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1、临床微生物学检查的合理开展与应用,贾红兵 中日友好医院检验科,内容提要,实验室管理模式转变 微生物学检测的临床指征 微生物学检测过程 微生物学检测结果的解读 细菌耐药,管理学理论变革,定义：管理、监督和控制的行为、方式和实践。 起源：18世纪后期、美国 理论变革：工业经济 服务经济,实验室管理模式转变,质量,过程优化,激励制度,利润,质量监督员,雇员,专家,不局限于专家,奖励,高收入、低成本,威胁/奖励 ；破坏团队,消费者,传统理论,新理论（Deming）,临床试验管理结构的转变,实验室是患者服务的一个组成部分,实验室管理模式转变,实验室经典管理结构,以服务为导向的实验室管理结构,主管,管理人
2、员,技术人员/抽血者,顾客服务/抽血者,主管,内科医生/患者,临床与实验室关系,实验室管理模式转变,临床科室,实验室,服务,需求/引导,指导/探讨,微生物学检查合理开展和应用,了解和熟悉微生物室,内容提要,实验室管理模式转变 微生物学检测的临床指征 微生物学检测过程 微生物学检测结果的解读 细菌耐药,微生物学检查的临床指征,临床指证,临床症状疑似感染存在 辅助检查疑似感染存在 不明原因 ,内容提要,实验室管理模式转变 微生物学检测的临床指征 微生物学检测过程 微生物学检测结果的解读 细菌耐药,生物安全,生物安全性 临床医务人员 实验室人员 直接相关的几点 操作人员的自我保护 对标本的保护 带针
3、头的注射器直接送检 标本泄漏的处理,微生物学检测过程,实验室检测,一般分为3个阶段: 分析前标本采集、转运和储存 分析中样本检测 分析后结果报告,微生物学检测过程,分析前标本采集、转运和储存,实验效率最为关键 华盛顿大学和加利福尼亚旧金山医学院对实验室事故报告进行分类：2000年6月至2001年9月之间,129份事故报告中有92份(71%)发生于分析前阶段,微生物学检测过程分析前,标本选择和收集基本原则,避免自身菌群的污染，确定有代表性感染过程的标本 选择正确的解剖部位，采用适当方法来采集标本。 选择合适的部位采集用于厌氧菌培养的标本。 活检或针头抽吸物是最佳选择，一般不用拭子用于厌氧培养。注
4、意室温保存标本 标本量要足够 标本容器的选择（提高阳性率、无漏、无潜在安全性） 标本容器应标明必要的信息,微生物学检测过程分析前,微生物学检测过程分析前,标本转运,所有标本必须立即送交实验室，最好2h内。 细菌培养标本的储存应不超过24h。 厌氧培养的标本在专用容器转运或床旁接种。15-30min内转运 高度怀疑标本有以下的微生物感染时，包括志贺菌（立即处理）、淋球菌、脑膜炎双球菌和流感嗜血杆菌（对低温敏感） 实验室间标本转运要有正确的标记、包装。,微生物学检测过程分析前,标本拒绝标准,无标签，不处理，与送检医生或护士联系。 非损伤方法获得的标本 损伤方法获得的标本 送检延迟，不处理。 没有提
5、供标本所适宜条件，不处理。 同一天内同一检测条件的重复标本（血除外），不处理。 疑难、罕见病例的会诊，即使所提供的标本质量受到损害，也必须进行处理。,微生物学检测过程分析前,可疑微生物信息而放弃的标本,微生物学检测过程分析前,检测方法分类,微生物学检测过程分析中,按试验方法分 直接涂片镜检法 免疫学法 传统培养法,按检测对象分 免疫学法（表面抗原） 免疫学法（抗体） 免疫学法（毒素） 传统培养法,按检测速度分 快速检测方法 传统培养方法（不包括病毒细胞培养）,快速检测法,微生物学检测过程分析中-快速检测,微生物学检测过程分析中-快速检测,微生物学检测过程分析中-快速检测,包涵体：衣原体感染单核
