药物临床应用指导原则版ppt课件.ppt

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1、解读抗菌药物临床 应用指导原则（2015版）,浙江大学医学院附属邵逸夫医院 感染科 俞云松,我国面临的耐药问题,曾提出“金砖四国”概念的英国经济学家吉姆奥尼尔指出，2016年北京将举办G20峰会，中国应将抗生素耐药感染列入讨论内容。 如果我们不采取相应措施，所有人都将受到抗生素耐药性致死威胁，而这一威胁将使得中国在过去十年取得的经济成就及未来巨大的发展潜力都处于危险之中。,全球细菌耐药的严重性,“到2050年为止，滥用抗生素导致的感染将会令中国损失20万亿美元，而更加令人震惊的是，这将还会导致每年一百万人口的死亡。 到2050年因耐药感染导致的死亡将令全球GDP下降2.0至3.5个百分点，并造

2、成全球范围内每年一千万人口的死亡。,细菌耐药性的形成,中国细菌耐药性监测-CHINET监测 （2014年）,参加单位 上海华山医院 上海瑞金医院 北京协和医院 卫生部北京医院 上海儿科医院 湖北同济医院 广州医学院一附院 上海市儿童医院 安徽医科大学一附院,浙江邵逸夫医院 甘肃省人民医院 新疆医大一附院 昆明医学院一附院 中国医大一附院 天津医科大学总院 四川大学华西医院 内蒙古医科大学一附院,不动杆菌属对碳青霉烯类的耐药率 (CHINET 2005-2014),肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率 (CHINET 2005-2014),Harris et al. CID 2006:43 (Sup

3、pl 2),多重耐药菌流行主要方式,（院内感染播撒：定植到感染）,耐药革兰阴性菌对临床造成严重威胁 CRE被列为“紧急威胁” MDRAB、MDRPA “严重威胁”,2009-2013年我国兽用抗菌药制剂销售额,2013年, 国内销量排名前几位的抗菌药物种类： 氟苯尼考 多西环素 阿莫西林 恩诺沙星 粘菌素E 杆菌肽锌,中国兽药产业发展报告, 2013,2009-2013年我国进口兽用抗菌药制剂销售额,2013年, 销量排名前二位(销售额超千万元) 的进口兽用抗菌药制剂： 头孢噻呋晶体注射液(EXCEDE) 盐酸头孢噻呋注射液(EFICUR),（引自：中国农大沈建忠教授）,抗菌药物是防治人类和动

4、物细菌感染的基本药物 人和动物共用同类甚至同种抗菌药物 人体病原菌60%以上来源于动物 因此动物源耐药菌的大量产生与广泛传播，势必危及食品和公共卫生安全,养殖场广泛使用抗菌药物，造成了动物源耐药菌的大量出现与广泛传播，使养殖场成为了耐药菌的重要发源地，动物成为了耐药菌/耐药基因的重要贮库,Nature, 25 July 2013,Vol 499,（引自：中国农大沈建忠教授）,抗菌药物的预防性应用,非手术患者抗菌药物的预防性应用 预防特定病原菌所致或特定人群可能发生的感染 围手术期抗菌药物的预防性应用 主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染 侵入性诊疗

5、操作患者抗菌药物的预防应用 根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见，对部分常见特殊诊疗操作的预 防用药提出了建议,2019/3/17,Dr.HU Bijie,13,常见手术预防用抗菌药物表,预防SSI的bundle,根据指南预防性使用抗菌药物 术前0.51小时使用抗生素 24小时内停用抗生素 正确选择抗生素品种 正确脱毛方法：避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤 手术期间给患者保暖 围术期血糖控制正常水平 缩短术前住院时间：手术当天入院比例高 强制性向公众报告感染率,你会如何处理？,患者女性，51岁，既往体健，因血尿1天，发现右输尿管结石。住某院，经输尿管钬激光碎石，支架植入。

