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1、MODS与急性肠道功能衰竭,何先弟 蚌埠医学院第一附属医院ICU,基 本 概 念,MODS 常并发于重症感染、急性重型胰腺炎、创伤、烧伤、病理产科、大手术后、血型不合输血、暴发性肝炎等，病死率高达60%以上,其中肠功能损伤的发生率为58.2%, 同时它又是 启动MODS 的重要环节。,临床意义,肠道功能衰竭是由多种病因引起的肠道消化吸收障碍、肠道运动功能减退、肠屏障功能受损，从而发生肠道细菌过度繁殖和/或菌群失调,细菌及内毒素易位，终致诱发、加剧MODS/MOF。,国内外研究,Irving(1956)：“功能性肠道减少,不能满足食物的消化吸收” Fleming与Remington（1981）：
2、“肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量” Carrico（1986）：肠道是多器官功能衰竭综合征的启动器官 Deitch（1992)的诊断标准：肠衰竭为腹胀，不耐受食物5天以上；应激性溃疡出血与急性胆囊炎 Wilmore（1996）：在应激病人，肠是中心器官之一 1999年以来，盛志勇院士、黎介寿院士、蒋朱明教授等发表多篇文章,肠衰竭的分型,一型：小肠长度绝对减少，如SBS 二型：小肠实质广泛损伤，如炎性肠病、放射性损伤等 三型：急性肠衰竭，见于严重感染、创伤、大出血等所致的MODS时，以肠道运动功能受损，肠黏膜屏障功能障碍为主,小肠粘膜,小肠粘膜（纵切）,小肠粘膜（横切）,小肠绒
3、毛的结构,肠粘膜上皮及细胞紧密联接,细 胞 屏 障,正常大鼠肠粘膜细胞连接，结构完整清晰。（常规电镜31500）,正常大鼠肠粘膜细胞紧密连接，网状结构均匀整齐，条索数目无明显减少 （冷冻蚀刻电镜60000）,细 胞 屏 障,正常大鼠肠粘膜细胞紧密连接，网状结构均匀整齐，条索数目无减少 （冷冻蚀刻电镜60000）,正常大鼠末端回肠硝酸镧染色，细胞间隙正常，无硝酸镧的颗粒 (透视电镜 X6000),中间连接及缝隙连接明显水肿、增宽少（常规电镜31500）,缝隙连接轻度增宽（常规电镜31500）,肝硬化,微生态制剂治疗后,细胞间紧密连接，条索数目减少，疏密不一，部分断离，出现游离终端（冷冻蚀刻电镜
4、45000）,细胞间紧密连接，条索数目和层数无明显减少，网状结构基本正常（冷冻蚀刻电镜 35000）,急性重症胰腺炎,治疗后,末端回肠硝酸镧染色，出现硝酸镧的颗粒 (透视电镜 X8000),末端回肠硝酸镧染色，病变加重，细胞间隙明显增宽 (透视电镜 X10000),肝大部切除（70） 术后6小时,肝大部切除（70） 术后12小时,韩德五等，2003,粘液屏障,化学屏障 粘液、消化液、消化酶,胰蛋白酶 溶菌酶 胆汁 糖蛋白和糖脂,胃,肠,主要成分为糖蛋白及脂质 覆盖上皮表面，防止细菌内毒素侵袭 糖蛋白可粘附细菌并将细菌包绕在SIg-A中 脂质部分还是氧自由基清除剂 具有抗酸性,粘液屏障,免疫 屏
5、 障,免疫屏障,肠道是最大的免疫器官 由浆细胞分泌的 SIgA 和 GALT ( gut associated lymphoid tissue )构成 包括T细胞、巨噬细胞、浆细胞、微皱褶细胞（microfold cell，M细胞）等。,粘 膜 免 疫 功 能,微 生 态 屏 障,厌氧菌（log n/g) 需氧菌（log n/g) 总 数 10.03+0.67 总数 8.09+0.55 拟 杆 菌 8.51+0.83 肠杆菌 7.22+0.67 双歧杆菌 6.73+1.08 肠球菌 6.23+0.6 乳酸杆菌 5.31+1.12 酵母菌 4.44+0.6,优势菌为专性厌氧菌，约占肠道细菌总数的
6、99%,肠道正常菌群400余种，占人体微生物总量的78%,肠道正常菌群分布,粘膜近层：双歧杆菌、乳酸杆菌 (膜菌群) 粘膜中层：类杆菌、消化链球菌、 韦荣氏链球菌、优杆菌 粘膜远层：大肠杆菌、肠球菌 （腔菌群）,原籍菌群,外籍菌群,益生菌的黏附方式,通过糖类和糖蛋白来黏附, 其黏附力最强； 嗜酸性乳杆菌依靠糖类、二价钙离子来黏附； 双歧杆菌通过脂磷壁酸（LTA）、完整肽聚糖（WPG）、多糖（PS）完成与肠上皮细胞的黏附。,胃肠动力屏 障,胃肠动力屏障,正常小肠电图,异常肠电图,肠道屏障功能的检测方法,肠粘膜通透性 （1）尿乳果糖/甘露醇（L/M）排泄比 （2）血浆D-乳酸水平 （3）血浆二胺氧