6、细胞,沙眼衣原体在上皮细胞内繁殖，在绿色荧光的表层细胞内形成桔黄-桔红色荧光的、大小不等的圆形包涵体,微生物学检测过程分析中-快速检测,Fantana镀银染色：梅毒螺旋体,暗视野显微镜：苍白螺旋体 1000倍,微生物学检测过程分析中-快速检测,墨子染色：新型隐球菌,KOH湿片：菌丝,微生物学检测过程分析中-快速检测,革兰染色：真菌丝,革兰染色：酵母菌和假菌丝,微生物学检测过程分析中-快速检测,分枝杆菌,微生物学检测过程分析中-快速检测,淋病奈瑟菌,PCT、G试验、GM试验,PCT：降钙素原（细菌性感染） PCT结果必须结合患者临床情况分析 动态监测比单点绝对值更有价值 G试验：(1、3)-D
7、葡聚糖（IFI：念珠菌，曲霉，镰刀霉，毛孢子菌，卡氏肺孢子菌，支顶孢霉，酵母菌属 ） 动态趋势：反应抗真菌疗效 GM试验：半乳甘露聚糖（IA：曲霉） 结果患者临床情况进行分析 连续监测尤为重要,微生物学检测过程分析中-快速检测,PCT-Q：半定量 0.5 ng/ml 2 ng/ml 10 ng/ml 快速30min,PCT LIA：定量 0.1500ng/ml 约2h,微生物学检测过程分析中-快速检测,VIDAS,KRYPTOR 0.025000ng/ml,微生物学检测过程分析中-快速检测,G试验：免疫比浊法,GM试验：双抗体夹心法,微生物学检测过程分析中-快速检测,微生物学检测过程分析中-培
8、养法,支原体,微生物学检测过程分析中-培养法,烟曲霉,黄曲霉,微生物学检测过程分析中-培养法,黑曲霉,构巢曲霉,微生物学检测过程分析中-培养法,金黄色葡萄球菌,微生物学检测过程分析中-培养法,弧 菌,微生物学检测过程分析中-培养法,VITEK-2自动化细菌鉴定和药敏仪,微生物学检测过程分析中-培养法,K-B法,微量肉汤稀释法,琼脂稀释法,E-test法,内容提要,实验室管理模式转变 微生物学检测的临床指征 微生物学检测过程 微生物学检测结果的解读 细菌耐药,血培养,微生物学检测结果的解读,诊断重要性 阳性结果：确定病原+优化抗菌药物治疗 预后重要性 血培养分离到的病原菌：表明宿主原发感染部位的
9、抵抗力下降或机体不能清除病原菌或根除感染灶。 分离的病原菌种类，对预后有重要意义。,血培养几个定义,微生物学检测结果的解读,菌血症：血流中出现细菌。 注意：分离自血液的细菌可能是败血症的原因，也可能不是或是污染菌。 贯穿性菌血症：用抗菌药物治疗后仍持续存在的菌血症。 注释1：早发贯穿性菌血症通常是由于不适当或不充足的抗菌药物治疗导致； 注释2：晚发贯穿性菌血症通常是由于病灶（如脓肿）没有彻底引流 败血症：由感染引起的全身炎症反应综合征。 败血症事件：不管是败血症、严重败血症或感染性休克，都必须进行血培养。 注释：根据血培养有无得到细菌，来决定败血症、严重败血症或感染性休克。 全身炎症反应综合征
10、（SIRS）,血培养时间,微生物学检测结果的解读,实际临床操作：血培养应该立即进行（或短时间内） 实验数据表明：细菌进入血流时间是在间歇热发生前大约1h。 通常每30-60min进行一次血培养。但Li等研究表明：血标本抽取后立即或间隔24h再进行培养是没有区别的 Thompson等观察到血培养的阳性率与病人发热波峰并不相关。,血培养次数,微生物学检测结果的解读,推荐：每次血流感染事件进行2-3次血培养。,注1：血培养后2-5天不必重复进行。 注2：重症监护、移植或血管内置导管，或经验性治疗的患者，提倡使用监测性血培养作为早期败血症检测指标。 注3：大多数具有细菌血症或真菌血症患者进行随访，并不