6、术前及术后2天使用磺苄西林？ 术后第三天，突发畏寒、高热，继而出现血压降低，尿量减少。白细胞明显升高，CRP明显升高，PCT大于30（正常为0.5），同时血糖增高。使用泰能0.5 Q8H？取出支架。 血培养：肺炎克雷伯菌：仅对青霉素、氨苄西林耐药，其余抗菌药物均敏感。 第三天体温正常，CRP明显下降，PCT1.6 诊断是什么？,你会如何处理？,术后第四天，又出现畏寒、发热，体温术后第四天38.3，第五天体温39度。白细胞又上升（达1.3万），CRP又上升，PCT没有明显变化。泰能改1.0 Q8H. 如何处理？,你会如何处理？,感染了新的病原体或出现新的感染 病原体对抗菌药物敏感性不够，很快出现

7、耐药 药物热（如对青霉素是否过敏更容易出现？）,你会如何处理？,无咳嗽，咽部无充血，肺CT正常 尿常规正常，支架已取 深静脉置管已拔 心脏听诊未闻及杂音（心内膜炎？） 肝区轻叩痛（肝脓肿？） 杨梅舌：念珠菌感染？,你会如何处理？,心超 肝脏、肾周CT或B超 复查血常规、CRP、PCT,如何设计抗菌治疗方案？,泰能改0.5 Q6H 万古霉素或替考拉宁或斯沃 氟康唑针200mg QD,不同感染部位的常见感染性病原体,口腔 消化球菌属 消化链球菌属 放线菌,皮肤软组织 金黄色葡萄球菌 酿脓链球菌 表皮葡萄球菌 巴氏杆菌属,骨关节 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌 革兰阴性杆菌,腹腔 大肠埃希菌，

8、变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 杆菌属,尿道 大肠杆菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 金黄色葡菌球菌(腐生),上呼吸道 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 酿脓链球菌,下呼吸道(社区) 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 军团菌 支原体，衣原体,下呼吸道(院内) 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 沙雷菌属 金黄色葡萄球菌,脑膜炎 肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌 B组链球菌 大肠埃希菌 李斯特菌,注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响,评价抗菌药物预防有效性的两个重要指标,比值比（Odds ratio，OR） 等于抗生素使用组SSI发生率除以未用抗生素组SSI发生率。OR值小

9、于1，则抗生素预防感染有效。OR值越小，预防效果越好 需要治疗数（Numbers needed to treat，NNT） NNT含义为每预防1例SSI所需要预防性使用抗生素的例次。NNT越小，预防价值越高 NNT是成本效益分析中一个重要参数，但与OR不成比例,2019/3/17,Dr.HU Bijie,23,常见手术围术期抗生素预防性应用的效果,2019/3/17,Dr.HU Bijie,24,常见手术围术期抗生素预防性应用的效果,特殊诊疗操作抗菌药物预防使用建议,不按照规定使用的病历中需说明理由,抗菌药物治疗性应用基本原则,诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原

10、种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,抗菌药物联合应用基本原则,关于抗菌药物的合理应用 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。 需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。 毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。

11、如两性霉素B和氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。,病人是否发热？,感染性疾病,非感染性疾病,病毒,细菌,结核,真菌,寄生虫,G,G,疗效好,疗效不好,停药或降阶梯,调 整,根据耐药状况、病情严重程度 经验性治疗,取相应标本进行病原学检测,根据检测结果调整抗生素,Yes,思维 人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识的高级形式。 临床思维 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、鉴别判断，做出决策。 是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。 是指临床医师由医学生成长为一个合格医师所具备的理论联系临床工

12、作实际，根据患者情况进行正确决策的能力。,发热的定义：, 人体正常体温范围： 19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量,平均体温37.0 ，波动范围36.237.5 早晨6点最低，午后46点最高, 发热的定义: 当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热（Fever）,口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过1.2 ,病史是关键,有一病人反复发热5年伴肝脾明显肿大 追问病史：5年前的工作：养奶牛10年 全科病人发热近2月，从余杭转来 追问病史：卖羊肉串的 在越

13、南做生意，近1周畏寒、高热 白细胞正常，CRP增高,全面的体检是重要手段,患者，女性，82岁，发热1月余，白细胞 2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳 体检左颈部蚕豆大淋巴结，活检报告：淋巴瘤 患者，男性，57岁，发热半月余，使用抗菌药物疗效不佳，白细胞正常 追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗腰穿：结核性脑膜炎 患者37岁，反复发热4月余，查体发现：心脏杂音,非特异性感染相关实验室指标,CBC: 白细胞计数+分类 体液白(有核)细胞计数+分类 NAP积分 ESR CRP PCT ADA IL-6 ,CRP是急性炎症活动度指标 与感染严重程度有一定相关性,（1）CRP值为10-50

