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1、脑复苏集束化治疗策略,广州市妇女儿童医疗中心 儿童医院 小儿神经科 杨思达 小神经达人,心肺脑复苏,初期复苏 基础生命支持(Basic life support, BLS) 人工呼吸和心脏按压 二期复苏 高级生命支持(Advanced Life Support, ALS) 药物和器械的支持治疗 后期复苏 持续生命支持(Prolonged Life Support, PLS) 复苏后治疗(Post-resuscitation treatment, PRT) 脑复苏及防治多系统器官功能衰竭,Do it at the same time,Do it at the same time,脑复苏的集束处
2、置- Bundle,脑功能的基本监测 脑复苏的基本措施 脑与亚低温,脑功能监测,系统性监测 脑功能监测,系统监测的基本内容,连续有创动脉血压的监测 连续脉氧的监测 连续核心温度的监测 连续呼吸末二氧化碳的监测,脑功能监测的基本内容,脑功能的总体表现（临床、影像学） 颅内压力变化 脑血流状态 脑代谢,瞳孔定量测量（Quantitation pupillometry） normative data and preliminary observations in patients with acute head injury. From-J Neurosurg 98;205-213, 2003,瞳孔
3、仪相关研究,Relationship between sedation and pupillary function: comparison of diazepam and diphenhydramine From-British Journal of Clinical Pharmacology, 001:10.1111/j 1565-2125. 2006. The effects of tramadol on static and dynamic pupillometry in healthy subjectsthe relationship between pharmacodynamics
4、, pharmacokinetics and CYP2D6 metaboliser status. From-Eur J Clin Pharmacol (2005) 61:257-266 Dissociable but inter-related systems of cognitive control and reward during decision making: Evidence from pupillometry and event-related fMRI. From-Neuroimage 37(2007):1017-1031,脑功能支持的基本措施,维持良好的血压 防止低氧血症
5、防止高或低碳酸血症 防止高热 纠正严重贫血 防止血糖异常,脑保护的其他脑复苏治疗措施,内环境稳定 镇静治疗 头部抬高10-30 抗脑水肿的治疗 抗惊厥 ？ 激素治疗 ？,有关脑功能及代谢的基本生理参数(成人),脑重约1350 g (体重的2%-) 脑血流量45-55 ml/100g/min (总血流量15%) 灰质75-80 ml/100g/min 白质20 ml/100g/min 脑氧耗量3-3,5 ml/100g/min (人体的20% ) PvO2 32-44 mmHg SjvO2 55-70% DAV O2 6,8 ml/100g PIC 8-12 mmHg,维持良好的血液循环/有效循
6、环,维持良好的血液循环,MAP 90mmHgor（7080mmHg)-成人指标 必要时使用等渗液和胶体液纠正低血容量。 可联合使用血管活性药物，如：多巴酚丁胺及去甲肾上腺素（10:1 的剂量比）,TBI后4小时，伴有低血压大鼠颅内压变化,大鼠原发性脑损伤伴低血压对脑水肿形成时相的影响 From-刘励军等.中华急诊医学.2006；15（9）,TBI 8小时低血压大鼠皮层与纹状体含水量变化 创伤后8 h和24 h存活大鼠,其脑组织含水量与对照组比较无明显差别；但创伤后24 h较8 h大鼠,其顶叶皮层含水量(79.10.5)%vs.(78.60.5)%，P0.05增加0.5%。 创伤后合并低血压大鼠
7、，创伤后8 h就已出现明显的脑水肿。与创伤后8 h存活大鼠相比，其顶叶皮层含水量(81.50.9)%vs.(78.60.5)%，P0.01和纹状体含水量(78.50.9)%vs.(75.50.9)%，P0.01均明显增加，即创伤后合并低血压使大鼠脑组织含水量增加了2.9%。 结论：无低血压的颅脑外伤大鼠,其脑水肿形成晚且程度轻；而合并有低血压的脑外伤大鼠,其脑水肿出现早且严重。,维持良好的血液循环,当sBP 220mmHg 或和dBP120mmHg，应进行血压的干预治疗，尤其对于需溶栓治疗的患者。 纠正严重贫血：Hb10g/L, Hct30%?,防止低氧血症及高碳酸血症,PaO2 90mmHg
