大港油田事故案例分析.ppt

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1、事故案例教育,事故及相关概念,在生产过程中，事故是指造成人员死亡、伤害、职业病、财产损失或其他损失的意外事件。 事故隐患泛指生产系统中可导致事故发生的人的不安全行为、物的不安全状态和管理上的缺陷。 事故的分类方法有很多种，我国在工伤事故统计中，按照企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986）将企业工伤事故分为20类，分别为物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、瓦斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息及其他伤害等。,事故分级及报告,1、事故分级 根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失

2、，事故一般分为以下等级：,一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。具体细分为三级： 1) 一般事故A级，是指造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤，或者10人以上轻伤，或者100万元以上1000万元以下直接经济损失的事故。 2) 一般事故B级，是指造成3人以下重伤，或者3人以上10人以下轻伤，或者10万元以上100万元以下直接经济损失的事故。 3) 一般事故C级，是指造成3人以下轻伤，或者10万元以下1000元以上直接经济损失的事故。 上述所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。,事故分级及报告,2、事故报告 （1）事故发生后

3、，事故单位应全力以赴做好受伤人员的抢救工作。妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭有关证据。因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志、绘出现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。事故现场有关人员应立即报告基层单位负责人。 （2）基层单位负责人在接到事故报告后，应立即通知本单位安全管理部门，并按照事故类别，同时报告相关业务管理部门。 （3）发生一般B级和一般C级事故，事故所在单位立即上报油田公司安全环保处及相关业务主管部门，油田公司在事故发生后1小时内向中油集团公司安全主管部门报告。,事故分级及报告,2、事故报告 （

4、4）发生一般A级事故，事故所在单位立即上报油田公司安全管理部门及相关业务主管部门，安全管理部门立即向油田公司分管安全工作的领导、公司总经理报告，油田公司在事故发生后1小时内向中油集团公司安全主管部门报告，同时报地方政府行政主管部门。 （5）发生较大及以上事故，事故所在单位立即上报油田公司安全管理部门及相关业务主管部门，安全管理部门立即向油田公司分管安全工作的领导、公司总经理报告，并在事故发生后30分钟内，由油田公司总经理办公室向中油集团公司总裁办和安全主管部门报告，同时报地方政府行政主管部门。,事故分级及报告,2、事故报告 一般C级事故由事故单位组织调查；一般B级及以上事故由油田公司安全、生产

5、、技术、设备等有关职能部门和纪检监察处、工会组成调查组，配合当地政府组织调查。 发生事故后，无论事故级别大小，均应在规定的时间内，按以下程序逐级报告。即：事故现场有关人员向基层单位负责人报告；基层单位负责人按照事故分类，向本单位安全主管部门报告，生产事故、设备事故、井喷失控事故同时向本单位生产及设备主管部门报告；事故单位安全主管部门按照事故分类向油田公司安全主管部门报告，生产事故、设备事故、井喷失控事故同时向油田公司生产、设备及井控主管部门报告；油田公司向中油集团公司及股份公司报告，不得迟报、漏报、瞒报。 发生一般A级及以上生产安全事故，同时报地方政府安全生产监督管理局。,事故分级及报告,生产

6、安全事故报告责任 事故现场人员 事故单位主要负责人 安监部门或负有安监职责的部门 地方政府,生产安全事故报告内容 事故发生单位概况 事故发生的时间、地点及现场情况 事故的简要经过 事故的伤亡人数及直接经济损失 已经采取的措施 事故的补报,事故分级及报告,事故责任分类 (1)直接责任者:指其行为与事故的发生有直接关系的人员。 (2)主要责任者:指对事故的发生起主要作用的人员。 有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任: 1）违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的; 2）违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的; 3）违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用