7、化酶（DAO）活性 （3）24小时尿99mTc-DTPA排泄率 血浆内毒素 胃肠粘膜pH值胃肠粘膜缺血 血浆谷氨酰胺含量（GLN）-肠粘膜修复能力 24小时钡条排出率肠动力 大便球杆比值菌群失调,肠道是MODS的启动器官,肠功能损伤 1.消化吸收障碍 2.肠道运动障碍 3.黏膜屏障受损,细菌、内毒素移位,细胞因子、炎症介质作用,MODS发生发展,细菌过度繁殖、迁移,肠衰竭患者较无肠衰竭患者病情严重度高 (109例MODS),肠衰竭患者较无肠衰竭患者病死率高,急性肠道衰竭时病理生理改变,肠粘膜屏障受损 肠道菌群失调 胃肠运动功能失调 肠道细菌及内毒素移位,肠粘膜屏障受损,尿L/M增加,肠粘膜屏障
8、受损（78例）,病人分组,P0.05,轻 中 重 死亡,血浆DAO活性升高,P0.05,血浆D-乳酸含量增加,P0.05,肠生物屏障损伤,SIRS患者肠道微生态紊乱，表现为肠道厌氧菌总数减少，以双歧杆菌为主。,正 常 对 照,P0.01,轻,中,重,死亡,肠道菌群失调（40例）,肠运动功能失调,休克大鼠胃肠电快波频率降低,频率(次/分),正常对照,正常对照,正常对照,休克大鼠,休克大鼠,休克大鼠,P0.01,P0.05,P0.05,休克大鼠胃肠电快波振幅指数降低,振幅指数(ul/min),正常对照,正常对照,正常对照,休克大鼠,休克大鼠,休克大鼠,P0.05,P0.05,P0.05,休克大鼠肠
9、道推进速度减慢,正常大鼠,休克大鼠,P0.001,肠道细菌及内毒素易位,休克大鼠器官细菌移位发生率,血 心 肝 脾 肺 肾 淋巴 正常对照组 0 0 0 0 0 0 0 （n= 10) 休克模型组 2 8 8 10 10 8 10 （n= 10),SIRS患者血浆内毒素水平升高,正常对照,轻,中,重,死亡,胃肠道功能衰竭的诊断,腹部胀气，肠呜音减弱 1 高度腹部胀气，肠呜音近于消失 2 麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血 （具备二项中一项者即可诊断） 3,庐山全国会议通过的MODS诊断评分标准（胃肠道部份）,Deitch器官功能不全/衰竭诊断标准（胃肠道部份）,腹胀、不能耐受进食5天以上 功能不全
10、应激性溃疡需要输血、胆囊炎 衰竭,MODS肠功能障碍诊断标准及评分（草案）,胃肠道功能衰竭的防治,1积极有效地处理原发病，加强对休克、创伤、感染的早期处理，以消除产生过度炎症反应的条件。,胃肠道功能衰竭的防治,2纠正休克，改善胃肠道粘膜血液灌注，尤其要重视纠正隐性代偿性休克。,所谓隐性代偿性休克是指经抗休克治疗后，全身监测指标已完全恢复，而胃肠粘膜内pH(pHi)仍低的状态。利用pHi测压管可及时了解胃肠道血运情况，这有利尽早纠正隐性代偿性休克，以避免胃肠道粘膜屏障遭受进一步损害。,胃肠道功能衰竭的防治,作为危重病人预后的早期预测指标和指导治疗指标； 预测并发症的发生。 pHi7.32有意义,
11、pHi测定临床上主要用于：,胃肠道功能衰竭的防治,3选择性消化道去污染术（selective decontamination of digestive tract, SDD）,消化道生态防治两大措施：,抗生素生态疗法：对抗病原菌和条件致病菌，SDD属于此范畴。 微生态制剂生态疗法：用于共生性强的中性菌或栖生菌。,胃肠道功能衰竭的防治,动物模型的感染主要来自宿主的肠道菌群，于是有了用抗生素消除全部肠道细菌的设想和措施（即全去污染，TD）； 动物实验和临床与上述设想和措施的不一致性，即感染率上升； 对定植抗力的重新认识并提出了SDD。理由是TD在杀灭致病菌的同时也杀灭了原籍菌，结果使机体的定植抗力
