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1、2019/3/18,1,從伴隨暴力行為的重度網癮學生 談網癮問題評估與輔導,慈惠醫院心理科 蘇俊賢心理師,p.q,2019/3/18,2,蘇俊賢心理師 電話: 7030315-3121 0956-357682,2019/3/18,3,研習大綱,案例 網癮評估與診斷 評估向度/資料來源 網癮的類型 網癮的定義 濫用與成癮 網癮的損害 診斷準則/評估表 成癮因素分析 生理心理社會模式 社會控制,問題形成的脈絡 治療過程 輔導目標 戒癮階段 危機處理與設限 輔導策略 輔導/治療困境 改變的歷程 處理原則與相關議題,2019/3/18,4,實際案例,2019/3/18,5,伴隨暴力的網癮學生,阿吉是一
2、位高中2年級學生成績不佳（約40級分），在班上最後一名，因為重度網路成癮而前來求助。上一次月考有六科不及格，最近沉迷在網路之中，並且跟案父母起衝突，曾經對案母掐脖子，罵三字經，吐口水，拿椅子丟父親，將家中的供品翻倒，灑金紙，要求換光纖，增加零用錢，裝病，賴床不上學等。 由於案母過去擔心孩子留下記錄而不敢就醫或是報警。在網路的不當使用上也一再因為個案吵鬧而讓步，因為經常熬夜，案父母為了讓個案作息正常，晚上8點睡覺，12點起床叫孩子關電腦，也因此每天晚上都在緊張衝突中度過。 早上孩子起床三催四請，搭不上校車還需要飆車送孩子去學校，造成親子雙方均身心疲勞、案父母黑眼圈、注意力不集中、經常打瞌睡等。長
3、期的生活挫敗之下，經常出現負向認知型態，導致低自尊、缺乏自信或憂鬱。 家長3月份要求治療師到家輔導被拒！4月第一次就醫時額頭挫傷縫3針【強制斷電引發衝突】。,2019/3/18,6,該了解的問題,他有網癮？哪種成癮類型？ 成癮的形成脈絡？ 哪些因素促成網癮問題？ 沉迷網路造成哪些不好影響？ 改變的阻力與助力為何? 有哪些相關的資源？ 如何定行為契約?罰則與獎勵？ 期待輔導改善哪些問題？,=,2019/3/18,7,網路成癮評估與診斷,2019/3/18,8,網癮個案評估向度,網路使用方式 網路成癮損害程度 問題形成的脈絡 生活壓力與因應策略 情緒狀態 相關偏差行為 人格特質 學業成就與學習動機
4、 管教態度/父母效能,2019/3/18,9,資料來源,2019/3/18,10,色情 遊戲 人際 收集資料 電腦,網路成癮類型,2019/3/18,11,網路成癮定義,因為網路沉迷問題造成學業、工作、家庭、身心功能的減弱。(Goldberg.1996) 是一種伴隨耐受性、戒斷症狀因而造成一些社會性活動，如人際關係干擾的社會心理偏差行為，而且這種現象有日漸增加的趨勢。(Jennifer.1997) 這種行為衝動性失控並無其他麻醉藥物使用，與病態賭博接近，稱為病態網路使用(Pathological internet use) 。(Young 1996.1998),(),2019/3/18,12,
5、濫用與成癮？,何謂網路濫用? 非必要的使用 超出必要的使用 造成危害(健康、人際、課業)的使用 違法的使用,何謂網路成癮？ 耐受性升高 出現戒斷症狀 有心理上的渴求與依賴,2019/3/18,13,網癮造成的損害,生理方面：疲倦、肩膀酸痛、胃腸問題。 飲食方面：不正常的飲食或未進食。 生活作息：睡眠不足。 課業方面：耽誤課業、低學業成就、險遭退學。 人際方面：人際疏離，衝突。 家庭方面：親子關係緊張、暴力衝突。 經濟方面：硬體購置、 網路連線費、借款。 法律問題：家庭暴力。 其他：對現實環境反應變差、語文能力減退等。,2019/3/18,14,網路成癮診斷準則,A軸：在以下九項中符合六項因素：