7、安全装置和设备，造成事故的。,事故分级及报告,事故原因分析,事故的原因分析,直接原因分析 1、机械、物质或环境的不安全状态 2、人的不安全行为 间接原因分析 1、技术和设计上的缺陷 2、教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识 3、劳动组织不合理 4、对现场工作缺乏检查或指导错误 5、没有安全操作规程或不健全 6、没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力 7、其他,案例事故原因及过程的分析 受到何种伤害受伤性质 什么行为导致了伤害的发生不安全行为 哪些有害物质条件或有害环境导致了伤害的发生不安全状态 什么物体或物质导致了伤害的发生致害物 哪些物体或物质作为有害物质或有害环境引

8、起不安全状态发生起因物,事故原因分析,7.26”触电事故案例分析,“7.26”触电事故案例分析,一、基本情况,事故时间：1995年7月26日13:50 事故地点：某35kV变电所电容器室 受伤害者：曹、男、22岁 伤害情况：当场死亡,7.26”触电事故案例分析,二、事故经过,1995年7月26日13:50，曹在值班过程中发现变电所电容器室电缆沟内有少量积水，便手提小型水泵进行抽水作业，在向电缆沟放置水泵时，因水泵外,7.26”触电事故案例分析,壳上部与电容器C相熔断器端部接近产生弧光放电，使曹失去控制，其头部触及电容器电源C相母线，通过身体对地形成高压放电，当场死亡。,1、直接原因,三、原因分

9、析,变电运行工曹本人思想麻痹大意，违反了电业安全工作规程DL408-91中第12条、第34条的规定，未采取保障安全的组织措施和技术措施，擅自打开电容器围栏网门进行抽水作业，属严重的违章作业行为。,7.26”触电事故案例分析,2、间接原因,设备陈旧、安全防护设施落后，没有防止误入间隔的安全设施； 未按规定穿戴安全防护用具。,7.26”触电事故案例分析,3、管理原因,对员工的电业安全工作规程和各项规章制度培训不够深入； 未制定切实可行的电缆沟排水预案。,7.26”触电事故案例分析,加强岗位员工各种规程及制度的培训，提高岗位技能，强化安全意识； 制定和完善各种预案，确保有效实施； 加强对各项制度执行

10、情况的监督检查，杜绝各类违章操作； 加大设备更新改造力度，提高设备的安全防护水平。,应汲取的教训及采取的措施,7.26”触电事故案例分析,1、事故经过 某年11月11日，李庄变电站号变压器大修，三侧断路器断开解除备用。11月12日，10kV西母检修试验，并办理了工作票。9时30分，试验人员要求拆除3号接地线，合上101断路器及101西、101甲隔离开关。正值班员按要求完成了上述操作，但操作未使用操作票，只在值班记录上做了记录。试验结束后，未拉开101断路器及其前后隔离开关。12时，副站长刁某某等来接班，交班记录中写明3号接地线在使用中，但这与实际情况不符；主控制室模拟盘上101断路器在开路状态

11、，也与现场实际不符，交接就按记录交接。12时02分，检修试验工作结束，在工作票备注栏中注明号主变压器在检修，母线检修试验结束后，组织了验收。12时20分调度下令，用断路器“李100”送“西母”（有操作票），完成后“西母”带电。 11月13日，刁、韩两位站长议论101断路器窥视灯缺灯泡，不知是卡口还是螺口，说去看看。此时刁某某显然忘记了101断路器在合闸状态，盲目进入柜内，等韩某某到柜前时刁某某已触电烧伤，经抢救无效死亡。,无票证从事危险作业,2、事故原因 1）刁某某违反电业安全工作规程“不论高压设备带电与否，值班人员不得单独移开或越过遮栏进行工作，若有必要移开遮栏时，必须有监护人在场”的规定，