14、 mg/L表示轻度炎症 （2）CRP值升为100 mg/L左右表示较严重的疾病 （3）CRP值大于100 mg/L，炎症活动明显，细菌感染严重,CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测： （1） 在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。 （2） 在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。 （3） 在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。,降钙素原 PCT,血清降钙素(CT)的前肽物质 分子量：14.5 kDa 由116个氨基酸组成的糖蛋白质 无激素活性,11号染色体上 的单拷贝基因,转录,甲状腺滤泡细胞,降钙素原前体,内源多肽酶,降钙素原 PCT,分解,细胞内特殊蛋白酶,降钙素

15、,正常情况下,Jin M, Khan A I. Procalcitonin: uses in the clinical laboratory for the diagnosis of sepsisJ. Lab Medicine, 2010, 41(3): 173-177.,前降钙素原，由116个氨基酸组成,降钙素,编码前降钙素原的基因CALC-1的转录是组织特异性的。无感染发生时，在非神经内分泌组织中表达被抑制，仅在甲状腺C细胞中表达；而感染发生时，非神经内分泌组织中CALC-1基因转录增多,PCT的临床使用(ICU),*德国脓毒症学会指导方针,PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能

16、升级为败血性休克,PCT is a better marker of sepsis than CRP. The course of PCT shows a closer correlation than that of CRP with the severity of infection and organ dysfunction.,A total of 800 patient days were classified into the four categories:negative, systemic inflammatory response syndrome, localized in

17、fection, and sepsis group (sepsis, severe sepsis, or septic shock) The median plasma PCT concentrations in noninfected and localized-infection patient days were 0.4 and 1.4 ng/mL (p .0001); the median CRP plasma concentrations were 79.9 and 85.3 mg/L (p =.08). The area under the receiver operating c

18、haracteristic curve was 0.756 for PCT (95% confidence interval CI, 0.675-0.836), compared with 0.580 for CRP (95% CI, 0.488-0.672) (p .01). The median plasma PCT concentrations in nonseptic (systemic inflammatory response syndrome) and septic (sepsis, severe sepsis, or septic shock) patient days wer

19、e 0.4 and 3.65 ng/mL (p .0001), whereas those for CRP were 79.9 and 115.6 mg/L (p .0001). The area under the receiver operating characteristic curve was 0.925 for PCT (95% CI, 0.899-0.952), compared with 0.677 for CRP (95% CI, 0.622-0.733) (p .0001),Luzzani A, Comparison of procalcitonin and C-react

20、ive protein as markers of sepsis.Crit Care Med. 2003 Jun;31(6):1737-41.,Significantly higher PCT levels could differentiate G- sepsis from G+ and fungemia. In contrast to CRP, PCT is a good discriminative biomarker in different bloodstream infections.,One hundred and sixty-six septic patients with p

21、ositive blood cultures were examined on C-reactive protein (CRP) and PCT on the same date of blood culture evaluation. The median (interquartile range, IQR) of CRP and PCT in G+, G-, and fungal cohorts and comparison of measured values between groups were made using the Kruskal-Wallis test with subs

22、equent Bonferronis corrections, with p 0.05. In 83/166 (50 %) of blood cultures, G+ microbes, 78/166 (47 %) G- rods, and 5/166 (3 %) fungi were detected. PCT concentrations (ng/ml) were significantly higher in G- compared to other cohorts: 8.90 (1.88; 32.60) in G-, 0.73 (0.22; 3.40) in G+, and 0.58

23、(0.35; 0.73) in fungi (p 0.00001). CRP concentrations did not differ significantly in groups.,感染病科2014年30例血培养阳性患者PCT、CRP检测结果,2013.7-2014.10我院血培养为大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌患者42例,腹腔镜下阑尾切除术后 ERCP术后 胆总管结石感染（PCT5.9ng/ml）,CRP,2014年我科出院诊断为非感染性疾病患者43例 （以发热待查入院）,入院时,43例非感染性疾病患者炎症指标情况,不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit C

