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1、喘 证,河北北方学院 中西医临床教研室 王成梁,概念,喘即气喘、喘息。 临床表现以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征者谓之喘证。,喘证的症状轻重不一，轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼煽动；严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱。,历史沿革,喘证的名称、症状表现和病因病机最早见于黄帝内经。如灵枢五阅五使篇说：“肺病者，喘息鼻张”。,灵枢，本脏篇：“肺高则上气肩息”。提出肺为主病之脏，并描述了喘证的症状表现。 素问五邪篇说：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”,此外，素问痹论云：“心痹
2、者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。” 素问经脉别论云：“有所坠恐，喘出于肝。”提示喘虽以肺为主，亦涉及它脏。,素问举痛论又说：“劳则喘息汗出。”指出喘证病因既有外感，也有内伤，病机亦有虚实之别。,汉张仲景金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治中所言“上气”即是指气喘、肩息、不能平卧的证候，亦包括“喉中水鸡声”的哮病和“咳而上气”的肺胀。辨证分虚实两大类，并列方治疗。,金元时期的医家对喘证的论述各有补充。如刘河间论喘因于火热，他说“病寒则气衰而息微，病热则气甚而息粗故寒则息迟气微，热则息数气粗而为喘也。”,元朱丹溪认识到七情、饱食、体虚等皆可成为内伤致喘之因，在丹溪心法喘中说：“六淫七情之所感伤，饱
3、食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘”。,明代张景岳把喘证归纳成虚实两大证。如景岳全书喘促说：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出了喘证的辨证纲领。,清叶天士临证指南医案喘说：“在肺为实，在肾为虚”。 林佩琴类证治裁喘证认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”这些论点，对指导临床实践具有重要意义。,范围,喘证虽是一个独立的病证，但可见于多种急慢性疾病过程中。 它所涉及的范围很广，不但是肺系疾病的主要证候，且可因其它脏腑病变影响于肺所致。,为此必要时当结合辨病，与有关章节互参。临床上如肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、心源性哮喘
4、、肺结核、矽肺以及癔病等发生呼吸困难时，均可参照本节辨证施治。,【病因病机】,喘证常由多种疾患引起，病因复杂，概言之有外感、内伤两大类。 外感为六淫外邪侵袭肺系；内伤为饮食不当、情志失调、劳欲久病等导致肺气上逆，宣降失职，或气无所主，肾失摄纳而成。,一、病因,1外邪侵袭 常因重感风寒，邪袭于肺，外闭皮毛，内遏肺气，肺卫为邪所伤，肺气不得宣畅，气机壅阻，上逆作喘。,若表邪未解，内已化热，或肺热素盛，寒邪外束，热不得泄，则热为寒郁，肺失宣降，亦气逆作喘。,或因风热外袭，内犯于肺，肺气壅实，清肃失司； 或热蒸液聚成痰，痰热壅阻肺气，升降失常，发为喘逆。 如景岳全书喘促说：“实喘之证，以邪实在肺也，非
5、风寒则火邪耳。”,2饮食不当,过食生冷、肥甘，或因嗜酒伤中，脾运失健，水谷不归正化，反而聚湿生痰；痰浊上干，壅阻肺气，升降不利，发为喘促。 仁斋直指方说：“惟夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气喘促。”即是指痰涎壅盛的喘证而言。,如复加外感诱发，可见痰浊与风寒、邪热等内外合邪的错杂证候。 若痰湿久郁化热，或肺火素盛，痰受热蒸，则痰火交阻于肺，痰壅火迫，肺气不降，上逆为喘。 若湿痰转从寒化，可见寒饮伏肺，常因外邪袭表犯肺，引动伏饮，壅阻气道，发为喘促。,3情志所伤,情志不遂，忧思气结，肺气痹阻，气机不利，或郁怒伤肝，肝气上逆于肺，肺气不得肃降，升多降少，气逆而喘。 医学入门喘所说“
