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1、主动脉夹层疾病的管理,哈尔滨医科大学附属第一医院 刘宏宇,何为管理？,管既包含疏通、引导、促进、肯定、打开之意；又包含限制、规避、约束、否定、闭合之意。 理代表事物的道理、发展的规律，包含合理、顺理的意思。 所以，管理就是合理地疏与堵的思维与行为。 极简管理：中国式管理操作系统张俊伟著,亨利法约尔（Henri Fayol) 在其名著工业管理与一般管理中给出管理概念之后，它就产生了整整一个世纪的影响，对西方管理理论的发展具有重大的影响力。法约尔认为：管理是所有的人类组织都有的一种活动，这种活动由五项要素组成的：计划、组织、指挥、协调和控制。 管理不仅仅指工商管理，虽然在现代市场经济中工商企业的管
2、理最为常见。除了商业管理，还有很多种类的管理，比如行政管理、经济管理、社会管理、城市管理、卫生管理等等。当然，疾病也需要管理。,病人越来越多，越治越多 二次手术越来越多 医疗支出越来越多 生活质量越来越差,为什么疾病需要管理？,主动脉夹层疾病的发展趋势,虽然医学科技在不断的进步，主动脉夹层依旧有着非常高的发病率与死亡率。,主动脉疾病接受外科手术的死亡率由5%上升至27.4%。如果没有经过外科手术或者仅仅通过药物治疗，二周内死亡率为65%90%。,Zheng et al. Journal of Cardiothoracic Surgery 2013, 8:78,在诊断和外科治疗的条件都进步的情况
3、下，但是主动脉疾病的手术死亡率依然居高不下。2007年报道6个国家18个中心的682例接受手术的患者，死亡率为23.9%，148例接受药物治疗的患者死亡率为58.1%。,Canadian Journal of Cardiology Volume 27 2011,国内报道指出，据统计显示医院二次手术发生率中科室排名心外科占据高位。,王筱慧等.解放军医院管理杂志2010年10月30日第17卷第10期.959-961.,顾建英等.中国医院管理2009年5月第29卷第5期.12-14.,主动脉夹层的发病率呈快速上升趋势，以我院2008年2012年主动脉夹层手术例数为例，可以看出，5年手术例数翻了3.4
4、4倍。,从医疗支出上来看，以我院年主动脉夹层费用为例，可以看出呈现快速上升的趋势。,导致主动脉夹层发病率上升的原因（）,1.高血压患病率的上升,-2010年中国疾病预防控制中心调查数据,中国成年人中高血压患病率高达33.5%，估计患病人数达3.3亿，远超过2002年估计的1.6亿。 所以说，中国人已经从5个里有1个高血压增加到了3个人中有1个高血压。,2.血脂异常和糖尿病患病率上升,居民生活方式改变 居民活动下降 中国健康和营养调查（CHNS）结果显示：我国1855岁的居民体力活动明显减少。与1997年比，2006年男性总体力活动量减少了27.8%，女性减少了36.9%。Lancet杂志报告全
5、世界约有1/3（20多亿）的成年人每天活动量不足，全球每年有530万人因体力活动不足死亡，与死于吸烟的人数相当（500万人）。 不良饮食习惯 我国居民虽然能量摄入总体呈现减少趋势，但是脂肪供能比呈现明显上升趋势，远远超过了膳食指南的标准。,I.M. Nordon et al. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 44 (2012) 406-410,有报道称胸主动脉夹层的发病率是2.9-4.3每10万人，发病率似乎在上升，尽管这也与近年来发展的诊断性影像学有关。,医学技术发达，检测手段更加先进 胸片 主动脉CTA 主动脉MR
6、A 超声检查 数字剪影血管造影（DSA）,导致主动脉夹层发病率上升的原因（）,医生治疗水平参差不齐 缺乏术后指导或指导不规范 病人的依从性差,导致主动脉夹层发病率上升的原因（ ）,上述种种原因仅仅为主动脉夹层发病的下游因素。即使我们采用多种治疗手段干预治疗，5年主动脉夹层疾病的风险也只能降至12%14%，这就需要我们从上游因素入手，注重最重要的因素，也就是-疾病管理。,“疾病治疗”向“疾病管理”迈进 世界健康组织研究指出：“人类三分之一的疾病通过预防保健可以避免；三分之一的疾病通过早期发现可以得到有效控制；三分之一的疾病通过信息的有效沟通可以提高治疗效果”。,疾病管理的研究概况,疾病管理研究源
