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1、1,北京协和医院急诊科 朱华栋,急腹症的鉴别诊断与处理,2,她真生病了吗？,3,为什么装病多选择肚子疼,“腹痛隔肚皮、难解其中迷”,腹痛是非常常见的急诊主诉，但诊断也很有挑战； 腹痛的性质和程度很难界定，感觉因人而异； 腹痛的部位和程度会随着疾病的发展而变化； 看上去还可以的病人也可能危及生命；疼痛很剧烈的病人反而平稳；,4,主要内容,急诊腹痛的流行病学特点 腹痛的病理生理学基础 急性腹痛的定位、定性和定因诊断思路 小心陷阱 致命性腹痛有哪些？ 急诊处置原则,5,急诊腹痛的流行病学特点,腹痛症状约占来诊患者的10%，其中相当一部分病人在完成病史、查体和实验室检查后仍诊断困难； 老年人、免疫功
2、能低下、育龄期妇女和孕妇的腹痛更应提高警惕； 老年人更容易发生危及生命的腹痛，包括憩室炎、主动脉瘤破裂、肠系膜血栓等； 免疫功能低下病人，症状不典型、实验室检查缺乏特异性、需要考虑的病原更多等； 育龄期妇女和孕妇，警惕宫外孕所致腹痛、盆腔脏器、增大的子宫带来的问题。,6,7,腹痛是最常见的主诉之一,50岁以上患者的常见诊断： 胆囊炎 (21%) 非特异性腹痛 (16%) 阑尾炎(15%) 肠梗阻 (12%) 其他(憩室炎, 疝, 肿瘤, 血管) 50岁以下患者的常见诊断: 非特异性腹痛 ( 40% ) 阑尾炎 (32%) 胆囊炎(6%) 肠梗阻和胰腺炎(各占 2%),主要内容,急诊腹痛的流行病
3、学特点 腹痛的病理生理学基础 急性腹痛的定位、定性和定因诊断思路 小心陷阱 致命性腹痛有哪些？ 急诊处置原则,8,腹痛病理生理学机制,9,内脏痛（机械刺激和化学刺激）,10,牵涉痛,11,主要内容,急诊腹痛的流行病学特点 腹痛的病理生理学基础 急性腹痛的定位、定性和定因诊断思路 小心陷阱 致命性腹痛有哪些？ 急诊处置原则,12,急性腹痛患者的诊断思路,定位根据腹痛部位及腹痛形成机制确定可能的受累脏器； 定性根据腹痛的性质和伴随症状确定腹痛的类型； 定因在定位和定性的基础上结合实验室检查确定腹痛的病因,13,14,腹部分区（九分法）,15,16,17,腹痛部位所对应的疾病,18,急性腹痛的诊断定
4、性,炎性性腹痛 穿孔性腹痛 梗阻性腹痛 出血性腹痛 损伤性腹痛 缺血性腹痛 全身性疾病及功能紊乱所 致急性腹痛,病变性质分类,腹痛 + 腹膜刺激征 + 发热 腹穿可抽出炎性渗出物。 腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张。,炎症性急性腹痛,19,突发性持续性腹痛 + 腹膜刺激征 + 气腹或板 状腹 空腔脏器穿孔可见膈下游离气体， 腹穿有阳性发现抽出肠内容物、血液、胆汁。,穿孔性急性腹痛,20,阵发性腹痛 + 腹胀 + 呕吐 + 排泄功能障碍 梗阻病位可以是胃肠道、胆道、尿道，腹胀 和（或）相应器官胀大明显。 胃肠道梗阻特征改变：痛，呕，胀，闭,梗阻性急性腹痛,21,出血性急性腹痛,22,腹痛 + 休
5、克 + 内（或外）出血 有肝癌，月经过期，腹主动脉瘤，消化性溃疡等病史。 急性失血表现：面色苍白，出冷汗，尿少，脉速， 血压下降，休克。 可见外出血（呕血、便）， 内出血（腹穿抽出不 凝血或胃管内有血液）,外伤史 + 腹痛 + 内出血或腹膜炎体征 有胸腹部外伤史，伤后有持续性腹痛。 空腔脏器损伤，出现腹膜炎体征，腹穿 有消化道分泌物或炎性液体。 实质性脏器损伤：腹穿有不凝血。,损伤性急性腹痛,23,缺血性急性腹痛,各种腹内疝、腹外疝、嵌顿，带蒂肿瘤及系膜 较长的肠扭转，肠系膜动脉阻塞，静脉血栓。 腹痛特点：突然发生，剧烈，持续性，可伴阵 发性加剧。 症状和体征不相符 出现体征时往往合并肠坏死,
6、腹痛无固定部位，呈间歇性，一过性或不规则； 症状可轻，可重，体征轻 无固定的腹痛压痛，肌紧张及反跳痛。,全身性疾病及功能紊乱所致急性腹痛,25,腹痛的定因诊断 常见引起腹痛的疾病特点总结,病因与胃酸相关，烧灼痛、反酸、嗳气等症状； 抑制胃酸很重要，警惕出血、穿孔等并发症； 胃镜帮助大。,转移性右下腹痛是典型临床表现,26,多与胆结石有关，注意胆囊炎和胆管炎的区别，警惕AOSC,“左侧阑尾炎”,27,胃肠道受累，常伴腹泻,28,29,主要内容,急诊腹痛的流行病学特点 腹痛的病理生理学基础 急性腹痛的定位、定性和定因诊断思路 小心陷阱 致命性腹痛有哪些？ 急诊处置原则,30,31,患者，男性，65