12、单独打开网门进入柜内，是发生事故的直接原因。 2）无票操作，也未校正模拟盘，耐压试验结束后，虽然办理了工作票终结手续，但设备却未恢复原来状态，造成模拟板与实际不符，是发生事故的主要原因。 3）工作作风不严肃，操作检查不认真。调度员下令用“李100”断路器送电时，操作票的第一项就是检查设备状态，如按操作项目认真去检查，有可能发现问题不会导致刁某某触电，而检查流于形式，是发生事故的重要原因。 4）事故暴露出该变电站执行规程、制度不严肃、不认真，工作有始无终，中间还缺少检查，本次操作属严重违章作业。,无票证从事危险作业,一、事故经过 2006年4月28日8时40分左右，某石油管理局水电厂二连分厂供变

13、电车间在检修10kV哈南225线路及配电变压器过程中，送电线路工董某误爬到带电运行的哈南214线路H1016、17井配电变压器台上，发生触电事故，造成1人死亡，经济损失10万元。 2006年4月28日，二连分厂供变电车间按照二连油田电力系统检修计划的安排，对哈南变电所10kV五段母线及10kV出线：221、222、225、226配电线路进行检修。供变电车间外线二班负责对225线以及T接的配电变压器进行检修。7时30分检修人员到达哈南变电所。车间主任吴某组织参加检修人员在现场召开了检修工作会，传达了电网检修工作部署的会议精神，并就当天的检修工作提出了安全要求。会议结束后，线路检修,4.28触电事

14、故,工作票负责人分别组织本工作班成员召开了现场安全会，宣读了工作票和安全注意事项。 7时59分，225线路检修工作票负责人李某1接到分厂电调值班调度员孙某下达的“225线路已停电，可以开始工作”的命令。李某1将自己负责的工作班（李某2、董某、曹某、杨某）分成两个小组，其中李某1和李某2一组，负责检修38129号电杆及T接变压器。董某、曹某、杨某一组，李某1指定董某为该小组负责人，负责检修137号电杆及T接变压器。 李某1带领李某2按照工作票的要求，分别到225线路哈南变电所出口1号杆、54号杆（与214线有联络刀闸）、哈三站变压器低压侧封挂了接地线。安全措施做好后，李某1在哈三站给在哈南变电所

15、等候的车间主任吴某打电话说：“告诉董某，接地线已封好，可以开工了”。,4.28触电事故,8时10分，董某带领曹某、杨某乘坐车间主任吴某的生产指挥车，从哈南变电所出发，前往检修地段。8时25分，到达225线12号电杆附近，董某让曹某下车，检修1219号电杆及T接变压器。8时32分，到达H1132井，董某让杨某下车，检修该井变压器和变压器到225线T接点之间的线路。此时，董某本应到H11115、220井检修变压器及线路。但是，董某指着前方远处的变压器（214线路T24支线第11基杆的H1016、17井变压器）让司机把他送到那里。抵达后，董某下了车，对车上的车间主任吴某和司机代某说：“你们回去等我吧

16、”。随后，吴某带车沿原路返回，准备去其他检修地段进行检查。当车行驶到T24支线2号杆跟前，吴某突然看到电杆上的线路编号是“214”，猛然意识到该线路不是检修线路，立即对司机说：“不对，赶紧回去！”吴某和司机代某迅速返回到H1016、17井变压器处，发现董某已趴在地上。吴某迅即对董某进行现场急救，并与随后赶到的分厂安全员张某等人一起将董某送往二连公司阿尔善医院，董某经抢救无效于9时2分死亡。,4.28触电事故,二、事故原因 （一）直接原因 作业人员严重违章操作。送电线路工董某执行检修任务，在作业前，没有对检修变压器所属线路的名称和编号进行核对、没有拉开变压器低压刀闸和高压熔断器，也没有验电，就盲