11、需要再次进行血培养来证明血流感染是否清除。（例外：感染性心内膜炎患者；具有金葡菌血症的非感染性心内膜炎患者，在48-96h血培养再次阳性，有力预测存在复杂性金葡菌血症）,血培养血量、血量分布和采集,微生物学检测结果的解读,采集严格执行无菌操作（含碘的消毒剂需要足够的时间消毒表面，碘酒需要30s），推荐采集静脉血。,血培养培养方法,微生物学检测结果的解读,传统肉汤培养法 双相培养 裂解-离心：用于真菌和分枝杆菌培养,血培养三级报告制度,微生物学检测结果的解读,必要时,血培养初级报告：革兰染色结果,血培养二级报告：初步药敏纸片法结果,微生物学检测结果的解读,呼吸道标本检测,标准报告单内容 痰标本质
12、量的实验室评价 正常菌群的菌属、菌量（半定量） 致病菌的种属、菌量及药敏 实验室建议 “无致病菌生长” “普通培养未生长”,微生物学检测结果的解读,微生物学检测结果的解读,国外,微生物学检测结果的解读,光学显微镜（100）,A 级(标本质量好),微生物学检测结果的解读,光学显微镜（1000）,微生物学检测结果的解读,C级（标本不可接受）,光学显微镜（100）,微生物学检测结果的解读,尿细菌计数,取1ul尿量接种到培养基。 判断标准： 中段尿 105cfu/ml 导尿 103cfu/ml（3种以内） 膀胱穿刺尿 任意数 注：中段尿和导尿中若有3种以上细菌生长均报告标本污染。重新送检。,微生物学检
13、测结果的解读,L型菌培养,不局限于尿液 高度怀疑泌尿系统的L型菌感染 普通培养+L型菌培养+普通肉汤增菌培养 明确为L型菌培养阳性者 药敏为非L型菌的药敏，作用于细胞壁的抗菌药物无效。,微生物学检测结果的解读,便标本培养,“便培养” 一般主要是指沙门菌属和志贺菌属检测 便培养（？） 结合临床病情，高度怀疑致病菌，有针对性进行培养,微生物学检测结果的解读,2010年7-10月的332例腹泻患者病原菌筛查,微生物学检测结果的解读,缺失致病性大肠杆菌的资料,便涂片查菌群,球杆比 革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌比 菌群紊乱 正常菌群 二重感染 艰难梭菌 金黄色葡萄球菌？ 白色念珠菌,微生物学检测结果的解读
14、,微生物学检测结果的解读,依据552例腹泻患者的就诊类型、年龄或病区进行分类，最高产毒性艰难梭菌分离率分别是：住院患者为11.7%（24/206）、60岁患者为12.5%（19/152），外科患者为25.0%（3/12）。初步表明，长期住院、高龄、抗菌药物应用是引起CDI危险因素；门诊腹泻患者中产毒性艰难梭菌分离率为1.6%（4/251），证实存在一定比例的社区获得性CDI。,内容提要,实验室管理模式转变 微生物学检测的临床指证 微生物学检测过程 微生物学检测结果的解读 细菌耐药,细菌耐药,细菌耐药机制,一、产生抗菌药物灭活酶 二、抗菌药物作用靶位改变 三、细菌细胞膜通透性改变，抗菌药物不易进入 四、细菌将抗菌药物泵出细菌细胞外 五、其他机制（生物膜等）,小结,传统培养、特殊涂片法仍然是“金标准” 开展快速微生物学检测为大势所趋 免疫学检测 分子生物学检测(Real-Time PCR) 建立规范沟通模式和定期参与临床感染病例讨论势在必行 建立实验室药敏试验种类与医院在用药物种类相适应的协调模式,谢 谢,