6、惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者”即属此类。,4劳欲久病,慢性咳嗽、肺痨等肺系病证，久病肺虚，气失所主，气阴亏耗，不能下荫于肾，肾元亏虚，肾不纳气而短气喘促，故证治准绳喘说：“肺虚则少气而喘”。,或劳欲伤肾，精气内夺，肾之真元伤损，根本不固，不能助肺纳气，气失摄纳，上出于肺，出多入少，逆气上奔为喘。正如医贯喘所言：“真元损耗，喘出于肺气之上奔乃气不归原也。”,若肾阳衰弱，肾不主水，水邪泛滥，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘，表现虚中夹实之候。 此外，如中气虚弱，肺气失于充养，亦可因气虚而喘。,二、病机,喘证的发病机理主要在肺和肾，涉及肝脾。 因肺为气之主，司呼吸，外合
7、皮毛，内为五脏华盖，为气机出入升降之地。,肺的宣肃功能正常，则吐浊吸清，呼吸调匀。 肾主摄纳，有助于肺气肃降，故有“肺为气之主，肾为气之根”之说。,若外邪侵袭，或它脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，呼吸不利而致喘。 如肺虚，气失所主，亦可少气不足以息，而为喘。 肾为气之根，与肺同司气体之出纳，故肾元不固，摄纳失常则气不归原，阴阳不相接续，亦可气逆于肺而为喘。,另外，如脾经痰浊上干，以及中气虚弱，土不生金，肺气不足； 或肝气上逆乘肺，升多降少，均可致肺气上逆而为喘。,喘证的病理性质有虚实之分。实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利所致； 虚喘责之肺、肾两脏，因阳气不足，阴精亏耗
8、，而致肺肾出纳失常，且均以气虚为主。,实喘病久伤正，由肺及肾；或虚喘复感外邪，或夹痰浊，则病情虚实错杂，每多表现为邪气壅阻于上，肾气亏虚于下的上盛下虚证候。,喘证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，每多影响到心。 因心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心肺而行呼吸，肾脉上络于心，心肾相互既济，心阳根于命门之火，心脏阳气的盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切关系。,故肺肾俱虚，亦可导致心气、心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚至出现喘汗致脱，亡阴、亡阳的危重局面。,喘证的预后与病程,喘证的预后与病程的长短、病邪的性质、病位的深浅有关。 一般而论，实喘易治，虚
9、喘难疗。,实喘由于邪气壅阻，祛邪利肺则愈，故治疗较易； 虚喘为气失摄纳，根本不固，补之未必即效，且每因体虚易感外邪，诱致反复发作，往往喘甚而致汗脱，故难治。,临证指南医案喘曾言：“若由外邪壅遏而致者，邪散则喘亦止，后不复发，此喘证之实者也；若因根本有亏，肾虚气逆，浊阴上冲而喘者，此不过一二日之间，势必危笃，用药亦难奏效，此喘证之属虚者也。”,医宗必读喘亦说：“治实者攻之即效，无所难也。治虚者补之未必即效，须悠久成功，其间转折进退，良非易也。”故对待虚喘应持之以恒地调治。,若实喘邪气闭肺，喘息上气，胸闷如窒，呼吸窘迫，身热不得卧，脉急数者，虚喘见足冷头汗，如油如珠，喘息鼻煽，摇身撷肚，张口抬肩，
10、胸前高起，面赤躁扰，直视便溏，脉浮大急促无根者，为下虚上盛，阴阳离决，孤阳浮越，冲气上逆之危脱证候，必须及时救治，慎重处理。,【诊查要点】,一、诊断依据,1以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。,2多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。,二、病证鉴别,1喘证与气短,两者同为呼吸异常，喘证呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，实证气粗声高，虚证气弱声低；短气亦即少气，主要表现呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩撷肚。,如证治汇补喘病说： “若夫少气不足以息，呼吸不相接，出多入少，名曰气短。气短者，气微力弱，非若喘证之气粗奔迫也。”可见气短