6、 1.整天想著網路上的活動； 2.多次無法控制上網的衝動； 3.耐受性：需要更長的上網時間才能滿足； 4.戒斷症狀：產生焦慮、生氣等情緒，並需接觸網路才能解除； 5.使用網路的時間超過自己原先的期待； 6.持續的想要將網路活動停止或減少，或有多次失敗的經驗； 7.耗費大量的時間在網路的活動上或離開網路上； 8.竭盡所能來獲得上網的機會； 9.即使知道網路已對自己造成生理或心理的問題，仍持續上網； B軸：功能受損（須至少一項符合）：1.學校與家庭角色受影響；2.人際關係受影響；3.違反法律或校規； C軸：網路成癮的行為（須完全符合）：無法以其他精神疾患或躁鬱症做最佳之解釋。 柯志鴻醫師（2005
7、）,2019/3/18,15,網路成癮評估表,1.全神灌注在網路或線上服務，並於下線後仍想著網路的情形。 2.需要花更多時間才能在線上得到滿足 3.曾努力過多次想控制或停止使用網路，但沒有成功。 4.企圖減少使用網路，我會因而沮喪心情低落或脾氣暴躁 5.花在網路上的時間比預期中要長。 6.會為了上網而甘冒重要人際關係，教育或工作機會損失的危險。 7.曾向家人朋友或他人說謊以隱瞞我涉入網路的程度。 8.上網是為了逃避問題或釋放無助，罪惡感，焦慮或沮喪的感覺。 其中五項或五項以上答是即有可能為網路成癮個案。 （建議1項以上即需要列入追蹤對象）,2019/3/18,16,沉迷網路的因素分析,2019
8、/3/18,17,1.多巴胺迴路活化,神經心理學家發現： 實質引起快樂的原因，這跟我們大腦中的多巴胺系統有關。 大腦皮質下的杏仁核掌管恐懼、憤怒等負面情緒，而否決前面多巴胺迴路活化時所帶來的愉悅感覺。 例如:雖然各種成癮問題有許多差異，但幾乎所有嚴重的成癮都會增加多巴胺的活躍度，特別關於愉悅,運動和做決定的功能。,2019/3/18,18,成癮 藥物濫用,囊泡,神經元末端,多巴胺,多巴胺接受器,2019/3/18,19,大腦受到持續的刺激而分泌多 巴胺時，會增加連結，並不斷增強這個行為。 長期暴露於成癮的刺激下，便會不斷地重複刺激多巴胺路徑，並長期改變我們的大腦。進而產生結構性和功能性的改變。
9、 這些改變會是長久的： 1.刺激量要夠大。 2.特定刺激才能引起興奮。,沒有受到刺激的動物,重複暴露在成癮行為,Source: Robinson & Kolb, Journal of Neuroscience, Volume: 1997,2019/3/18,20,成癮的心理因素（Kimberly S. Young ）,2019/3/18,21,網癮者的特質因素,Young 與 Rodgers利用16項因素人格量表(16PF）作研究發現網路依賴者具有自持性、較喜歡單獨生活、傾向限制自己的人際交際管道；且依賴者又特別具有抽象思考的能力，較不遵守社會習俗，對於他人更容易情感化的；也顯示較為敏感、謹慎
10、、個人主義的。 Young（1997）針對憂鬱症與網路成癮做了相關性研究，利用榮格憂鬱症評量表（ZDI）進行的調查發現中度至重度的憂鬱症伴隨著病態性網路使用而生。,2019/3/18,22,人際困擾與成癮,網路成癮者多藉由網路來逃避生活中的適應不良:如害羞、缺乏自信、憂鬱或人際挫折，雖然網路使用可能產生一定程度的助益，然而卻因過度使用網路而造成時間管理不當、人際關係疏離等困擾(Kandel，1998；Young & Rogers，1998)。,2019/3/18,23,社會控制,社會控制系統(social control system)，並透過雙重防衛措施(內部與外部因素)，以確保人們不會做出
