《保险业务知识》-中央财经大学经典讲义【三大板块284PPT,打灯笼都淘不到的经典】.ppt

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1、保险业务知识,中央财经大学 2010年5月,1,一、保险学原理 二、保险业务实务 三、保险信息系统,2,一、保险学原理,3,授课大纲,（一）风险、风险管理与保险 （二）保险的本质及其基本理论 （三）保险合同与保险法,4,一.风险与风险管理,什么是风险 什么是风险管理 什么是保险,5,6,几个案例,辛辛苦苦写的文章没有备份，由于计算机硬盘的意外损坏，导致所有的努力全都白费了！ 企业厂房隔壁就是一个加油站，结果某一天加油站发生火灾，波及到企业的仓库，大量原料被烧毁，严重影响企业生产！ 政府组织节日庆典，结果因人流涌动、组织不力造成踩踏事故。 一个国家的原油供应过于集中在某一地域，当地的政局动荡或不

2、友好的外交关系严重影响到国内的油价进而影响到社会生产及居民生活！,7,卡特里娜飓风,8,8,9,汶川地震,10,风险的定义：,风险是指引致损失的事件发生的一种可能性。 风险的五个特征：客观性、损害性、不确定性、可测定性和发展性。 思考：保险业所经营的风险有什么特殊的要求？,11,11,客观性,是指风险是客观存在的。随着人们识别风险、控制风险技术的提高，有些风险虽然可以得到有效控制，但是总体上来说风险是不可能完全排除的。在一定条件下，风险的存在和发生还带有一定的规律性。正是风险的客观性决定了保险经济的必要性。,12,12,损害性,经济上的损害可以用货币来衡量。人身损害虽然不能以货币来衡量，但一般

3、都表现为所得的减少，或者支出的增加，或者兼而有之，最终也表现为经济上的损失，当然也有精神上的损失。所谓：无风险无保险，无损害无保险。必须指出：保险不是保证风险的不发生，而是保证消除风险发生的后果，即对损失进行补偿的行为。,13,13,不确定性,包括空间上的不确定性，时间上的不确定性及损失程度的不确定性。风险的偶然性性形成了对保险的需求，而风险的不确定性使之成为可保风险。,14,14,可测定性,风险的不确定性强调的是个体，即个体风险基本上是一种随机现象，是不可预知的。就风险整体而言，根据数理统计学原理，随机现象一定服从于某种概率分布，也就是风险发生的概率和平均损失程度是可以算出来的。最典型的就是

4、生命周期表，它表明虽然死亡对于个体来说是偶然事件，但是，通过对某一地区的各年龄段死亡率的长期观察统计，就可以准确地得出该地区各年龄段稳定的死亡率。,15,15,发展性,是指人们在创造和发展物资生产的同时，也创造和发展的风险。尤其是高新技术的开发和应用，是风险的发展性更为突出。例如，向太空发射卫星，把风险拓展到了外层空间。计算机的发明与发展，使计算机应用带来风险。任何事物的都是发展的，风险也不例外。,16,16,17,风险的基本特点,严重程度,发生可能性,18,风险的影响,风险的分类,按风险所可能造成的后果分：纯粹风险和投机风险。 按风险发生的原因或根源分：自然风险、社会风险、经济风险、政治风险

5、。 按风险发生后损害的对象分：财产风险、责任风险、信用风险、人身风险等。 按风险发生的环境分：静态风险和动态风险。,19,20,风险的分类,21,对风险的更深入分析,22,风险因素构成,保险业面对的无形风险因素,道德风险因素：指当事人以不诚实、不良企图或欺诈行为故意使风险事故发生，或使已发生的风险事故所造成的损失进一步扩大的原因或条件。如欺诈、故意隐瞒等。 逆选择：指投保人在选择买不买保险、买什么或买多少保险的时候，按对己有利的原则做出决策的行为动机；如果缺乏有效控制机制，如限制性合同条款及核保过程，会导致保险经营失败。 心理风险因素：指由于人们忽视风险或存在侥幸心理，以致增加事故发生的机会和

6、加大损失的因素。,23,风险事故,风险事故：引起损失的原因 暴露、条件与损失的媒介 发生具有随机性、偶然性 但偶然中也有必然性：对风险因素进行有效治理可以大大减少风险事故发生的机会。,24,损失,损失：风险事件的经济后果 直接的损失： 与事故有必然因果关系的、在量上可以确认 或界定的损失。例如，火灾可以直接造成财 产的损坏。 间接的损失： 事故的发生触发了新的事件，或改变了事 物的既定状态，而导致的损失。例如，酒 店因火灾被迫中断营业后、营业中断又会 导致员工队伍与客户的流失，等等。,25,决定损失后果大小的因素,灾害事故本身的影响力有差别（如海啸和火灾） 标的自身价值与对主体的重要性（如通信