11、不若喘证呼吸困难之甚。但气短进一步加重，亦可呈虚喘表现。,2喘证与哮病,喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚。哮指声响而言，必见喉中，哮鸣有声，有时亦伴有呼吸困难。正如医学心悟曰： “夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘”。喘未必兼哮，而哮必兼喘。,三、相关检查,喘证发作时当结合听诊，注意肺部有无于湿性啰音或哮鸣音。 胸部X片及CT检查，心电图检查：,可协助鉴别喘证出现的原因是肺源性的诸如支气管肺炎、肺炎、肺气肿、肺结核、矽肺等，或为心源性的如心衰。 同时可配合血常规、检测血白细胞总数、中性粒细胞数、痰培养、血气分析、肺功能测定等检查。,【辨证论治】,一、辨证
12、要点,喘证的辨证首当分清虚实。实喘者呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力，病势多急；,虚喘者呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。,景岳全书喘促云：“实喘者，气长而有余；虚喘者，气短而不续。实喘者，胸胀气粗，声高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出为快也；虚喘者，声低息短，惶惶然若气欲断，提之若不能升，吞之若不能及，劳动则甚，而惟急促似喘，但得引长一息为快也。”,实喘又当辨外感内伤。外感起病急，病程短，多有表证；内伤病程久，反复发作，无表证。虚喘应辨病变脏器。肺虚者劳作后气短不足以息，喘息较轻，常伴有面色咣白，自汗，易感冒
13、；,肾虚者静息时亦有气喘，动则更甚，伴面色苍白，颧红，怕冷，腰酸膝软；心气、心阳衰弱时，喘息持续不已，伴有紫绀，心悸，浮肿，脉结代。,二、治疗原则,喘证的治疗应分清虚实邪正。实喘治肺，以祛邪利气为主，区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温化宣肺、清化肃肺、化痰理气的方法。,虚喘以培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补之，阴虚则滋养之。至于虚实夹杂，寒热互见者，又当根据具体情况分清主次，权衡标本，辨证选方用药。,此外，由于喘证多继发于各种急慢性疾病中，所以还应当注意积极地治疗原发病，不能见喘治喘。,三、证治分类,(一)实喘 1风寒闭肺证 喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色
14、白质黏，常有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗，苔薄白而滑，脉浮紧。,证机概要：风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。 治法：宣肺散寒。 代表方：麻黄汤合华盖散加减。 麻黄汤宣肺平喘，散寒解表，用于咳喘，寒热身痛者；,华盖散功能宣肺化痰，用于喘咳胸闷，痰气不利者。两方比较，前者解表散寒力强，后方降气化痰功著。 常用药：麻黄、紫苏温肺散寒；半夏、橘红、杏仁、苏子、紫菀、白前化痰利气。,若表证明显，寒热无汗，头身疼痛，加桂枝配麻黄解表散寒； 寒痰较重，痰白清稀，量多起沫，加细辛、生姜温肺化痰； 若咳喘重，胸满气逆者，加射于、前胡、厚朴、紫菀宣肺降气化痰。,如寒饮伏肺，复感客寒而引发者，可用小青龙
15、汤发表温里。,2表寒肺热证,喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，苔薄白或罩黄，舌边红，脉浮数或滑。,证机概要：寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。 治法：解表清里，化痰平喘。 代表方：麻杏石甘汤加减。 本方有宣肺泄热、降气平喘的功效，适用于外有表证，肺热内郁，咳喘上气，目胀睛突，恶寒发热，脉浮大者。,常用药：麻黄宣肺解表；黄芩、桑白皮、石膏清泄里热；苏子、杏仁、半夏、款冬花降气化痰。 表寒重加桂枝解表散寒； 痰热重，痰黄黏稠量多，加瓜蒌、贝母清化痰热； 痰鸣息涌加葶苈子、射干泻肺消痰。,3。痰热郁肺证,喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄，或夹