8、，SaO2 95% 35 PaCO2 40 mmHg pH 维持在7.35-7.45 对于有脑疝征象和肺动脉高压者，可考虑轻度的过度通气（3035mmHg）。 良好控制PaCO2 是一个挑战！,PaCO2对于ICP的影响,血管对于CO2反应的机理,Acute head injury (6 hrs post impact) Areas in red show regions with rCBF 20 ml/100g/min) (Coles et al. Crit Care Med. 2002),PaCO2: 5.0 kPa (38 mmHg),PaCO2: 3.3 kPa (25 mmHg),W
9、olfson Brain Imaging Centre University of Cambridge,ml/100g/min,ml/100g/min,0,0,60,60,Incidence of iatrogenic dyscarbia during therapeutic hypothermia after successful resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest From-Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53:926-934,Incidence of iatrogenic dyscarbia du
10、ring mild therapeutic hypothermia after successful resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest. From-Resuscitation 2009;80（9）:990-993 From-Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53:926-934,基于院前心脏骤停复苏病人的血气分析进行通气管理的回顾性队列研究 首先在一个4年期的研究中评估病人通气的管理。 随后进行近一年的回顾性队列分析复苏后恢复知觉的病人在入院后第一个48小时进行分析。 核心温度和温度调整（或不予调整）血
11、气分析结果，重点分析CO2张力。 低温治疗中低或高碳酸血症发生率高。,Incidence of iatrogenic dyscarbia during therapeutic hypothermia after successful resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest,在多中心对122名患者提供的1627个检测值，其PaCO(2)分布如下：小于4KPa占1624项中148样本（9%），4-4.6KPa占404（25%），4.7-6KPa占887项（55%）和大于6KPa占188样本（12%）。 医院间的高碳酸血症的发生率有显著差异
12、(p0.05). 结论：只有接近55%的样本维持了正常范围碳酸，而低或高碳酸血症（非正常碳酸）的发生率高至45%。在复苏病人的脑灌注阶段这种状态可能导致严重的精神错乱。通气管理中的参数调整必须提请警惕所产生的结果以满足病人亚低温治疗需求。,防止发热及高血糖症,控制体温在3537 避免高血糖症（Glu10mmol/L），必要 时使用胰岛素。,血糖控制（Glycaemic control）,From-Rovlisa A, et al. neurosurgery 46:335-343, 2000,Strict normoglycaemic blood glucose levels in the th
13、erapeutic management of patients within 12h after cardiac arrest might not be necessary from-Losert H, et al. Resuscitation 2008; 76:214-220,单变量分析提示：血糖与良好的神经病学预后呈现显著的非线性关系。 复苏后12小时维持血糖的适当水平（116-143mg/dl）与良好的神经病学预后相关。 严格的血糖控制可能导致更多的低血糖发生。 提供葡萄糖是细胞代谢修复所必须的。,Vasopressin, Steroids, and Epinephrine and N
14、eurologically Favorable Survival After In-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial From-JAMA. 2013;310(3):270-279,对于心肺复苏病人CPR期间给予血管升压药，联合抗利尿激素肾上腺素和甲基苯丙胺，以及复苏后休克状态给予应激剂量的氢化可的松，对比给予肾上腺素/盐安慰剂，其出院病例神经系统功能有更良好的存活状态。 由于为局限的群体分析，且倾向于神经病学状态，因此属于B级推荐。 仍需待指南组织确定其治疗方案是否应该推荐广泛应用。,Vasopressin, Steroi
15、ds, and Epinephrine and Neurologically Favorable Survival After In-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial From-JAMA. 2013;310(3):270-279,提出避免二次神经损伤的措施 CPR期间予3 级评估处于复苏且血流动力学仍不稳定的病人连续静脉注射类固醇治疗至一周的用途。 在CPR的首轮中， VSE组病人给予甲基强的松龙（40mg） 成功复苏的VSE组病人但血流动力学仍然不稳定的给予静脉注射氢化可的松（每天300mg连用7天）。 结果显示VSE组