7、卫星本身凝结着巨额价值） 事件独立性与相关性（建筑物内的防火墙可以有效控制灾害的蔓延） 对灾害蔓延的控制措施（自喷淋） 程序、设施、材料的备份: 对于减少间接损失具有特别重要的意义,26,例：股票 还是债券？,刘某现有1万元准备投资 假定刘某的财富效用函数为 刘某面临两个投资方案选择： A.投资某股票,一年后可以1.3万元卖出(可能性50%)；也可能(50%)只能以0.85万元卖出； B.投资某国债，一年后收回本息1.07万元。 问题： A、B的数学期望值与期望效用如何？刘某当选择哪一项投资?,27,例：股票 还是债券？,数学期望值： E （A）= 13000*0.5 + 8500*0.5 =

8、 10750 E ( B) = 10700 期望效用： E U(A)= Ln(13000)*0.5+ Ln(8500)*0.5 = 9.47*.5 + 9.05*0.5 = 9.26 E U(B)= Ln(10700) = 9.28 由于 E U(A) E U(B)，刘某当选择B。,28,29,什么是风险管理？,风险管理,风险的存在是有成本的，这种成本降 低了企业价值，因而需要对其进行管 理，风险管理的目的就是要使得风险 成本最小化，而不是风险最小化。,30,风险管理的发展,31,现代风险管理的两个标志性事件,32,风险管理过程,从风险识别引出的话题：,保险销售人员如何识别客户的风险特性及其大

9、小？ 为什么会出现大量的投连险退保风潮？,33,34,多样的风险处理手段,风险处理,综合应用,损失程度,损 失 概率,风险管理对策,35,36,37,人,38,根据所要实现的企业目标, 列出将面对的风险并评价其影响,（二）保险基本理论,保险的概念 保险的基本原则 保险经营的基础 保险合同的法律特征与基本约定,39,保险的发展历史,责任,人身,财产,火灾,时间,海上,40,保险的定义,保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或当被保险人死亡、伤残、疾病及保单达到约定期限，承担给付保险金责任的商业行为。 保险是集合

10、具有同类危险的众多单位或个人，以合理计算分担金的形式，实现对少数成员因该危险事故所导致经济损失的补偿行为。,41,保险概念的不同解释,损失说,非损失说,二元说,保险是损失补偿和风险转移的一种手段,保险对意外事故造成损失的一种经济上的保障,将人身保险和财产保险分别阐述，认为二者截然不同,42,保险存在和发展的基础,自然灾害与事故,大数法则,商品经济体制,43,保险是一种应对风险的经济制度,保险的基本职能 分散风险 经济补偿 保险的派生职能 资金融通 风险管理,44,四项职能解释,1、保险把集中在某一个单位或个人身上的因偶发的灾害事故或人身事故所致的经济损失，通过收取保险费的办法平均分摊给所有被保

11、险人，这就是保险的分散功能。 2、保险把集中起来的保险费用于补偿受损失的个人或单位。 分散风险和经济补偿是手段和目的的统一，是保险本质特征的最基本的反映，最能保险和说明保险本质的内涵，因此它们是保险的两个基本功能。其中，分散风险是保险的第一功能。 例子：中国古代商船分船装货 3、分散风险有时间上分散和空间上分散。保险费会积累下来，在现代保险经营中，如果没有积蓄基金的功能，就不能正常维系和发展保险分配关系。资金要运用，要投资于资本市场，因此形成了资金融通。 4、风险管理中的风险监督功能。投保人为了减少保费支出，需要减少损失，从而达到减少支出但能够同等保障的目的。因此，它们之间必然会发生相互间的风

12、险监督。在行会合作保险和相互保险中，会员之间进行风险监督；在商业保险中，风险监督发生在保险人和被保险人之间。,45,人寿保险的现实功能,提供风险保障（现金） 家庭资产管理中的重要工具 -人寿保险信托 -遗产与赠与 -延迟纳税 解决流动性问题,46,可保风险需要具备的条件,风险是纯粹风险 风险是偶然的 风险是意外的 风险是大量标的均有遭受损失的可能性 风险应该有发生重大损失的可能性,47,现代保险业发展趋势,48,商业保险的定义,商业保险，又称合同保险或自愿保险，即保险双方当事人（保险人和投保人）自愿订立保险合同，由投保人交纳保险费，用于建立保险基金；当被保险人发生合同约定的财产损失或人身事件时