11、違反社會規範的行為(Bynum & Thompson,1996)。 根據Reckless的社會抑制理論觀點，一個人服從社會規範的行為是內部與外部雙重抑制的結果。,2019/3/18,24,內部抑制力,透過社會化的過程，將社會規範內化，並與個人特質交織成自我認定的一部份，稱為內部抑制力(inner containment)。 內部抑制力越強的人，越能抵抗偏差因子的感染而堅持對於社會規範的忠誠度。 拉不回來了，讓我上網別再管我。 你是賤人;沒有用的男人。 擺爛，睡覺、賴床、故意拖延。,2019/3/18,25,外部抑制力,外部抑制力(outer containment)，指社會整體或個人所屬的團體
12、針對維護社會規範所提供的防衛措施，例如法律或家規等。 對父母暴力、不遵守行為契約、校規、法律。,2019/3/18,26,問題形成脈絡,為何上網?,2019/3/18,27,成癮的行為鏈Two factor theory,無聊,遊戲,好玩,古典制約,連結律,壓力,上網,減低挫敗感,效果律,強化,操作制約,高一下學期校外住宿，缺少外在監督，放學經常泡在網咖。,荒廢學業導致挫敗感，以上網來紓解情緒與逃避問題。,2019/3/18,28,學校表現不佳,成癮 戒斷,情緒宣洩,壓力事件,操控感,暫時解脫,負向情緒,支持系統改變,成就感,吵架,指責,辱罵,疏離,不良認知,痛苦,自卑,憤怒,憂鬱,我是考不上
13、的,我想放棄了,努力也是三流學校,爸媽很愛管我,上網 玩電腦,空虛,養我是應該的,是你要我讀書的,遲 到,不念書,成績差,操行低,中輟,行為問題,辱罵,熬夜,暴力,破壞,無助,損害狀況,因應策略,2019/3/18,29,發展因素,親子溝通差 父母效能不佳 同儕影響 缺乏監督 自制力差,課業壓力大 親子衝突 情緒低落 不良認知 因應策略不佳 戒斷症狀,親子溝通差 父母效能不佳 因應策略不佳 缺乏自信 功課跟不上 擺爛 情緒起伏,2019/3/18,30,治療過程,2019/3/18,31,戒癮階段,戒斷階段： 應包含藥物治療（未必）與戒斷現象的緩解，並避免情緒問題引起衝突。 短期治療階段： 應
14、重視行為治療與生活型態的建立，讓成癮者能逐漸恢復原有的日常狀態，同時培養合宜的行為模式； 長程預防復發的階段： 則著重於身心的復健，包括健全的人際關係、面對衝突挫折的因應能力、工作(課業)技能的重建、創傷經驗的修護等。,2019/3/18,32,再發之認知行為模式,高危險 情 境,無良好因應,自我勝任感降低,對上網後正向結果的期待,又開始 上網,戒癮不成功之影響 + 用的 好處,增加再發的可能性,好的因應,自我勝任感增加,降低再發 的可能性,2019/3/18,33,輔導目標,穩定上學。 成績進步。 恢復應有的正常生活。 了解自己的問題。 增加改變意願。 學習壓力調適與自我控制。 人際溝通能力