16、病人在20分钟或更长时间CPR后有高比率的自主循环恢复，对于存活到出院的患者在神经系统方面的理想结果有着更高的几率 (CPC分值：1 or 2分)。 VSE组病人同样有血流动力学、中心静脉氧饱和度方面的改善以及减少器官的功能障碍。,脑与亚低温,亚低温疗法 （MTH） and 心脏骤停 （CA） 的多中心RCT研究 Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. -The hypothermia after Cardiac arrest study group From-th
17、e new England Journal of Medicine 2002; 346:549-556,MTH治疗CA疗效 From-N Engl J Med 2002; 346:549-556,Therapeutic Hypothermia after cardiac arrest advisory statement by the advanced life support task force of the international liaison committee on resuscitation From-circulation 2003; 108:118-121,根据已经发表的
18、依据，国际复苏联络委员会ILCOR，高级生命支持ALS小组制订以下推荐： 院外心脏骤停意识丧失的成人患者恢复自主循环当出现室颤时应予降低体温至32C34C并维持12到24小时。 此降温同样利于其他心律失常和院内心脏骤停病人。,Post Cardiac arrest care: 2010 American heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care From-Circulation 2010;122; S768-S786,推荐当院外发生室颤心脏骤停
19、恢复自主循环的成人昏迷患者（即：对口令缺乏有意义应答）应予降低体温至32C34C并维持12到24小时。（I类依据，B级推荐） 诱导低温同样可以被认为适用于院内发生心脏骤停复苏后呈任何初始节律或院外发生无脉心电活动或心脏停跳复苏后呈某一初始节律恢复自主循环的成人昏迷患者。（IIb类依据，B级推荐） 对于从心脏骤停恢复自主循环后的首个48小时自然发展为亚低温（32C 89.6F）的昏迷患者应该避免主动复温。（III类依据，C级推荐）,From-Polderman, crit care med,2009,Intra-Arrest Transnasal Evaporative Cooling A Ra
20、ndomized, Prehospital, Multicenter Study (PRINCE: Pre-ROSC IntraNasal Cooling Effectiveness) From-Clincal Trial Registration URL: http:/www.clinicaltrials.gov. Unique identifier: NCT00808236. (Circulation. 2010; 122:729-736.),Intra-arrest MHT:PRINCE,Intra-arrest MHT:PRINCE,Intra-arrest MHT:PRINCE,早期
21、降温与目标温度（鼓膜）,早期降温与目标温度（膀胱）,Intra-arrest MHT:PRINCE,PRINCE: 存活率,结 论,人类早期(Intra-arrest)低温： 可行（冷冻液，冰袋，鼻内冷却） 快速达到目标温度 CPR10分钟者存活及神经完好生存出院显著提高（结果比较）。 更多的PRINCESS研究 生存质量持续发展改进,Experimental Hyperthermia during Cardiac Arrest and CPR Is Associated with Severe Spontaneous Hypothermia in Mice From- Neuroscienc
22、e & Medicine, Vol. 3 No. 3, 2012, pp. 306-313.,论证心脏骤停/心肺复苏者体温、躯体活动和引致长时间低温之间无关，其低温深度与脑损伤严重程度有关。 如果体温作为研究变量，对于存活小鼠实验持续体温监测是必须的。,脑功能的基本监测 脑复苏的基本措施 脑与亚低温治疗,小结：脑复苏的Bundle,重大发现：脑死亡者大脑依然存在活动,研究人员取得了重大发现，有证据表明即使脑电图平线时大脑也有活动，因此，对一个人脑电波呈平线阶段即没有大脑的活动或生命复活的可能性提出争议 有证据表明，如果神经结构的完整性得以保留，大脑能够在极度昏迷下生存 长远看可能导致重新定义脑死标准 From-Daniel Kroeger, Bogdan Florea, Florin Amzica. Human Brain Activity Patterns beyond the Isoelectric Line of Extreme Deep Coma. PLoS ONE, September 18, 2013; doi:10.1371/journal.pone.0075257,