17、目爬上运行的214线路H1016、17井配电变压器。违反了电业安全工作规程（电力线路部分）（DL40991）、水电厂企业标准（电力线路检修标准）、水电厂电气工作危险点及其控制措施（线路部分）中的以下规定： 1电业安全工作规程（电力线路部分）第121条“在配电变压器台（架、室）上进行工作，不论线路已否停电，必须先拉开低压刀闸，后拉开高压隔离开关或跌落熔断器，在停电的高压引线上接地”。第132条“登杆塔前经核对标记无误，验明线路确已停电并挂好地线后，方可攀登”。 2水电厂企业标准（电力线路检修标准）附录B第一条g款“登杆前必须首先核对线路名称、杆号、防止登错杆”。 3水电厂电气工作危险点及其控制措

18、施（线路部分）杆上作业危险点及其控制措施中第二条“作业前必须重点检查邻近带电设备及所作业线路名称，起止杆塔号”。,4.28触电事故,（二）间接原因 1现场监护人员监护不力。225线路检修工作票负责人李某1，是本工作班的监护人，对本工作班成员作业没有实施有效监护，违反了电业安全工作规程（电力线路部分）第45条“工作负责人（监护人）必须始终在工作现场，对工作班人员的安全应认真监护，及时纠正不安全的动作”。 2现场管理人员管理失职。供变电车间主任吴某是当天供变电车间检修任务的总协调和线路检修现场监督检查负责人，他和董某同乘一辆车到达错误的工作地点，既没有及时发现工作地点的错误并予以纠正，也没有对董某

19、提出作业前要核对线路名称、编号的要求，未能履行现场监督检查的职责。 3事故隐患整改不及时。214线路T24支线第611基电杆是2005年6月17日投产的。投产时，二连分厂未能按照电力设备设施验收规范进行严格验收。到发生事故前，又一直没标明线路名称、编号，隐患长达10个月未落实整改，给这次事故留下了隐患。 （三）管理原因 1现场情况交底不清楚。线路检修前没有组织检修人员进行现场认真勘查，开工前也没有对检修线路的情况进行图板交底，没有对周围带电线路、交叉跨越、地形地貌状况等危险点进行交待，致使检修人员对所检修的线路情况不太清楚。,4.28触电事故,2检修作业安全监护措施不落实。规程明确规定工作负责

20、人（监护人）必须始终在工作现场，对工作班人员的安全应认真监护。但在此项工作中，工作票负责人把检修任务分配完毕后，就和本班的其他人员一起进行作业，没有落实监护责任，对董某的违章行为没能及时发现和制止。 3生产组织不严密。线路检修作业过程中人员、车辆等资源组织不合理、不严密、不科学，致使电业安全工作规程的有关规定得不到有效落实。 4HSE“两书一表”落实不到位。HSE作业计划书针对性和操作性不强，对已经识别出来的误登杆塔等危险点，没有采取切实可行的措施。在安全风险识别上，对草原空旷、地势起伏、参照物不明显，视野盲点多，道路弯曲、方向感差和两条线路并行走向的危险性预测不够，竞而没有积极采取控制措施。

21、 5安全隐患的监督整改不得力。对已识别出并较长时间存在的“电杆没有名称和编号”这一安全隐患，虽然安排了整改计划，但是监督整改没有落到实处。 6安全教育工作不扎实。岗位员工安全教育缺乏针对性和实效性，致使员工安全意识不强、自我保护能力不够、执行规程的自觉性不高。,4.28触电事故,一、事故经过 1992年8月7日，阜桥油漆厂承包济宁电业局35kV西效变电站设备刷漆工作。西效变电站35kV旁路开关停电，工作任务为253旁路开关、电流互感器、253刀闸（旁路刀闸）刷漆。5点40分，工作负责人李某（济宁电业局修验场工人）与工作许可人谢某某（西效变电站当值正值班员）在未完成工作票要求的安全措施情况下，办