13、，保险人履行赔付或给付保险金的义务。 什么是保险的价值和使用价值？ 保险的价值是物化于保险本身的劳动，即用来生产因为危险损失引起的保险补偿过程中所需要的消耗的生产资料和生活资料的劳动。量化为保险费率。 保险的使用价值在于提供经济保障，量化为保险金额。,49,商业保险的种类,人身保险：以人的寿命和身体为保险标的 财产保险：以财产及其有关利益为保险标的,50,2.保险的基本原则,最大诚信原则 保险利益原则 补偿原则及其派生原则 近因原则,51,题目：,投保人或被保人如实告知义务的违反与保险事故的发生，是否需要有因果关系，保险人才能解除保险合同或不承担保险责任。,保险基本原则,53,54,1.最大诚

14、信原则,最大诚信原则,双方当事人在订立保险合同时，要自愿地向对方充分而准确地告知有关保险的所有重要事实，不得有欺骗和隐瞒行为。 所谓的重要事实是影响到对方决定是否签订或履行合同的全部事实,55,最大诚信原则,英国1906年的海上保险法：,“海上保险是建立在最大诚信基础上的合同，如果任何一方不遵守最大诚信，另一方可以宣告合同无效。” 后来逐步从海上保险扩展到所有保险 。,最大诚信原则在合同中的体现,保证：以书面或法律规定的形式确定某项事实的状态或行为的作为或不作为。 告知：投保人在订立保险合同时，应当将与保险标的有关的重要事实如实向保险人陈述,弃权与禁止反言：保险人一旦放弃其在合同中可以主张的权

15、利,则日后不得再次主张这项权利 如实说明：订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,56,57,案例：条款的复杂性和专业性导致的纠纷,2003年6月某人购买了一份“康宁重大疾病保险”，对于列明的重大疾病，最高能得到10万元的赔偿金，保费每年5010元。 2005年1月13日，该人因患“急性坏死性胰腺炎”在医院接受了“插管引流”手术，共花去治疗费三万多元。 出院后向保险公司索赔，但保险公司认为合同规定该疾病的治疗需进行坏死组织清除，病灶切除或胰腺部分切除，才能进行赔付，较轻的症状不符合赔付要求。因此，保险公司不会赔付，但合同继续有效。,58,引入最大诚信原则的原因,保险的特殊性,保

16、险标的掌握在投保方手中，对标的细节比保险人了解的更彻底；此外，保险合同大多属于格式合同，保险人对于合同的内容、费率的厘定等都了解的更清楚。这样，如果合同双方违背诚信原则将使对方处于不利地位，因此要求双方都以最大诚信为原则。,59,引入最大诚信原则的原因,保险合同的射幸性,保险事故的发生是偶然事件，而被保险人获得的赔偿往往远大于其付出的保费，因此被保险人不遵守承诺将使保险人无法经营风险,60,引入最大诚信原则的原因,保险合同的附和性,保险合同属于格式合同，即投保人只能同意或不同意。而合同条款的专业性比较强，一般投保人不容易理解和掌握，而且保单的开发和保费的厘定过程，客户也是不可能了解的，因此最大

17、诚信原则也就成为保险人必须履行的一项原则。,61,关于违反最大诚信原则的惩罚,保险法第十七条规定：,“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”,62,关于违反最大诚信原则的惩罚,保险法第十七条和五十四条,对于投保人因过失或疏忽而未如实告知，当足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同；对在合同解除前发生的保险事故，保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。,

18、63,业务员未如实告知代签保单是否有效?,2000年10月，经业务员介绍，王某决定为丈夫投保， “世纪理财投资连结保险” ，保额20万元。由于签字时丈夫急于外出，遂由王某代替，并交纳了6000元保险费，业务员出具了公司的人身险保费暂收收据。 2001年2月，王某的丈夫遇车祸死亡。王某向保险公司提出索赔，但保险公司认为，王某为丈夫投保的保险，是以死亡为给付条件的险种，投保单上没有丈夫本人的签名，且王某也没有拿出被保险人的书面认可意见，代签投保单的行为无效，可以按规定退还保费但不应承担赔偿责任。,64,投保人是否有过错？ 代理人是否有过错？ 保险公司是否应该赔偿？,65,关于违反最大诚信原则的惩罚

19、,保险法第28、65、67、131条,投保人进行欺诈，伪造事实时，有两种后果：当投保人、被保险人在发生保险事故后，编造虚假证明、资料、事故原因，夸大损失时，保险人对弄虚作假部分不承担赔付义务；未发生保险事故，却故意制造保险事故者，保险人有权解除保险合同并不承担保险赔付责任。,66,案例：故意不告知导致保险公司拒赔,浙江省曹某于1998年3月24日向保险公司为其母亲投保了5份终身寿险，同时附加住院医疗补贴保险3份，由于保险免体检，投保人隐瞒了被保险人曾患过血吸虫病和肝脾病史。 2003年1月8日，被保险人因病死亡。经保险公司核实，被保险人曾在30年前患过血吸虫病。而病人做过脾切除手术。后来的死亡