24、are Clin 2006;22;503-519,PCT快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长 快速衰减 半衰期约20-24 小时,可以快速反映治疗效果 CRP价值 半衰期为19小时 CRP值的升高滞后炎症活动变化12小时左右,抗感染治疗的种类,经验性治疗：根据病史、症状、体征及实验室检查，得出初步诊断，评估可能病原体和耐药性后，病情评估后使用抗菌药物。 目标治疗：感染部位、病原菌及药敏已明确，针对性地使用抗菌药物。 尽一切可能将经验治疗转为目标治疗,如何保证选择恰当的抗菌药物？,1、是否是感染？感染部位？ 2、最可能的病原菌？ 3、病原菌的耐药性如何？ 4、感

25、染的严重程度？ 5、抗菌药物的PK/PD及不良反应？,(分层治疗、个体化治疗),正确诊断是合理抗感染治疗的前提,感染的诊断 感染部位的诊断 临床症状、体征 客观炎症指标 病原体的评估与证实 各类感染的特征 实验室结果的获得 耐药性的评估与证实 危险因素评估 药敏谱（MIC）及耐药机制,感染严重程度的评估 重症感染与轻中度感染 临床症状、体征 客观炎症指标 IDSA或专业学会指南,患者，男性，65岁，浙江义乌人，退休工人，于2015.9.24收住我院。 主诉：反复发热1月余 1月余前患者无明显诱因下出现全身发冷，伴有寒战，乏力，感头部胀痛，不剧能忍，无盗汗，无咽痛，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，无胸闷

26、气促，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛，无腹痛腹泻，无全身关节疼痛，无淤血瘀斑，于当地诊所测量体温38； 1月前患者就诊于余姚市第四人民医院，予查“CBC：WBC 5.6*109/L，NE% 57.9%。CRP 1.0mg/L；胸片示：支气管炎伴左肺感染”，考虑肺部感染，予“头孢西丁0.5g+甲磺酸左氧氟沙星0.2g静滴 每天一次”抗感染，同时予地塞米松治疗6天后，体温可降至正常。体温降至正常后患者头痛症状可缓解，但多于午后体温复升，体温波动在37.4左右。,22天前患者就诊于余姚市人民医院，查“CT示：两肺散在感染灶，左肺陈旧性结核灶”，诊断为：发热待查：肺炎？肺结核？，予“哌拉西林钠舒巴坦钠针5

27、g静滴每天两次”抗感染，住院期间查T细胞检测定性阳性 ，定量144.30pg/ml，抗结核抗体 弱阳性，辅以“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”四联抗结核治疗，治疗9天后仍时有发热，多在午后体温逐渐上升，最高体温曾达38.6，仍感头痛、乏力明显，其后改予中药治疗12天后，患者体温仍有反复，体温波动在37.3左右。 自病以来，神清，精神欠佳，胃纳欠佳，睡眠一般，大、小便无殊，体重减轻5kg。 患者40余年前曾患“肺结核”，药物治愈，其后未复查。 查体无明显阳性体征。 我院血常规示：白细胞5.3*10E9/L,NE% 64.6%,L% 21.4%； CRP 0.2mg/L; PCT0.05ng/

28、ml；脑电图：轻度异常； 颅脑增强MR：1.双侧颞顶叶小缺血灶考虑； 2.左颞部皮下小结节，良性病变考虑。附见：鼻窦炎。,诊断？,结核性脑膜炎，予抗结核治疗,入院当天行腰穿，脑脊液检查示：,手术后发热,术后感染引起发热 SSI SSI约占全部医院感染的15% SSI占外科患者医院感染的35%40% 肺部感染 泌尿系感染 血流感染（包括导管相关感染、败血症等） 其它原因引起的发热,中华医学会外科学分会。中华外科杂志。2006年44卷23期 -1594-1596页,2012-07-19查：WBC 7.110E9/L，N (%) 92.0%，超敏CRP 83.90mg/L. 腹水常规检查：外观 黄色

