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1、急性肺血栓栓塞症 诊治中国专家共识,荆志成 MD, FCCP 胡大一 MD, FACC 中华医学会心血管病分会 肺血管病学组 中华内科杂志,起草委员会,执笔专家组： 胡大一 北京大学人民医院 荆志成 同济大学附属上海市肺科医院 黄 岚 第三军医大学附属新桥医院 王乐民 同济大学附属上海同济医院 徐亚伟 同济大学附属上海市第十人民医院 李为民 哈尔滨医科大学第一附属医院 余再新 中南大学湖南湘雅医院 吴炳祥 哈尔滨医科大学附属第一医院 朱文玲 北京协和医院 于 波 哈尔滨医科大学第二附属医院 孙英贤 中国医科大学附属盛京医院 陈君柱 浙江大学第一附属医院 陈绍良 南京第一医院 姚 桦 广东省人民
2、医院 朱小玲 北京安贞医院 杜捷夫 中国人民解放军总医院 李广平 天津医科大学第二附属医院 学术秘书 徐希奇 同济大学附属上海市肺科医院,专用术语与定义（1）,肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、肿瘤栓塞等。 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，最常见的肺栓塞类型。,专用术语与定义（2）,肺梗死(pulmonary infarc
3、tion，PI)：肺栓塞后小肺动脉梗阻，伴随相邻气道和支气管动脉痉挛使其支配区域肺组织因缺血缺氧而发生坏死的病理学概念。 大块肺栓塞（massive pulmonary embolism）：肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降（体循环收缩压90 mm Hg，或下降超过40 mmHg/5分钟）。 次大块肺栓塞（submassive pulmonary embolism）：肺栓塞导致右室功能减退。,专用术语与定义（3）,深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PT
4、E常为DVT的合并症。 静脉血栓栓塞症(venous thromembolism，VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。,流行病学,男性发病率高于女性, 尽管女性有口服避孕药，妊娠，产褥期等危险因素;但是对于 多重危险因素，多渠道疾病 静脉血栓形成主要表现为下肢深静脉血栓形成和肺栓塞，也可发生于上肢深静脉，肝静脉，脑窦静脉，肠系膜静脉。 发生率为1-3/1000人/年 20%患者静脉血栓形成后可以发生静脉血栓后综合症（post-thrombotic syndrome） DVT的死亡率：年轻人1%，老年人10%，肿瘤
5、患者更高 首次静脉血栓发生后30天死亡率为6.4%，1年死亡率为21.6%,VTE相关的易栓倾向,VTE常见获得性危险因素,混合性/未知因素？,高水平因子VIII 高水平因子IX 高水平因子 XI 高水平纤维蛋白原 高水平TAFI（凝血酶激活性溶纤作用抑制蛋白） 无V因子突变的阿司匹林抵抗 高半胱氨酸血症,病理生理学-血流动力学改变,肺血流受损25%-30%时平均肺动脉压轻度升高 肺血流受损30%-40%时平均肺动脉压可达30 mm Hg以上，右室平均压可升高 肺血流受损40%-50%时平均肺动脉压可达40 mm Hg，右室充盈压升高，心指数下降 肺血流受损50%-70%可出现持续性肺动脉高压
6、；肺血流受损85%可导致猝死。 肺血管床阻塞伴随痉挛可严重影响左心回血流，导致梗阻性休克。,病理生理学-心室间相互作用,肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱 右室扩张会引起室间隔左移，左室舒张末期容积减少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血 大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉收缩期供血减少或者停止，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血、梗死和心源性休克甚至死亡,病理生理学-肺功能等,肺栓塞还可通过气道阻力增加，肺泡含气量减少，死腔通气和肺内分流增多，引起低氧血症和低CO2血症等病理生理改变。 通气血流比值下降 严
7、重，范围大的死腔通气可引起顽固呼吸衰竭,临床表现-症状,80%以上肺栓塞患者无任何明显症状 肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性 较大栓子可引起呼吸、紫绀、昏厥、猝死等 有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状 “肺梗死三联征”少见：胸痛、咯血、呼吸困难 应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病鉴别,临床表现-体征,主要是呼吸系统和循环系统体征 呼吸频率增加(超过20 次/分) 心率加快(超过90次/分) 血压下降 发绀 颈静脉充盈或异常搏动 P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音 右心衰竭体征 肢体深静脉血栓形成的伴随体征：腓肠肌压痛，上臂肿胀等,实验室检查(1),动脉血气分析：特点为低氧血症、低碳酸血症、P(A-
8、a)O2增大及呼吸性碱中毒，但缺乏特异性。 血浆D-二聚体：主要价值在于排除APTE：低度可疑患者若500g/L可排除；中度怀疑及高度怀疑患者不建议此检查。另外价值在于判断溶栓疗效。 心电图：对PE的诊断无特异性。早期表现为胸前导联V1-V4及肢体导联、avF的ST段压低和T波倒置，部分病例可出现SQTIII。肢导I的S波的变化可提示肺栓塞出现或者栓塞加重,溶栓后,例1,例2,上 海 市 肺 科 医 院 肺 循 环 科 资 料,实验室检查(2),超声心动图：在鉴别诊断方面有重要价值。可发现右心室壁局部运动幅度降低，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽
9、等。 胸部X线平片：可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。栓塞部位肺血减少（Westermark征），未受累部分呈现纹理相应增多（即肺血分布不匀）。,左上叶纹理稀疏,实验室检查(3),CT肺动脉造影：直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形密度增高影条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。诊断的特异度和敏感度均高，对高度怀疑肺栓塞的患者应首选此检查以明确诊断。 放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损。,玛赛格征
10、象,肺通气,肺灌注,两者匹配不提示肺栓塞,例1 临床高度可疑肺栓塞,虽然肺通气灌注匹配，但肺增强CT提示多发肺栓塞,上海市肺科医院肺循环科资料,肿瘤,实验室检查(4),磁共振肺动脉造影(MPRA)：可直接显示肺动脉内栓子及低灌注区，对肺段以上肺血栓诊断的敏感度和特异度均高。 肺动脉造影：是诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%98%，直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。 下肢深静脉检查：可通过下肢深静脉核素显像、多普勒超声、电阻抗静脉图象法、磁共振静脉造影、肢体静脉造影等手段诊断。,急性肺栓塞诊
11、断流程,临床诊断评价评分表：4分为高度可疑，4分为低度可疑,Braunwald. Heart Diseases, 2008,急性肺栓塞诊断流程图,Braunwald. Heart Diseases, 2008,急性肺栓塞危险度分层,Braunwald. Heart Diseases, 2008,基于危险度分层制定 急性肺栓塞治疗策略,Braunwald. Heart Diseases, 2008,一般治疗,密切监测患者的生命体征 对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗 绝对卧床至达到抗凝治疗有效(保持国际标准化比值在2.0左右) 保持大便通畅，避免用力。 应用抗生素控制下
12、肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。 动态监测心电图、动脉血气分析。,呼吸循环支持治疗(1),对有低氧血症的患者给予吸氧。 当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。 确诊后尽可能避免应用其它有创的检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。 应用机械通气中也需注意尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。,呼吸循环支持治疗(2),对出现右心功能不全、心排血量下降，但血压尚正常的病例，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴酚丁胺和多巴胺 若出现血压下降，可增大正性肌力药物剂量或使用去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺35mg，
13、去甲肾上腺素1mg)，持续静脉滴注维持。 对于液体负荷疗法需谨慎，一般所予负荷量限于500 mL之内/4小时。,治疗,高度疑诊或确诊APTE的患者应立即予抗凝治疗 溶栓治疗 静脉滤器 外科取栓 介入导管溶栓，碎栓,抗凝治疗-普通肝素,予20005000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg-1h-1持续静脉滴注。 开始治疗最初24小时内需每46小时测定部分凝血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整肝素钠的剂量，使APTT维持于正常值的1.52.5倍。治疗达到稳定水平后改为每日测定1次。 警惕肝素诱发血小板减少症（HIT）。,抗凝治疗-低分子量肝素,根据体重给药，建议10
14、0 IU/kg/次，每日皮下注射12次。 该药的优点是无需监测APTT，HIT发生率较普通肝素低，可在疗程大于7天时每隔23天检查血小板计数。,抗凝治疗-华法林,华法林：长期抗凝应首选华法林, 初始通常与低分子量肝素钠联合使用，起始剂量为2.53.0mg/d，34日后开始测定国际标准化比值，当该比值稳定在2.03.0时停止使用低分子量肝素钠，继续予华法林治疗。,肺动脉血栓摘除术,适用于危及生命伴有休克的急性大面积肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。 血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力
15、学改善后就应终止操作。,腔静脉滤器-适应证,下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症 下肢近端静脉血栓溶栓治疗前以及充分抗凝治疗后肺栓塞复发 广泛、进行性静脉血栓形成 行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术 伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病 滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT,溶栓适应证,二个肺叶以上的大块肺栓塞者 不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者 并发休克和体动脉低灌注(及低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者 原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者 有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者 有窦性心动过速、心悸等症状的肺血