20、原因正是血吸虫病引起肝硬化，肝硬化静脉曲张破裂导致大出血。据此，保险公司以投保人不履行如实告知义务为由予以拒赔 。,保险基本原则,67,68,保险利益原则,保险利益,投保人对保险标的所具有的法律上承认的利益。体现了投保人或被保险人与保险标的之间存在的利害关系。 “投保人对保险标的应当具有保险利益，投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。”保险法第12条,保险利益原则的起源,69,保险利益确立的条件,70,在财产保险中的应用,71,变更 保险利益可以发 生转移和变动。 如继承、转让、 交易等。此外， 如果保险标的消 失，则保险利益 也同时消失,存在 通常情况下，财产保 险对于保险利益要求

21、 在合同成立到损失发 生全过程中都必须存 在。但有时为了方便 只要求在损失发生时 存在即可,保险利益的存在与变更,72,73,案例：保险利益的认定,02年10月，姚某以周某的名义通过银行按揭购买了一辆轿车，该车登记车主为周某。同年10月20日，周某就挂靠在其名下的汽车到保险公司投保了车辆损失险，保险期限自01年10月21日起至03年10月20日止。该车实际由姚某使用，贷款也由姚某负责归还。 03年6月28日，赵某驾驶投保车辆，造成四人死亡（其中包括姚某），三人受伤。周某随后通知保险公司，要求理赔，保险公司以周某对投保车辆不具有保险利益，保险合同无效为由，拒绝赔偿。,74,案例：保险利益的认定,

22、法庭认为，该车虽然实际不属周某所有，但以周的名字进行了登记，并由其出资办理了保险，该合同有效，法院按照保单中的投保人认定受益人，周某具备获得保险利益的法律要求，保险公司应当理赔,为他人投保 取决于投保人与 被保险人法律上 的相互关系或经 济上的相互关系 和依赖程度。一 般没有严格的量 的规定,为自己投保 投保人为自己投 保，保险利益可 以无限，但要受 到缴费能力的限 制,人身保险中的应用,保险利益的存在和限制,75,大陆与台湾在人身保险保险利益上的区别,76,保险利益存在方式的差异,避免在合同订立时，投保人对于被保险人无密切的利益关系，而引起道德危险的发生，危及被保险人的生命安全,在保险利益消

23、失后即认为保险责任终止，对保单持有人有失公平。因为人身保险不是补偿性合同，不是补偿损失,77,78,人身保险中保险利益的存在,为什么？,人身保险着重强调签约时投保人对保险标的具有保险利益，至于保险事故发生时是否存在，并不影响保险金的给付。,79,保险利益,英国1774年人寿保险法第1条和第3条中规定：人寿保险，只要求投保人在保险合同成立之日具有保险利益，以后，投保人丧失保险利益的，并不影响该合同的效力。,英国1854年判例,80,保险法修订稿对保险利益的修改,81,82,案例：人身保险中受益人变更引发的纠纷,1998年2月1日，丁某投保了人身意外伤害保险，保险金额为6万元，指定其母为受益人。同

24、年8月1日，丁某与余某结婚，11月15日，丁母病故。1999年3月22日，丁某因车祸身亡，此时，丁妻已有5个月身孕。 丁某死亡后，丁父、丁妻为保险金受益之事发生了纠纷。,丁父认为：丁某指定该合同的受益人为其母，是有法律效力的；被保险人死亡后，保险金应归受益人丁母，而丁母死亡后，丁父对丁母财产份额有当然的继承权。 丁妻则认为：受益人在被保险人之前死亡，保险金只能作为遗产处理，在丁某的遗产支配上，丁妻最有权力。,83,思考：,案件过程：1999年，田某的伯父作为投保人购买终身寿险一份，并一次性缴纳保费29610元，田某为被保险人。在合同有效期内，被保险人生存保险金每三年领取一次。且保险合同成立后，

25、投保人可以要求解除合同。 2000年10月田某的伯父再婚，配偶为王某。2003年8月，田某的伯父去世。 2005年5月，田某在申请领取第二个三年生存保险金时，保险公司告诉他保险合同已于2004年4月应王某的申请而解除，保费29610元已经被王某领取。 田某要求保险公司继续履行保险合同但遭到拒绝，无奈之下，田某将保险公司和王某诉至法院。,84,问题： 王某是否有权利解除这份合同？ 保险公司是否应该履行合同？,85,保险基本原则,86,87,损失补偿原则,损失补偿原则,当保险事故发生并导致被保险人经济损失时，保险人给予被保险人的经济赔偿数额，恰好弥补保险事故发生所造成的损失。,保险合同订立以后，保