16、有血色，伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数。,证机概要：邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃。 治法：清热化痰，宣肺平喘。 代表方：桑白皮汤加减。,本方有清热肃肺化痰之功，适用于喘息，胸膈烦闷，痰吐黄浊。 常用药：桑白皮、黄芩清泄肺热；知母、贝母、射干、瓜蒌皮、前胡、地龙清化痰热定喘。,如身热重，可加石膏辛寒清气；如喘甚痰多，黏稠色黄，可加葶苈子、海蛤壳、鱼腥草、冬瓜仁、苡仁，清热泻肺，化痰泄浊； 腑气不通，痰涌便秘，加瓜蒌仁、大黄或风化硝，通腑清肺泻壅。,4痰浊阻肺证,喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，
17、兼有呕恶，食少，口粘不渴，舌苔白腻，脉象滑或濡。,证机概要：中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。 治法：祛痰降逆，宣肺平喘。 代表方：二陈汤合三子养亲汤加减。 二陈汤燥湿化痰，理气和中，用于咳而痰多，痰质稠厚，胸闷脘痞，苔腻者。,三子养亲汤降气化痰，用于痰浊壅肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔滑腻者。 两方同治痰湿，前者重点在胃，痰多脘痞者适用；后者重点在肺，痰涌气急者较宜。,常用药：法半夏、陈皮、茯苓化痰；苏子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘；杏仁、紫菀、旋覆花肃肺化痰降逆。 痰湿较重，舌苔厚腻，可加苍术、厚朴燥湿理气，以助化痰定喘；,脾虚，纳少，神疲，便溏，加党参、白术健脾益气； 痰从寒化，色白清
18、稀，畏寒，加干姜、细辛； 痰浊郁而化热，按痰热证治疗。,5肺气郁痹证 （肝气乘肺）,每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声。乎素常多忧思抑郁，失眠，心悸。苔薄，脉弦。,证机概要：肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降。 治法：开郁降气平喘。 代表方：五磨饮子加减。 本方可行气开郁降逆，适用于肝气郁结之胸闷气憋，呼吸短促。,常用药：沉香、木香、川朴花、枳壳行气解郁；苏子、金沸草、代赭石、杏仁降逆平喘。,肝郁气滞较著，可加用柴胡、郁金、青皮等疏理肝气之品以增强解郁之力； 若有心悸、失眠者加百合、合欢皮、酸枣仁、远志等宁心； 若气滞腹胀，大便秘结，可加用大
19、黄以降气通腑，即六磨汤之意。,在本证治疗中，宜劝慰病人心情开朗，配合治疗。,(二)虚喘,肺气虚耗证 喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数。,证机概要：肺气亏虚，气失所主。或肺阴亦虚，虚火上炎，肺失清肃。 治法：补肺益气养阴。 代表方：生脉散合补肺汤加减。,生脉散益气养阴，以气阴不足者为宜。 补肺汤重在补肺益肾，适用于喘咳乏力，短气不足以息等肺肾气虚之证。 常用药：党参、黄芪、冬虫夏草、五味子、炙甘草补益肺气。,若咳逆，咯痰稀薄者，合紫菀、款冬花、苏子、钟乳石等温肺止咳定喘； 偏阴虚者加补肺养
20、阴之品，如沙参、麦冬、玉竹、百合、诃子； 咳痰稠黏，合川贝母、百部、桑白皮化痰肃肺。,病重时常兼肾虚，喘促不已，动则尤甚，加山萸肉、胡桃肉、脐带等补肾纳气。 兼中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便溏，腹中气坠者，配合补中益气汤，补脾养肺，益气升陷。,2肾虚不纳证,喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，呼则难升，吸则难降，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱；或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。,证机概要：肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳。 治法：补肾纳气。 代表方：金匮肾气丸合参蛤散加减。 前方温补肾阳，用于喘息短气，形寒肢冷，跗肿。后