7、于美国，是以组织专业医疗团队采用多种方法与途径筛查各类慢性病患者，并为他们提供规范化、系统化的治疗保健方案，以达到提高其自我健康管理能力、减少并发症发生的目的。 美国疾病管理协会(DMAA)将疾病管理定义为在患者能自我管理条件下的全民医疗干预和沟通系统。,随着医疗模式的转变，疾病管理已经从以医院为主要场所、以药物治疗和手术治疗为主要管理内容的临床管理，转变为对疾病发生发展的全过程进行管理，对人群进行健康干涉的现代疾病管理。,疾病的预防与筛查,高危因素的跟踪 与控制,院内治疗,出院后个体化治疗,定期随访与指导,预防保健医生 体检医生,医生、护士 医院行政科室其余相关人员,随访人员 运动康复医生
8、心理医生 药剂师,美国疾病管理协会认为：心血管疾病和脑卒中患者从理论上讲是最适合接受疾病管理的。 因此，对主动脉夹层患者进行手术治疗的同时需采取系统的疾病管理措施，提高患者的自我防护意识，以减少高血压等危险因素对机体的影响。,主动脉夹层疾病的预防,心血管外科医生多关注三级预防 少数关注二级预防 极少数关注一级预防,一级预防：在疾病尚未发生时针对致病因素采取措施，是预防疾病和消灭疾病的根本措施。WHO提出，人类健康的四大基石为：“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”。 二级预防：也称“三早预防”。早发现、早诊断、早治疗。是防止或减缓疾病发展而采取的措施。通过体检，及早发现疾病初期的患者，并使
9、之得到及时合理的治疗。 三级预防：也称“临床预防”。主要是对症治疗和康复治疗措施。 其中一级预防最为重要，却最容易被人忽视。,主动脉夹层的个体化治疗,临床医学的实践模式经历了四个时期： 个体化医学是根据病人的基因型，针对疾 病或者状态选择最合适的治疗。,经验医学,标准化 医学,分层医学,个体化 医学,主动脉夹层的个体化治疗,患者入院,是否急诊,急诊（多数为A型）,全弓置换,升主动脉置换,稳定（多数为B型）,治疗至急性期后,介入,传统手术,治疗方案（个体化原则） 病人病情（分型） 病人年龄（是否高龄） 病人的经济情况,镇静 镇痛 控制血压 减轻炎症反应,主动脉夹层术后康复治疗,1.建立组织结构：
10、 在心外科成立疾病管理小组，制订具体健康计划，确定健康教育实施方案，使小组随访员能明确分工，规范地实施健康教育和随访。 疾病管理小组由科主任、护士长担任组长，科内具有丰富经验的主治医师以上的医生及工作5年以上的护士为组员，负责组织患者入组、对患者进行主动脉夹层疾病相关知识的健康教育、门诊及电话追踪随访指导、档案资料管理、安排讲座以及信息反馈等工作。,2.建立健康档案： 随访员通过调查、健康体检和周期健康评估等方法，收集患者的健康信息，包括 一般情况（姓名、住院号、诊断治疗情况、出入院时间、通讯地址、邮政编码及联系电话等） 目前健康状况和疾病家族史、生活方式（膳食、体力活动、 吸烟、饮酒等） 健
11、康体检（身高、体重、血压等） 实验室检查（血脂、血糖） 以上资料统一实行计算机存档管理。,3.制订计划并实施干预： 根据患者生活方式问卷调查结果，明确患者存在的危险因素，结合患者的年龄、文化程度、疾病类型及健康需求，制订个体化的疾病改善行动计划，有针对性地实施健康指导。 疾病改善行动计划包括综合体检方案、综合保健方案、健康教育处方、饮食与运动处方等。 在实施健康指导过程中随访员还向患者赠送相关健康教育资料，以促进患者对健康知识的掌握。 疾病管理计划和干预与一般健康教育不同，更加注重个体化、目的性、反馈性和动态管理。,4.定期监测： 随访追踪监测项目包括：体重、血压、血糖、血脂等。有效监控患者的
12、行为方式错在哪里，错误情况，如何改善，改善情况，以及身体指标变化过程。 患者和随访员双方实现互动，即患者将每个阶段的生活情况告知随访员，经随访员评估后再对其做针对性指导，真正把健康指导方案变成可操作性的健康行动。,主动脉夹层疾病管理要点,注重宣传与预防，筛查危险因素。 疾病管理通过改善医生与患者的关系，建立详细的医疗保健计划，以循证方法为基础提出各种建议、策略来预防病情加重，并在评价临床结果和经济成效的基础上，达到不断改善全民健康的目标。 制定支持医生和病人交流的合作模式。 对病人进行医疗知识教育，帮助病人改变生活方式。 对医疗过程和结果进行持续评估。,可以忍受病痛，不能面对冷漠 没有服务与关爱，只有药片与手术的医学是冰冷的医学，我们应该通过疾病管理，让医学变成“温暖医学”,