26、险标的遭受保险事故而产生损失，被保险人有权按合同的约定，获得全面、充分的补偿,保险人对被保险人的赔偿以被保险人的实际损失为限，被保险人不能因保险赔偿而获得额外的经济利益,88,89,损失补偿原则的历史：,早在100多年前就已经被用来作为保险案件审理的法理依据，我国的保险法对此也有明确规定：“保险方对发生保险事故所造成的标的损失或引起的责任，应当按照保险合同规定履行赔偿责任。最高赔偿金额不超过保险金额”,90,为什么需要损失补偿原则？,损失补偿原则之所以成为保险的基本原则，就在于它使保险成为一种科学的有理论依据的行业，而且也使保险有别于赌博并减少道德风险等不利于保险业发展的事情”,91,损失补偿

27、原则的适用范围：,该原则仅适用于财产保险，对于人身保险则不适用。因为生命和身体是不能用金钱来衡量的。因此，人身保险只能以保险金额为限，而不能以实际损失为限。法律规定对人身保险可以重复投保，也允许权利人得到多份保险金,92,案例：医疗费能否重复理赔 ？,2003年5月，原告在甲公司购买意外伤害医疗保险一份。同时在乙保险公司购买了相同类型的保险。2004年1月7日，原告因发生交通事故受伤，共花去医疗费 131390元。 2004年3月，原告持医疗费发票原件到乙公司进行了理赔。后原告持医疗费发票复印件及病历原件到甲公司要求理赔，甲公司以医疗费用属于财产保险适用损失补偿原则而拒绝赔偿。 最终，经过一审

28、、二审判决保险公司败诉，赔偿了原告医疗费用的80。,完全相反的判例,2003年，北京一公司员工在购买了平安寿险的“平安团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险”后，被他人打伤，在要求保险公司赔付时，保险公司以伤人者已经赔偿了医药费拒赔。2004年8月22日，北京市西城区法院作出判决：被保险人无权再获赔偿。 判决书认为：“现行保险法的规定与保险基本理论不符”，尤其是保险法第68条属于立法漏洞，应该由法院加以补救”。判决书说:“如果依照现行法律的规定，则被保险人有获得不当利益之嫌，该利益为保险法的基本原理所不容”。 “本院认定应对保险法第68条做补充漏洞的解释，即涉及医疗费用保险等中间性保险除外”。

29、,93,94,如何计算损失赔偿金额,一栋房屋的投保金额为10万元，投保人全额投保。保险有效期内发生全损，损失发生时房屋的市价为12万。则保险公司应该赔偿多少？ 如果房屋市价跌至8万元，如何赔偿？,95,在不定值保险方式下，按保障程度计算赔偿金额 赔偿额=实际损失额保障程度,96,100%,赔偿比例,损失金额,在定值保险情况下，计算损失赔偿额的方法为： 保险赔款=保险金额*损失程度（%） 损失程度=（完好价值-残值）/完好价值,97,98,第一危险赔偿方式：,实际上是把标的看成两部分：一部分投保，保险公司负责全部赔偿；一部分没有投保，由被保险人自己负责。 常见于家庭财产保险,99,例题：第一危险

30、赔偿的计算,张某拥有50万元的家庭财产，向保险公司投保家庭财产保险，保险金额为40万元。在保险期间张某家中失火，当：财产损失分别为10和45万元时，保险公司应如何赔偿？ 答案：10万；40万,损失补偿原则的例外,100,保险基本原则,101,102,代位追偿原则：,当保险标的发生了保险责任范围内的，由第三者责任方造成的损失时，保险人有权在向被保险人履行了损失赔偿的责任后，其已支付的赔偿金额的额度内，取得被保险人在该项损失中，依法享有的向第三者责任方要求索赔的权利。,103,构成代位追偿的条件,104,实务中对代位追偿的限制,105,中国联通某分公司的通信电缆，被农民王某不慎挖断。联通公司向保险

31、公司报案并提出索赔3500元。在保险公司受理尚未赔付之前，联通公司和王某达成协议，由于无力赔偿联通公司损失，王某同意做联通公司7个月的巡线员，月应付工资500元，共计3500元，联通公司不付工资给王某。7个月后，联通公司不再向王某要求赔偿。 联通公司与保险公司就是否还需要赔偿及代位追偿等问题产生纠纷,106,保险基本原则,107,108,近因与近因原则：,近因并非是指在时间上或空间上与损失最接近的原因，而是指造成损失的最直接、最有效的起主导作用或支配性作用的原因。 近因原则是指事故的发生与损失的结果之间有直接的因果关系，保险人才对发生的损失承担赔偿责任。,109,保险法对近因的规定：,“保险人