21、方取人参、蛤蚧补气纳肾，用于咳喘乏力，动则为甚，吸气难降。,前者偏于温阳，后者长于益气；前方用于久喘而势缓者，后方适于喘重而势急者。 常用药：附子、肉桂、山萸肉、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车等温肾纳气；配熟地、当归滋阴助阳。,若脐下筑筑跳动，气从少腹上冲胸咽，为肾失潜纳，加紫石英、磁石、沉香等镇纳之； 喘剧气怯，不能稍动，加人参、五味子、蛤蚧以益气纳肾。,肾阴虚者，不宜辛燥，宜用七味都气丸合生脉散加减以滋阴纳气。 药用生地、天门冬、麦门冬、龟板胶、当归养阴；五味子、诃子敛肺纳气。,本证一般以阳气虚者为多见，若阴阳两虚者应分清主次处理。若喘息渐平，善后调理可常服紫河车、胡桃肉以补肾固本纳气。,3正虚
22、喘脱证,喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。 证机概要：肺气欲绝，心肾阳衰。,治法：扶阳固脱，镇摄肾气。 代表方：参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉。 前方扶阳固脱，后方用以镇摄肾气，而蛤蚧可温肾阳，散阴寒，降逆气，定虚喘。 常用药：人参、黄芪、炙甘草补益肺气；山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧(粉)摄纳肾气；龙骨、牡蛎敛汗固脱。,若阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细，加附子、干姜； 阴虚甚，气息急促，心烦内热，汗出粘手，口干舌红，脉沉细数，加麦冬、玉竹，人参改用西洋参；,神昧不清，加
23、丹参、远志、菖蒲安神祛痰开窍； 浮肿加茯苓、炙蟾皮、万年青根强心利水。,【预防调护】,对于喘证的预防，平时要慎风寒，适寒温，节饮食，少食黏腻和辛热刺激之品，以免助湿生痰动火； 已病则应注意早期治疗，力求根治，尤需防寒保暖，防止受邪而诱发，忌烟酒，远房事，调情志，饮食清淡而富有营养。,加强体育锻炼，增强体质，提高机体的抗病能力，但活动量应根据个人体质强弱而定，不宜过度疲劳。,【结 语】,喘证以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为其临床特征，严重者可致喘脱。 病因外感六淫，内伤饮食，情志不舒以及久病体虚所致。 病变主要在肺和肾，而与肝、脾、心有关。 病理性质有虚实之分。 实喘在肺，为邪气壅
24、盛，气失宣降；,虚喘主要在肾，为精气不足，肺肾出纳失常。 辨证治疗以虚实为纲。 实喘有邪，其治在肺，当祛邪利肺，分别邪气的不同，予以温宣、清泄、化痰、降气。,虚喘正虚，其治主要在肾，当培补摄纳，须辨所病脏器，予以补肺纳肾，或兼养心健脾。 喘脱危症应予急救，当扶正固脱，镇摄潜纳。,【临证备要】,1注意寒热的转化互见。喘证的证候之间，存在着一定的联系。临床辨证除分清实喘、虚喘之外，还应注意寒热的转化。 如实喘中的风寒壅肺证，若风寒失于表散，入里化热，可出现表寒肺热；,痰浊阻肺证，若痰郁化热，或痰阻气壅，血行瘀滞，又可呈现痰热郁肺，或痰瘀阻肺证。,2掌握虚实的错杂。本病在反复发作过程中，每见邪气尚实
25、而正气已虚，表现肺实肾虚的“下虚上实”证。因痰浊壅肺，见咳嗽痰多，气急，胸闷，苔腻；肾虚于下，见腰酸，下肢欠温，脉沉细或兼滑。,治疗宜化痰降逆，温肾纳气，以苏子降气汤为代表方，并根据上盛下虚的主次分别处理。 上盛为主加用杏仁、白芥子、莱菔子， 下虚为主加用补骨脂、胡桃肉、紫石英。,另外可因阳虚饮停，上凌心肺，泛溢肌肤，而见喘咳心悸，胸闷，咯痰清稀，肢体浮肿，尿少，舌质淡胖，脉沉细。 治当温肾益气行水，用真武汤加桂枝、黄芪、防己、葶苈子、万年青根等。,若痰饮凌心，心阳不振，血脉瘀阻，致面、唇、爪甲、舌质青紫，脉结代者，可加用活血化瘀之丹参、桃仁、红花、川芎、泽兰等。,3。虚喘尤重治肾，补正当辨阴阳。虚喘有补肺、补肾及健脾、养心的不同治法，且每多相关，应结合应用，但肾为气之根，故必须重视治肾，纳气归原，使根本得固。扶正除辨别脏器所属外，须进一步辨清阴阳。,阳虚者温养阳气，阴虚者滋阴填精，阴阳两虚者根据主次酌情兼顾。一般而论，以温阳益气为主。,4对于喘脱的危重证候，尤当密切观察，及时采取应急措施。,完,