15、提昇與自我肯定。 停止上網。 學習新的嗜好。 建立新的生活方式。 停止暴力行為 請依正確順序排列?,2019/3/18,34,輔導目標,家長目標 停止暴力行為。 停止上網。 穩定上學。 成績進步。,治療師目標 停止暴力行為 了解網癮造成的損害 增加改變意願。 學習壓力調適與自制。 恢復應有的正常生活。 人際溝通能力提昇與自我肯定。 穩定上學，參加指考。,2019/3/18,35,危機處理,事件：個案多次口出惡言，暴力行為。 建議案父報警處理，請警察協助管教。並約定前來就醫。 報案前心理建設與演練。 提供電話諮詢。 意外 親戚加入戰局 個案真的在意，對行為不當感到焦慮。,2019/3/18,36
16、,概念：設限,法律的限制：家暴法/傷害罪 環境設限：電腦擺設位置 網路設限：網路通訊時段 行為契約 家長的態度與立場 報警用在刀口上！,2019/3/18,37,輔導策略,損害程度評估 訂出行為契約 使用提醒卡 反向操作 外在的阻止者 設定時間限制 獎賞/罰則 設定工作優先順序 鼓勵父母參與,2019/3/18,38,訂一份行為契約,1.因為（損害）願意每天晚上.睡覺 2.放學後（作息安排順序） 3.複習功課時間 4.上網時間（下線時間與提醒） 行為/態度 5.獎懲 （換電腦/手機/眼鏡v.s撤掉電腦）,2019/3/18,39,檢討改善,回家之後的作息順序錯誤，個案每天回是先開電腦，不洗澡，
17、坐在書桌前發呆 修正:洗澡-吃飯-做功課(1Hr)-上網 無法自己關電腦，斷線斷線提醒方式 ADSL設定，家長提醒後離開，十分鐘再回來檢查 爭吵 僵持不下時，說明原則後離開，不堅持個案要做回應。該關機堅持關機。,2019/3/18,40,每週記錄,未達成0分， 不佳1分， 尚可2分， 良好3分。(計算每週達成率) 個案經常不理會或是在紀錄單上亂塗!,2019/3/18,41,實際治療中發生的困境,衝突親子關係決裂 個案以輟學威脅（生病/擺爛） 因為癮頭而再次犯規 家長的不當管教 父：好好先生，母過度焦慮、嘮叨。 家長不斷讓步(效能低) 治療計畫與目標的偏差 讀書！他不升學我沒面子！,2019/
18、3/18,42,重要事件,5月 拿椅子丟父親： 說明家庭暴力定義與處理流程，建議報警。 灑碘酒，畫書桌，灑冥紙： 警察介入。 第一次輔導： 訂契約，要求調整作息，個案要換手機買電腦。 6月 要求電腦換現金，耍賴： 要求執行契約，家長幫個案換眼鏡，手機。 8月 不洗碗、案母沒收電線，被掐脖子： 檢討事件處理改善方式。,2019/3/18,43,重要事件,9月 學校輔導，要求再玩一個月再開始努力：Co表示反對，說明可能的後果。 換顯示卡：個案願意自己存錢，肯定個案有規劃。 光纖：跟父親嗆聲，治療師不同意更換，個案憤而離席。家族會談，說明個案常用欺騙方式。 10月 說謊借錢：說明個案常用欺騙方式。
19、11月 案母藉故用電腦;個案衝撞，掐脖子，離家出走：案母對此感到挫敗，給予同理並檢討溝通修正方式。 99/1 幾乎不上網，願意讀書。談了戀愛。數學95分。早上四點起床運動：建議案父跟個案規範起床時間。 99/3 學測45級分。假日讀書5小時。 99/07 指考錄取中原自動控制系。,2019/3/18,44,個案改變過程,2019/3/18,45,治療原則,危機處理與生理問題優先 認知教育與高度指導性 提昇父母效能，家長共同參與治療 支持關心過去的行為與困難 強調認知行為治療策略 團隊運作模式（治療師-家長-老師） 養成運動及紀錄生活摘要習慣 正面回饋 治療師的挫敗與自我調適,=.=,2019/3/18,46,結語 人不飆網枉少年,陪伴。關懷。信任 尊重。堅持,聯絡方式：慈惠醫院心理科 TEL：07-7030315-3121 E-mail：.tw,