术1显露斜疝囊颈，予以高位结扎或贯穿缝合。 2）所谓高位，解剖上应达内环口，术中以腹膜外脂肪为标志。 3）婴幼儿的腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，单纯疝囊高位结扎常能获得满意的疗效
19、，无需施行修补术。,（2）疝修补术 1）传统方法： .修补腹股沟前壁 .以Ferguson法最常用。 .它是在精索的前方将腹内斜肌下缘与联合腱缝合至腹股沟韧带之间的间隙。 .适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的病例。,.修复后壁 .Bassini法，临床应用最广泛，把精索提起，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。 .Halsted法与上法很相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱之间修补。 .McVay法是在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上，适用于后壁薄弱严重病人，还可用于股疝修补。 .
20、Shouldice法，基于腹股沟疝的发生主要在于腹横筋膜薄弱或缺损，Shouldice法疝修补术的要点就是强调加强腹横筋膜。方法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，两叶重叠结合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶缝于髂耻束上，再造合适内环口，然后按巴西尼氏法。,2）无张力疝修补术 .97年引进我国迅速普及，局麻门诊可完成，目前被世界公认最经典术式。 .是利用人工合成网片材料，在无张力的情况下进行疝修补术，克服了传统修补术的诸多弊端，同时病人下床早，恢复快。 .现常用的修补材料主要是合成纤维网片及填充式材料等。,3）经腹腔镜疝修补术 （补片1510cm，同时覆盖斜、直股疝薄弱缺损三区。 .82年美国首行成功，全腹膜外内窥镜电视影像。 .属微创外科范畴，具有创伤小、只有每个0.5cm，一个人1.0cm切口，疝囊拉回腹腔， 覆盖疝其突出缺口，痛苦少、恢复快、下床早、美观等优点，并可同时发现和处理并发疝、双侧疝。 .但手术需要特殊设备，且要求操作者必须熟悉腹腔镜下的腹股沟区解剖，有腹腔镜操作经验和技术，手术必须在全麻下实施。,谢谢,