29、，红细胞 +，白细胞 3-4/ul,2012-07-19寒战高热，体温最高40.6度,2012-07-25下午再次出现寒战，体温上升至39摄氏度，WBC 9.510E9/L，N(%) 82.1%，超敏CRP44.70mg/L。 血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培养：嗜麦芽假单胞菌,发热待查-明确感染部位？明确致病菌？,痰培养:鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌，嗜麦芽假单胞菌 腹腔多次培养： 鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌，泛耐药 血培养： 洋葱伯克霍尔德菌,选择有效的抗菌药物治疗！,腹水常规及腹部CT结果,腹水常规检查示： 2012. 6. 21 2012. 7. 19 2012. 7. 17 腹部CT示

30、：胃癌术后改变；少量腹水，肠腔积气减少,外观 黄色 清晰度 微混 李凡他试验 弱阳性 有核细胞 3-4/ul 红细胞 +/ul,外观 黄色 清晰度 混浊 脓细胞 + 红细胞 1-2/ul,2012. 7. 17 肺部CT,2012. 6. 21 肺部CT,CT示：两肺间质性改变伴感染考虑，两侧胸膜改变。对照前片肺内病变有所吸收，左侧胸腔积液增多,体温曲线,1、拔除导管 2、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗感染；2天后停用斯沃,08-01 CRP1.00mg/L WBC 4.610E9/L，N(%) 67.0%,体温曲线,38,36,马斯平1.0iv q6h +安灭菌1.2 iv q6h,CRP变化曲

31、线,评估及证实病原体,流行病学调查资料 疾病的特征表现 获得病原资料 涂片检查 通过培养 免疫学技术 分子生物学技术 病理活检,抗酸染色弱阳性,不同感染部位的常见感染性病原体,口腔 消化球菌属 消化链球菌属 放线菌,皮肤软组织 金黄色葡萄球菌 酿脓链球菌 表皮葡萄球菌 巴氏杆菌属,骨关节 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌 革兰阴性杆菌,腹腔 大肠埃希菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 杆菌属,尿道 大肠杆菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 金黄色葡菌球菌(腐生),上呼吸道 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 酿脓链球菌,下呼吸道(社区) 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 军团菌 支原体，衣原体

32、,下呼吸道(院内) 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 沙雷菌属 金黄色葡萄球菌,脑膜炎 肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌 B组链球菌 大肠埃希菌 李斯特菌,注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响,病例,1. 基本情况：患者蒋*，男，54岁。 2.主诉：左肘关节骨折术后4年余，左上肢反复流脓3年半。 3.现病史：患者4年多前因车祸致左肘关节处外伤，出血，活动受限。至云南省交通医院就诊，拍片示“左肘关节骨折”，予以急诊“左肘关节切开复位固定术”。1年后拆除固定钢板后切口愈合良好。3年半前患者左上肢肘部切口出现红肿伴渗出现象，并有局部疼痛。无发热，无其他皮肤脓点等。再至云南省交

33、通医院予以MR检查，考虑骨髓炎，予以抗感染治疗4天（具体不详）后无明显好转。2011年10月患者至解放军117医院予以利福平3# tid+克拉霉素1# qd治疗3月后该部位皮肤仍有反复破溃流脓。2012年2月患者至解放军43医院予以清创抗感染（具体不详），但效果欠佳。2012年4月至河北省中医骨病医院服用中药3个月后仍无明显好转，左上臂皮肤多处破溃流脓。患者随后（2012年9月至2013年3月）共三次在上海XX医院前后行7次清创手术，包括左肘关节融合术，期间查肘关节CT可见部分关节骨质破坏。住院期间先后用过头孢硫眯针、邦达针和左氧氟沙星针抗感染治疗，效果欠佳，患者左上肢皮肤破溃流脓现象逐步向颈

34、部方向迁延。半年前患者曾至富阳骨髓炎医院住院3个月，先后2次清创手术并予抗感染（具体不详）治疗和中药治疗，效果不佳。1月前患者至宁波六院住院治疗，创口分泌物培养MSSA。先后予以特治星针、左氧氟沙星等抗感染治疗，仍未见好转。,平板37孵育1天后,组织涂布区域长出少量菌落，经分纯鉴定后为表皮葡萄球菌。,平板放置3天后,血平板,罗氏培养基,组织涂布区域可见黄色大小不一菌落，表面有皱褶，颗粒状。经分纯后，用16S rRNA分子鉴定为 Nocardia brasiliensis （巴西诺卡菌，99%）,评估及明确耐药性,流行病学资料 耐药的危险因素 实验室明确耐药菌 通过培养获得病原菌 和药敏 通过常