7、岁，主因腹痛伴恶心1天来诊，腹部胀痛， 尚能耐受，糖尿病史5年。 查体： BP115/70mmHg,全腹软，脐周轻压痛、无反跳痛，肠 鸣音存在。 化验血糖28mmol/L,尿酮体（+）。 腹部B超未见异常，立位腹平片肠胀气，无液气平。 按酮症给予消酮降糖治疗，症状缓解不明显。 1天后酮体消失，腹胀加重，肠鸣音明显减弱，复查腹平片 少量液气平，考虑肠梗阻，予禁食水，通便治疗。,小心 陷阱1,32,2天后，腹胀仍不缓解，腹部查体轻度肌紧张，全腹 轻压痛、反跳痛不明显。 3天后，BP 80/50mmHg,意识模糊，腹胀加重，肠鸣音 消失，腹部体征较前有所加重，行增强腹部CT检查提 示肠系膜上静脉血栓
8、、肠梗阻、腹腔积液。 剖腹探查，小肠坏死1.8m，术后3天死亡,回天无力可惜!,33,患者，女， 15岁，因“腹痛恶心呕吐半天”来诊。 查体：血压85/72mmHg，面色苍白，表情痛苦，腹肌稍紧 张，脐周、下腹压痛（+），脐周、下腹反跳痛（+），以 麦氏点为甚，肠鸣音弱。 腹平片示：腹部肠管多个小液气平面。 考虑“阑尾炎”可能性大，予抗感染、补液治疗。 1h后腹痛加剧，突然意识丧失，血压测不出，大动脉搏动消 失，立即CPR,3min后ROSC 床旁B超提示腹腔大量积液，腹穿抽出不凝血。,小心 陷阱2,34,立即行剖腹探查，证实为右侧输卵管破裂出血，行部分输卵 管切除手术，腹腔积血3000+ml
9、。 术中自主心率110-120次/分，血压68-99/40-52mmhg，血氧饱和度78%-98%。入晶体、胶体液合计3000ml，输血合计12单位，输血浆800ml。 术后2天清醒，5天后撤机拔管，3周后出院。,死而复生真悬！,主要内容,急诊腹痛的流行病学特点 腹痛的病理生理学基础 急性腹痛的定位、定性和定因诊断思路 小心陷阱 致命性腹痛有哪些？ 急诊处置原则,35,36,37,38,主要内容,急诊腹痛的流行病学特点 腹痛的病理生理学基础 急性腹痛的定位、定性和定因诊断思路 小心陷阱 致命性腹痛有哪些？ 急诊处置原则,39,急性腹痛的处置原则,控制急性腹痛的主要目标： 稳定生命体征（ABC）
10、 缓解疼痛和其他伴随症状 (镇痛、止吐、 抑酸、解痉) 快速明确病因 必要时请专科会诊,40,41,腹痛的满地打滚，能镇痛吗？,患者真的有那么痛苦吗？ 患者的意志力太薄弱了! 真娇气!,“麻木”的急诊科医生,42,43,镇痛带来的副作用,急诊科医生的顾虑,可能会掩盖病情 影响医生的判断 要是成瘾了，可就麻烦了 会抑制呼吸的 会要命的,寻找几个不用镇痛药物的借口,44,用了药会产生很多的 不良后果 坚强一些，要向那些 永不屈服的革命先烈 们学习 坚持一会，诊断弄清 楚了，就好治了,恐吓+精神鼓励+憧憬未来,45,关于腹痛的镇痛治疗,没有证据支持急性腹痛病人应用镇痛药物会掩盖症状，影响后续的判断
11、实际上，现有的证据支持使用镇痛药物. 镇痛药物有助于明确最终需要手术治疗的患者诊断.,46,用于腹痛的其它药物,胃酸过多引起的烧心痛可以用抑酸药物缓解. 肠道痉挛可以通过口服抗胆碱能药物来缓解。虽然证据不多，也可考虑应用包括阿托品、东莨菪碱、莨菪碱、苯巴比妥在内的复合制剂。 止吐药物例如异丙嗪、氯丙嗪、昂丹司琼、氟哌利多可用于恶心、呕吐的治疗。,47,其它措施,对于怀疑肠梗阻且具有顽固性腹痛和呕吐的病人应选择鼻胃管引流进行胃肠减压。 对于怀疑腹腔感染的患者，应立即选用广谱抗菌药物，腹腔感染多为混合感染，应覆盖肠道革兰氏阴性、革兰氏阳性细菌以及厌氧菌。,48,患者，男性，35岁，主因上腹痛3小时
12、来诊，疼痛剧烈，呈刀割样持续性痛。查体：全腹肌紧张，有明显压痛、反跳痛。,实战演练,对此腹痛应怎么办？,49,患者，男性，23岁，腹痛、腹泻3小时，腹痛呈阵发性绞痛。查体：腹软，脐周有轻压痛、无反跳痛，肠鸣音亢进。 对此患者的腹痛又该怎么办？,实战演练,50,51,小 结,急诊腹痛是常见症状，诊断困难 腹痛有躯体痛、内脏痛、牵涉痛 急性腹痛依赖于病史/查体/实验室检查的定位、定性和定因诊断思路 首先排除6个致命性腹痛，多考虑常见病 动态观察 重视老年和女性患者 急诊处置（ABC、对症、病因、会诊） 别忘了镇痛,52,53,谨 记,看起来很痛的不一定重 看起来不太痛的不一定轻 腹部很软的年轻人大多数没大事 腹部偏软的老年人也可能有大事 多问、多看、多听、多摸、多想,54,谢谢！,