16、栓栓塞症患者。,溶栓禁忌证,绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。 相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10d内的胃肠道出血；(4)15d内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100 109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓; (16)年龄75岁。,尿
17、激酶,1997-1999年国内22家医院参加“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”，其方案是UK 20 000 IU/kg/2h静脉滴注，共治疗101例，总有效率86.1%，无大出血发生。初步证明该方案安全、有效和简便易行。 本专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为: UK 20 000 IU/kg/2h静脉滴注。,程显声,等.急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床试验分析. 中华内科杂志，2002，41：6-10.,rt-PA,国内自1997年开始在北京阜外医院使用rt-PA治疗急性肺栓塞，文献表明，rt-PA50100 mg序贯静脉注射2小时治疗急性肺栓塞方法简
18、单，疗效明确，安全性好，被国内广泛采用。总有效率达91，出血发生率较国外报道低。 1. 荆志成,邓可武. 急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗. 中华医学杂志, 2004; 84(22):1932-1934. 2. 邹志鹏，何建国，程显声，荆志成. 肺动脉血栓栓塞症患者住院构成比与病死率的变迁.中华医学杂志，2005，85：1605-1607.,溶栓治疗过程中注意事项,溶栓前应常规检查血常规，血型，活化部分凝血激酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比。 备血，向家属交待病情，签署知情同意书。 使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-P
19、A溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。 溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg观察有无不良反应，如无则继续1h泵入另外的50mg。应在溶栓开始后每30min做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。,溶栓疗效观察指标,症状减轻，特别是呼吸困难好转。 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。 动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降 心电图提示急性右室扩张表现(如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、V1 S波挫折，V1-V3 S波挫折粗顿消失等)好转 胸部X线平片显示肺血分布不均改善。 超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、
20、肺动脉收缩压下降、三尖瓣返流减轻等。,荆志成,邓可武. 急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗. 中华医学杂志, 2004; 84(22):1932-1934.,大块肺栓塞溶栓治疗策略,一旦怀疑，应静脉推注大剂量的普通肝素，以便达到目标APTT值至少80秒； 控制液体入量；避免过多液体摄入加重右心衰； 迅速评价患者有无溶栓适应证及禁忌证，如考虑溶栓疗效大于可能发生的出血风险，建议立即进行溶栓治疗； 如溶栓风险大，考虑安置静脉滤器、导管取栓术或外科取栓； 不要联合使用溶栓及下腔静脉滤器，因为滤器的尖头会刺伤下腔静脉，同时溶栓可能导致下腔静脉管壁出血； 绿色通道：肺血管专业医师，急诊，影像学，ICU，护士
21、等,妊娠肺动脉栓塞的溶栓治疗,目前公布的一项对36名怀孕期间使用溶栓剂妇女的资料。因溶栓药物都不通过胎盘，因此推荐可以在妊娠期妇女应用。 溶栓治疗后孕妇总的出血发生率在8 左右，通常是阴道出血。 注意分娩时不能使用溶栓治疗。除非在栓塞极为严重且外科取栓手术无法马上进行时可谨慎溶栓。 孕妇下腔静脉滤器植入适应症与肺栓塞相同。,右心血栓,肺栓塞患者合并右心血栓的发生率为7-18%。 肺栓塞合并右心血栓时，血栓很可能从右心进入肺动脉，早期死亡率可高达80-100%。 国际肺栓塞注册登记协作研究首选溶栓治疗，但14天的死亡率超过20%。 外科或者经导管血栓清除术也是可以选择的治疗方法，但是相关资料较少
22、。 外科血栓清除术适用于那些通过卵圆孔横跨于房间隔的右心血栓。 单独应用抗凝治疗疗效较差。,经静脉导管碎栓+溶栓,对于血栓栓塞于肺动脉近段的高危患者，当有溶栓禁忌症或溶栓治疗无效，可用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型术，同时局部给予小剂量溶栓剂溶栓。 需注意，当血流动力学改善后就应终止治疗，而不是以造影结果为参照标准。 导管内溶栓可直接溶解肺动脉血栓，增加血栓和溶栓药物的接触表面积，因而剂量减少，发生不良反应危险性显著降低。,需要导管溶栓的病例 -上海市肺科医院肺循环科病历资料,警惕和进展,另有研究发现，急性肺栓塞患者如未进行溶栓治疗可增加慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)和血栓后综合症发生的危险，而CTEPH等是一种治疗棘手、预后较差的恶性肺血管疾病。对已确诊血流动力学稳定的急性肺栓塞采取溶栓治疗能否减少CTEPH的发生？值得深入研究探讨。,同济大学附属上海市肺科医院 肺循环科，肺循环实验室，ICU,Thank You !,