32、对于承保范围的保险事故作为直接的、最接近的原因所引起的损失，承担保险责任，而对于承保范围以外的原因造成的损失，不负赔偿责任。”,近因的判断,各原因之间不存在因果关系的，前一原因（即诱因）不构成“近因”,各原因之间存在因果关系的，则应判断因果关系的性质,110,存在多种原因时，近因的判断,111,近因案例1,2005年国庆期间，杨某、杜某驾车出游。途中与另一辆车相撞，杨某当场死亡。杜某受重伤，在送往医院抢救后因心肌梗塞死亡。两人都投保了保险金额为10万元的人身意外伤害保险 保险公司经过调查作出如下决定： 赔偿受益人10万元保险金； 杜某最终死亡的近因是由于心肌梗塞，不属于意外伤害保险的保险责任范

33、围，因此只给付了车祸中造成重伤的意外伤残保险金，不承担意外身故保险金。,112,近因案例2,如某人投保有人身意外伤害险，发生交通事故并使下肢伤残，但在康复过程中，突发心脏病，导致死亡。其中，心脏病突发为独立的新介入的原因，在人身意外伤害保险中，不属于保险责任范围，但其为死亡近因，因此，保险人对被保险人死亡不承担赔偿责任。但对其因交通事故造成的伤残，保险人应承担保险金的支付责任。,113,（三）保险合同与保险法,保险合同的基本特征 现行保险法中的争议问题,114,保险合同与一般合同的共性,第一，合同的当事人必须具有民事行为能力。 第二，保险合同是双方当事人意思表示一致的行为，而不是单方的法律行为

34、。 第三，保险合同必须合法，否则不能得到法律的保护。,115,保险合同的特性,1、双务性 2、射幸性 3、补偿性 4、条件性 5、附和性 6、个人性,116,保险合同与民事合同,保险合同属于民事合同 有效合同的4个要件： 要约与承诺完整的意思表达过程 对价（Consideration)权利义务 当事人具有行为能力 合法动机 保险合同的“要约与承诺”过程必须体现最大诚信原则，否则合同最终会被认定无效。,117,保险合同的法律特征,射幸合同：一方当事人提供某种对价，以换取有条件允诺的协议 保险合同是射幸合同 保险责任事故是赔款的条件 事故可能发生，也可能不发生,118,保险合同的法律特征,附和合同

35、和协议合同 协议合同：缔约双方充分的协商的结果而订立的合同 附和合同：一方当事人事先拟好合同条款，另一方只能接受和拒绝 大多数保险是附和合同，但也有特殊情况，例如工程保险、核保险、航天保险,119,保险合同的主体,当事人：缔约双方（达成保险合同双方均必须有民事行为能力)，包括保险人与投保人,120,讨论：对于被保险人的法律地位，有几种不同的认识，有的认为保险合同的当事人是投保人和保险人；有的认为是被保险人和保险人；还有的认为是投保人、被保险人和保险人。,121,保险合同关系人,关系人（第三人）：可以不必具备民事行为能力，其利益与合同中的事项有关 被保险人和受益人,122,成立与生效,保险合同的

36、成立：保险法第十三条”投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。” 因此，保险合同成立并不是一定要书面形式,123,保险合同的生效,保险合同的生效： 法定生效条件合同法第44条规定：依法成立的合同，自成立时生效 约定生效条件（参考行业惯例） 交付首期保费是合同生效的要件 采取书面形式 当事人的亲笔签名（投保人或被保险人）,124,投保人缴纳保费与合同成立,保险公司的常见做法要求投保人填写投保单，并缴纳首期保费，再进行核保 保险合同是格式合同，极易被理解为对投保人的邀约； 投保人缴付保险费的行为被理解为对邀约的实际承诺； 一些法官将保险人收取投保人缴付的保险费的

37、行为理解为保险公司对投保人投保行为的承诺 有些法官还将投保人缴付保险费的行为理解成对保险合同主要义务的履行，以及保险公司对投保人义务履行的接受，因而认为保险合同已经实际履行,125,案例：保险合同的成立与生效,2001年10月5日，谢某向信诚人寿投保寿险100万元，附加长期意外伤害保险200万元，并填写了投保书，缴纳了首期保险费。但公司核保时发现其高额保险没有提供务状况证明。因此，要求谢某10日内补充提供财务状况证明。谢某按要求进行了体检，但未按时提交财务证明。 10月17日谢某被其女友的前男友刺死。10月18日上午，信诚人寿接到医院的体检结果，因谢某身体问题，需要增加保险费才能承保。信诚人寿