35、规药敏方法 分子生物学技术检测耐药基因,肠杆菌科细菌 最需关注的-内酰胺酶是ESBLs ESBLs是肠杆菌科细菌最重要的耐药机制,超广谱-内酰胺酶(ESBLs) 高产头孢菌素酶(AmpC酶) 极少数菌株产碳青霉烯酶 (碳青霉烯酶KPC),MDR,XDR or PDR,ESBLs an emerging problem Glasswell et al, Healthcare-associated Infection and Antimicrobial Resistance Dept & Antimicrobial Resistance Monitoring and Reference Labor

36、atory, Health Protection Agency, Colindale, London,血流感染来源菌株ESBLs阳性率,（%）,(中国血流感染流调),社区获得（CA）产ESBLs大肠埃希菌尿路感染危险因素,Clin Microbiol Infect 2010; 16: 147151,复杂性尿路感染 尿路结石 前列腺疾病 最近一年发作3次 以上尿路感染 最近3个月应用抗菌 药物，尤其是内酰胺类,社区获得性产ESBLs大肠埃希菌 菌血症危险因素,J Microbiol Immunol Infect 2010;43(3):240248,年龄,性别,合并症,初始感染部位,临床表现,长期

37、的照顾机构,患者：王某某，女性，64岁 主诉：右侧踝部疼痛红肿半月 现病史 ：患者半月前出现右侧足跟部针刺样疼痛，10天前右侧踝部出现红肿，呈进行性加重，向右侧踝关节上下蔓延，5天前当地医院就诊，CBC：WBC 28.5x109/L, N% 93.2%，尿液分析：尿蛋白2+,尿白细胞3+，白细胞77，PCT 0.4ng/ml，CRP350mg/l；CT示：右下肢软组织水肿明显，肌间隙模糊、消失，筋膜增厚，右测腓肠肌间隙内异常血管影，深静脉血栓形成可能，给予哌拉西林他唑巴坦4.5g每日一次抗感后，患者右侧踝部水肿好转，踝关节内侧及外侧开始出现脓肿，进行性增大，3天前患者出现体温升高，最高38.6

38、度，1天前复查，WBC 16.6x109/L, N% 90.2%，CRP312.9mg/l，PCT0.46ng/ml。 既往：高血压5年，血吸虫病史40余年。否认近期住院史、外伤史、针灸史等。,病例,抽取脓液送镜检、培养,CA-MRSA Clinical Presentation,CA-MRSA皮肤软组织感染特征,Prevalence, Severity, and Treatment of Community-Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (CA-MRSA) Skin and Soft Tissue Infection

39、s in 10 Medical Clinics in Texas: A South Texas Ambulatory Research Network (STARNet) Study JABFM SeptemberOctober 2011 Vol. 24 No. 5,结果返回提示MRSA,MLST结果返回为ST59 CA-MRSA？,临床病情轻重的判定,考虑是细菌感染的： 昏迷 ，休克 多器官衰竭 低温（36C）比高热（ 39C ）病情重 粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重 血小板减少 CRP，PCT值 升高程度,重症感染需要及时有效治疗,Kumar et al. Crit Care Med 2

40、006; 34:1589-1596.,2154 patients with septic shock 78.9% got effective antimicrobial therapy,PSI评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所,危险I期,POLVERINO E et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-11,合理评估感染患者病情，选择恰当治疗场所 (以CAP为例),Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637,2012严重脓毒血症和感染性休克指南 2004，2008年指南基础上修订,脓毒症指南病情严重程度分级,sepsis：感

41、染（确诊或拟诊）存在且合并全身感染表现 severe sepsis：sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注 septic shock：severe sepsis+液体复苏不能改善的持续低血压,81,Sepsis诊断依据,一般变量 体温38.3或90 气急 精神状态改变 显著浮肿或液体正平衡（20ml/kg/24h） 无糖尿病病人高血糖（7.7mmol/l） 炎症变量 WBC增多或减少（12000/ul或10% CRP2倍以上 PCT2倍以上,血流动力学变量 低动脉压：SBP40mmHg 器官功能障碍变量 低氧血症PaO2/FiO244.2umol/l 凝血功能异常（INR1.5