22、理了工作许可手续。李某向已到现场的油漆工（共5人）交待了安全注意事项和带电的部位，在交待安全事项时，高某某（死者，不在工作票工作班成员中）因迟到未到现场。李某交待完工作后，不认真履行其监护职责，擅自脱离岗位，带领两名油漆工到35kV南阳湖线257-4刀闸和南效线258-4刀闸处违章、无票指挥刷该两组刀闸的相色漆和支架灰漆（257-4和258-4刀闸一侧带电）。高某某到现场后，李某违反工作票制度，允许不是工作班成员的高某某进入生产现场，且没有单独向高某某交待注意事项和带电部位，就安排他刷253-4刀闸，并告诉高某某该刀闸可以在上面先刷相色漆，再刷下面的灰漆。6点17分，高某某在刷完253-4刀闸

23、相色漆后，在李某不在现场监护的情况下，未按照李某布置刷灰漆，而误登253-1刀闸（253-1刀闸母线侧带电）造成触电，当即死亡。,安全措施不全，工作无人监护，外包工误登带电设备触电死亡,二、事故原因 （1）直接原因 阜桥油漆厂油漆工高某某（死者），未按工作负责人的布置进行工作，擅自转移工作地点，超越作业范围工作，触及带电设备。 （2）间接原因 工作负责人李某，违反电业安全工作规程，没有严格执行工作票制度、工作许可制度和工作监护制度。 未向高某某交待安全注意事项和带电部位； 在未完成工作票的安全措施（在带电设备与停电设备间装设遮拦）的情况下办理工作许可手续； 未履行监护人职责，对工作人员进行不间

24、断监护；擅自扩大工作范围且在安全距离不够的情况下冒险指挥作业。 工作许可人谢某某违反工作许可制度，未按工作票要求的安全措施（在带电设备与停电设备间装设遮拦）便办理工作许可手续，也没有在工作票上填写带电部位。值班人员没有核对工作票所列人员，许可了不是工作班成员的高某某进入变电站。,安全措施不全，工作无人监护，外包工误登带电设备触电死亡,二、事故原因 作业人员安全素质、意识差，进入高压带电场所，没有严格按照工作范围作业。 （3）管理原因 现场对相关方作业人员的安全教育、交底不足。相关方人员高某某在没有被告知现场危险区域、注意事项的情况下，从事作业。 检修现场安全管理存在缺陷，没有严格执行电业安全工

25、作规程，存在多处违章行为，缺乏监管。,安全措施不全，工作无人监护，外包工误登带电设备触电死亡,一、事故经过 某建筑施工队在城市街道旁的一个旅馆工地拆除钢管脚手架。钢管紧靠建筑物，临街面架设有10 kV的高压线，离建筑物只有2 m。由于街道狭窄，暂无法解决距离过近的问题。上午下过雨。安全员向施工工人讲过操作方式，要求立杆不要往上拉，应该向下放。下午上班后，在工地二楼屋面“女儿墙”内继续工作的泥工马士文和普工刘存富在屋顶上往上拉已拆除的一根钢管脚手架立杆。向上拉开一段距离后，马、刘以墙棱为支点，将管子压成斜向，欲将管子斜拉后置于屋顶上。由于斜度过大，钢管临街一端触及高压线，当时墙上比较湿，管与墙棱

26、交点处发出火花，将靠墙的管子烧弯25度。马士文的胸口靠近管子烧弯处，身上穿着化纤衣服，当即燃烧起来，人体被烧伤。刘存富手触管子，手指也被烧伤。 楼下工友及时将火扑灭，将受害者送至医院。马士文烧伤面积达50%，由于呼吸循环衰竭，抢救无效，于当日晚12时死亡。刘存富三根手指残疾。 经查，用人单位没有该种作业的作业指导书，作业时无现场监督；马士文未接受全面的业务培训和安全培训，刘存富从农村来到施工队仅仅4天。,不具备作业条件 人员盲目施工,二、原因分析 1直接原因 (1)10kV高压线距建筑物过近，工作场所间隔不足； (2)作业人员不按规定的方法操作，把立杆往斜上方拉。 2间接原因 (1)作业前未切