38、再次发出书面照会，通知谢某需增加保险费，提交财务证明，才能承保，请谢某决定是否接受以新的保费条件投保。谢某家人称谢某已经出国，无法联络。,126,2001年11月13日谢母向信诚人寿方面告知保险事故并提出索赔申请。 2002年1月14日，信诚人寿经调查后在理赔答复中称，根据主合同，同意赔付主合同保险金100万元；同时信诚人寿认为事故发生时其尚未同意承保（未开出保险单），故拒绝赔偿附加合同的保险金200万元。,127,法院判决,2003年5月20日，法院作出一审判决：保险人信诚人寿应该在按照主合同赔付100万元之后再追加赔付附加合同的200万元。 一审法院认为：由于谢某与信诚人寿的代理人共同签署

39、了投保书，双方权利义务并达成一致意见；谢某次日又缴付了首期保险费，即投保人已经履行了保险合同成立后的主要义务。因此，法院认为这份保险合同及其附加合同已成立、有效，双方均应按约定履行。 对于附加险法院认为，这是信诚人寿在所有投保人投保前就预先制定好的、将重复使用于不特定投保人的格式合同条款，条款中“保险责任自投保人缴纳首期保险费且本公司同意承保后开始”的约定，没有约定信诚将在何时同意承保、用什么方式承保，表述不清，实属不明确，依法应作有利于投保人谢某的解释。,128,引申出的几个问题： 本案保险合同是否成立并生效？ 保险公司是否应当承担保险责任？ 缴付保险费与保险合同成立之间的关系。 保险法修订

40、草案，第15条“依法成立的保险合同，自成立时生效”,129,电话营销的利与弊：,好处：节约成本，直接面对客户减少中间环节导致的误导和隐瞒，效率高，覆盖面广 问题： 产生纠纷时，电话录音的法律效力 保单内容解释不全面，造成保单部分失效 未经同意自动续保，侵犯投保人利益 未经投保人书面授权，银行自行扣款,130,有关被保险人、受益人，现行保险法未明确的地方,被保险人变更受益人，保险公司是否有通知投保人的义务？ 受益人与被保险人同时死亡无法确定死亡顺序的，保险金如何处理？ 受益人故意伤害被保险人，保险公司不负担给付保险金责任，如果有多个受益人，其他受益人的权益如何维护？ 受益人并非出于获取保险金目的

41、而伤害被保险人是否也丧失受益权？ 除了现行规定，与投保人有劳动关系的人是否可以作为被保险人？,131,二、保险业务实务,132,业务管理职能的高度概括,客户服务,在国家法律、法规和保险条款规范内，设计并指导实施与不同业务类型相适应的新契约、核保、分保、保全、理赔作业流程及各环节作业须遵循的实务规则、管理制度，控制业务经营风险，落实成本核算原则，服务销售，服务客户。,销售渠道,个人代理,团体直销,中介代理,产品类型,普通寿险,健康险,年金险,销售支持,风险管控,成本控制,决策建议,意外险,133,目 录,（一）寿险实务简介,（二）业管人员与系统,134,新单业务,理赔实务,保全实务,核保实务,1

42、,2,3,4,寿险 实务,（一）寿险实务简介,135,新单业务流程,纸质流,数据流,纸质流,柜面,扫描,保单缮制,接单初审 录入,复核录入 核保,展业机构,柜面,展业机构,业务员,业务员,数据流是指从投保单（及各种补充资料）扫描成影像、复核录入、核保和保单缮制的过程。,纸质流是指除数据流流转环节的其他环节，其存在两个不同的过程。,136,投保实例,第一天：客户交投保单、首期保费；客户得到暂收费收据,137,流程特点,服务时限：无问题保单3天内送达到代理人或客户手中,集中制、无纸化（除接单、扫描完成前）,电脑系统自动的工作流推动,新单流程特点,138,新单主要作业环节,录入复核,扫描质检,缮制送

43、达,接单初审,收费处理,139,（1）接单初审作业要点,一审： 资料是否齐全,二审： 填写项目是否清晰完整,三审： 填写投保单内容是否正确,一记： 初审合格后进行登记,140,注意要点,填写的出生日期与身份证日期一致；职业代码、职业类别；年龄计算正确；,（2）投保单重点审核项目,投保险种填写清楚，各项病史如实告知；受益人填写正确；身高、体重单位应为厘米、公斤；,填写之后不可随意更改；签名一定要由本人签署。,141,变更要约处理,汇交件的处理,要约撤消处理,操作差错处理,1,2,3,4,新单业务特殊情况处理,142,汇交件的处理,汇交件是指保险费集体、统一由汇交人向保险公司交纳的个人投保、个人持