42、或APTT60s 肠梗阻（无肠鸣音） 血小板减少（70umol/L） 组织灌注变量 高乳酸血症（1mmol/L） 毛细血管再灌注下降,Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637.,Severe sepsis,定义：sepsis导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下任一条由感染导致） Sepsis导致的低血压：SBP40mmHg 乳酸升高 少尿：2h液体复苏后尿量176.8umol/l TB34.2umol/L 血小板1.5,83,重症脓毒症及脓毒性休克,severe sepsis：sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注 septic shock：s

43、evere sepsis+液体复苏不能改善的持续低血压,Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637,Parasite,Virus,Fungus,Bacteria,Trauma,Burns,Sepsis,SIRS,Severe Sepsis,Severe SIRS,Adapted from SCCM ACCP Consensus Guidelines,shock,BSI,合适的抗菌药物选择 Matches antibiotic sensitivities of the organism to the antibiotic used（所选的抗菌药物对病原菌敏感） 正确的

44、时机、剂量和给药途径- 确保感染部位达到有效浓度 Choose an appropriate initial antibiotic therapy (起始治疗恰当） Use optimal dosing (PD profiling) （合适的剂量，PK/PD）-MIC Select correct route of administration to ensure antibiotic penetration at site of infection （合适给药途径）,ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-41

45、6.,恰当的初始抗感染治疗,PK / PD parameters,（g/mL）,Cmax,MIC,Time above MIC,BC,MIC升高：,时间依赖性抗菌药物： TMIC明显缩短 浓度依赖性抗菌药物： Cmax/MIC明显降低,产ESBLs菌株血行感染：不同抗菌药物 经验性治疗疗效比较,Clinical Infectious Diseases 2003; 39:317,碳青霉烯类抗生素,产ESBLs菌株血行感染：不同抗菌药物 经验性治疗疗效比较,不同抗菌药物治疗方案30天病死率比较 ：Thirty-day mortality rates 碳青霉烯类 12.9% (8 of 62) 头孢

46、菌素 26.9% (7 of 26) 氨基糖苷类26.9% (7 of 26),选择碳青霉烯类抗生素作为产ESBLs菌株感染的经验性治疗的合理性！,Bloodstream Infections Due to Extended-Spectrum Beta-Lactamase-Producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: Risk Factors for Mortality and Treatment Outcome, with Special Emphasis on Antimicrobial Therapy. AAC. 2004,

47、48,(12),p. 45744581,存活率,其他有ESBLs危险因素的感染,胆道感染 泌尿道感染 腹腔感染 肝脓肿 等感染,没有继发 severe sepsis septic shock,可以首选高剂量的复合制剂 ，疗效不佳时改为碳青霉烯类,中国产ESBLs肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识.中华医学杂志, 2014.6, 94(24): 1847-56,1. 尽可能获取病原学依据，转为目标治疗 2.监测症状、体征、血炎症指标变化,治疗细菌感染的抗菌药物选择,感染诊断，感染部位？ 最可能的病原菌什么？ 培养阴性时？ 多种菌种被培养出来时？ 对阳性结果的正确判定？ 耐药性的评估:是否为耐药菌？

48、 MRSA、PRSP机会有多少？ 病情的评估：是否重症感染？ 各种评估指标 CRP、PCT等 合理给药方案：PK/PD参数优化,临床疗效评估（症状、体征、实验室检查、脏器功能等）,（血常规、CRP、PCT等）,抗菌药物合理应用支撑体系建设,不包括急诊室会诊和院内的大会诊,感染性疾病诊治能力强,2015.2成为ESCMID合作中心,至2015-7-8，全球91家合作中心 中国共7家：北京协和医院，北大人民医院，四川华西医院，广州呼研所，浙江大学医学院附属邵逸夫医院，南京中大医院，上海华山医院,2015.5成为首批细菌真菌感染诊治培训基地之一,高专业水平的抗菌药物管理团队的合作,Clinic,Clinical Microbiology Lab Clinical Pharmacist,Specimen,Central Lab,Strain,Guidance,Guidance,Basic research,Infection control,Data,Surveillance,Sample,谢谢！,