27、断高压线电源； (2)脚手架钢管距高压线过近而未采取可行的安全措施； (3)没有制定脚手架拆除作业的作业指导书，现场作业无规范的作业程序； (4)现场施工组织不合理： 作业人员没有进行严格的专业技术培训和安全培训，不具备安全生产的知识和能力； 没有监督人员对危险作业现场进行监管。 (5)作业人员没有穿着符合现场作业要求的劳动防护服装。,不具备作业条件 人员盲目施工,一、事故经过 1991年9月18日，济宁电业局35kV西郊变电站10kV许庄线出线电缆试验，用一张第一种工作票，开关、试验和低压三个班工作，总负责人为开关班范某，工作票办理开工手续后，范某即通知三个班组工作，低压组为防止倒送电，自行

28、在线路和1 #杆电缆头至线路引线处挂一组接地线（后移至电缆处），电缆试验完毕后，开关和低压两个组分别是恢复结线。工作负责人范某既未接到低压组竣工报告，又没到1 #杆检查，自认为低压组也工作完毕，便办理了工作终结手续，此时1 #杆上还有人工作，并挂有地线。许庄线合开关时造成带地线送电，侥幸未造成严重伤亡。,检修人员工作未完成办理终结手续，线路带地线送电,二、事故原因： （1）发生此次事故的直接原因是由于检修工作负责人范某对工作极端不负责任，违反电业安全工作规程第3.5.5条规定，身为工作负责人，在未得到全部工作组工作结束的报告，就办理了工作票终结手续，导致了带工作地线送电，三相短路，工作人员一人

29、弧光灼伤，开关掉闸的恶性事故，侥幸没有酿成大祸。 （2）工作票签发人邵某某在签发工作票时，不能严格执行安规第3.2.10.1条的规定，工作票上所填安全措施不正确、完备。未考虑到电缆头工作，有返回电源的可能，未向范某作交待，而只是在发出工作票后向低压班孙某口头交待了要设一组工作地线。所派工作负责人范某刚工作四年，仅担当工作负责人三个月，也从未担当过几个工作组同时工作的总负责人，整体电气专业技术水平低，组织能力差，对该项工作应做好的安全措施不掌握。,检修人员工作未完成办理终结手续，线路带地线送电,一、事故经过 1985年9月25日上午，某县供电所副所长陈某带领4名工人检修城关105猫营区、l06设

30、在县百货大楼处的共杆线至老供电所线路。8时40分，陈某用一香烟纸盒写上“当班的同志，请停105”。叫一民工带到变电站，值班员黄某、李某见条后，于9时停了105线路。停电后，陈某未做安全措施，便和工人邱某上电杆作业，工人黎某上105、106共用电杆拆旧线，工人班某在杆下接新线，黎某拆完旧线就下杆了。 李某约9时回到变电站。巡线工吴某问李某：“106事故停电，是什么原因？” 李某到值班室询问了黄某，得知106是三相不平衡停电。在查阅操作表时，看到陈某写停105的字条，就动手检查106线路问题，发现106是中相跌落保险松动，就用绝缘棒将跌落保险推紧，并在记录中写上“线路无事故，处理错误”。于10时10分令值班员黄某送106。11时20分，当班某和黎某再上105、106共杆作业时，造成班某触电死亡，黎某触电受伤。,无安全措施作业、联系沟通不足，导致触电伤亡事故,二、事故原因分析 1直接原因 检修现场缺乏联系沟通。变电站李某在排除故障过程中，已看到陈某写的字条，却不与陈某进行联系，就擅自决定送电。 2主要原因 违反操作规程作业。陈某身为工作负责人，进行线路切改作业，违反操作规程，未执行电气工作票制度、现场没有设置安全措施。 3间接原因 作业现场管理混乱。线路作业现场管理存在漏洞，缺乏有效监督。,无安全措施作业、联系沟通不足，导致触电伤亡事故,查找隐患,谢谢大家！,