44、单的保险合同（分为团体汇交与个人汇交）。,143,要约撤消处理,投保人或被保人撤消,保险公司撤消,客户填写要约撤消申请书； 柜员在系统中进撤消登记； 已扫描的打印退单通知书； 未扫描的原单退回客户； 投保多个主险撤消部分需新填； 已交费的退费再进行处理。,柜员在系统中进撤消登记； 已扫描的打印退单通知书； 未扫描的原单退回客户； 投保多个主险撤消部分需新填； 已交费的退费再进行处理。,144,变更要约处理,未交费,已交费,须重新填写投保单； 在系统中做要约变更登记； 扫描新保单； 录入按新投保单号。,收费人员要在业务系统收费模块中将原保险费直接转到新投保单保险费项下后，变更操作才能生效； 如交

45、费选择银行转账，需划款成后，再根据客户要求退费或转至新投保单项下。,145,操作差错处理,不涉及险种、保费、保额,涉及险种、保费、保额,如姓名、通讯地址、邮编、电话等，具有相应权限的人员可以在业务系统中直接订正投保信息,需要在业务系统中先订正投保单状态； 可以退回到录入状态或复核状态，记录订正的原因； 通知相关录入或复核人员重新处理。,146,团险新单业务,投保人是单位，而非个人 合同的形式不同 核保针对单位，对个人的核保重要性降低（逆选择降低）,客户的特殊要求会比较多 注重投保前的预审 每一单都经人工核保,147,新单业务,理赔实务,保全实务,核保实务,1,2,3,4,寿险 实务,（一）寿险

46、实务简介,148,标准生产流水线 （含自动核保）,普通保单,特殊保单,人工核保,成品,有经验的核保员人工审核： 筛选客户：有条件承保，或者拒绝承保。 在控制风险的前提下，满足客户的特殊要求。,风险控制部门 什么是核保？,核保部是,149,核保的定义,2,1,3,核保就是为保险公司作有效的客户筛选,核保就是使保险公司的经营达到最大安全、最低成本 和最佳服务,核保就是从保险公司的经营原则出发，对欲加入保险的个 体进行分类、筛选，并各自赋予其适当的条件，使危险达 到均一（同质化），以维护保险的公平性,150,核保的意义,三赢,对保险公司,对客户,业务员,151,影响核保的重要因素,152,健康危险因

47、素,1、年龄 与性别,2、体格,3、既往症,4、家族史,5、生活 习惯,153,1、年龄与性别,2,1,对于一个群体来说，年龄越大其患病率或死亡率就越高， 相对地健康风险也就越大；,对于同一年龄组来说，男性的死亡率比女性大；,3,因此以生命表为基础的寿险产品，其保险费的厘定直接反映了 年龄、性别的个体差异。,对群体的年龄与性别的选择是寿险核保最基础的工作,154,年龄、性别与死亡率的比较,19901993 国内经验生命表,死亡率（）,年龄（岁）,155,2、体格,身高、体重及两者之间的正常关系是衡量个体健康状况的基本要素,体重过重高血压、糖尿病、心脏病,体重过轻营养不良、厌食、机体免疫力低、肿

48、瘤,身体过高或过矮巨人症或侏儒症,在展业过程中，注意对客户体格状况的观察非常有利于优质客户群的建立。,优质客户建立,156,二,三,一,3、既往症,既往症系指从出生至投保时曾患有的病症。,保险合同是诚信合同，只有遵循公平诚信原则才能得到法律的充分保护。,为保证核保作业的顺利进行，在告知既往症的同时请尽可能地提供相关病历或既往症证明材料。,提醒！有许多既往症不影响正常核保,157,4、家族史,在寿险核保中必须要考虑家族史对个体自然寿命的影响 额外死亡率,遗传基因携带着疾病和长寿的信息密码，这在社会医学上就表现出在一些家族中存在众多寿星，而在一些家族中却出现了相同或类似的病症群。,158,5、生活

49、习惯,吸烟和饮酒等不良嗜好是健康的大敌,与肺癌、支气管炎、心血管疾病密切相关。,是肝硬化、痛风、高血压、体重过重的致病因素。,吸烟,过量饮酒,159,非健康危险因素,1、保险利益与保险金额,2、经济能力,3、职业,160,核保规则（举例保险利益）,可保性利益审核：包括投保人、受益人审核。如受益人栏位未填写，视同法定继承人。,161,核保规则（举例保额限制）,未成年人的财务核保 根据保监会规定：A类地区（北京、上海、广州、深圳）身故保险金每人累积不超过10万（包括寿险和意外险），B类及以下地区不超过5万。 投保人应为法定监护人（一般为父母）。若是其他人作为投保人，必须有合理的解释，并有未成年人监护人的书面同意 受益