12、下降。,SDD的产生主要经历了三个阶段：,胃肠道功能衰竭的防治,抗生素的组合是以尽可能地保护常驻菌和清除过路菌为出发点的。,SDD的实施方案：,胃肠道功能衰竭的防治,为预防来自咽部、鼻咽部的需氧菌或兼性厌氧菌，宜在上述方案实施前先用头孢噻肟2.0 iv bid2d。在进行SDD期间，都要作生态监测，动态分析临床资料。,SDD的实施方案：,常驻菌与过路菌的区别,胃肠道功能衰竭的防治,胃肠道功能衰竭的防治,氧自由基具有链式瀑布反应的特点，在缺血再灌注损伤中起着重要的作用，因此对其损伤应以预防为主。 VitE、VitC属于低分子氧自由基清除剂，它们的主要作用是提供氢原子，使氧自由基变为不活泼的分子，
13、失去其损害作用。,4氧自由基的清除,胃肠道功能衰竭的防治,别嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，以减少氧自由基的产生。 葡萄糖和甘露醇也有清除自由基的作用，主要是与OH（羟自由基），反应而清除之。,4氧自由基的清除,胃肠道功能衰竭的防治,运用中医“活血化瘀”、“清热解毒”、“扶正养阴”的理论，采用以大黄、当归、黄芪、生脉为主方的治疗取得了良好的临床效果。,5中医药治疗,胃肠道功能衰竭的防治,陈德昌等的研究结论认为，大黄对肠粘膜的保护作用体现在： 1）促进肠蠕动，解除肠麻痹； 2）保护细胞间紧密联结，维持细胞结构的完整； 3）维护肠道微生态平衡； 4）活血化瘀，改善微循环，增加组织灌流量。,5中医
14、药治疗,胃肠道功能衰竭的防治,有关研究证实，负氮平衡可引起肠粘膜萎缩，蛋白含量下降，粘液分泌减少，肠道微生物紊乱，甚至使免疫功能受损。又有实验证实，标准TPN持续一周以上，便会出现肠粘膜萎缩，G肠道杆菌增殖，厌氧菌/需氧菌比例严重倒置，同时全身和肠道免疫功能受损。,6营养支持,胃肠道功能衰竭的防治,而将肠外营养所获得热能的10%20%改为经口给予，即能基本上避免肠粘膜的损害和细菌过度生长，明显提高吞噬细胞的免疫防御功能。,6营养支持,胃肠道功能衰竭的防治,这就要求我们对危重病人的营养支持，既要注意热卡、蛋白质的补充，也要避免长时间TPN的给予，能经口进食者尽量经口进食或部分进食。必须肠外营养者
15、，最好添加谷氨酰胺双肽。,6营养支持,谷氨酰胺的作用 1是肌肉组织分解的主要产物，外源性谷氨酰胺可防止肌肉的分解。 2促进胃肠道愈合 肠道的主要能源物质 Windmulle 肠道修复的最主要营养物质 疾病期间，肠道需要更多能量，因此肌肉分解提供更多谷氨酰胺 可保护肠道，防止化疗或放疗的不良反应。 可防止胃溃疡，缓解腹泻，炎性肠道疾病和短肠综合症,3谷氨酰胺是组织间氮的载体，以及核酸、核苷酸、氨基酸和蛋白质的重要前体。 4谷氨酰胺是产生谷胱甘肽重要的前体之一。,5谷氨酰胺强化免疫系统 （1）免疫细胞重要的能源物质 （2）谷氨酰胺将影响淋巴细胞激活所必需的信号形成，补充谷氨酰胺能增强淋巴细胞，巨噬
16、细胞的功能，增强中性粒细胞的体外杀菌作用。 （3）补充谷氨酰胺可阻止肠道sIgA 减少，阻止小肠黏膜IgA、浆细胞和淋巴细胞减少，增强肠道想关淋巴组织功能,胃肠道功能衰竭的防治,近年来，抗内毒素和抗介质治疗越来越受到人们的重视，但大多数尚处于实验研究阶段，用于临床的甚少且疗效还有待进一步证实。,7抗内毒素和炎症介质治疗,胃肠道功能衰竭的防治,（1）拮抗内毒素及炎症介质 多粘菌素B（PMB）和多粘菌素结合纤维（PMXF）有中和内毒素作用。然而多粘菌素B的毒性较大，临床上多选用PMXF。半乳糖有直接对抗内毒素的作用，已用于临床。,7抗内毒素和炎症介质治疗,胃肠道功能衰竭的防治,布洛芬既能抑制PG合
17、成，又能抑制TNF等细胞因子释放。同类药还有萘普生、消炎痛等。PGE2可激活腺苷酸环化酶，使CAMP增高，抑制TNF基因转录，降低mRNA聚积，从而抑制TNF释放。,7抗内毒素和炎症介质治疗,胃肠道功能衰竭的防治,（2）连续血液净化（CBP） CBP在预防和治疗MODS上已取得了很大进展。 方法：常采用连续血液透析滤过结合内毒素吸附柱直接血液灌注技术。,7抗内毒素和炎症介质治疗,胃肠道功能衰竭的防治,（2）连续血液净化（CBP）,7抗内毒素和炎症介质治疗,CBP的作用： 消除血流中炎症介质； 清除血中内毒素； 消除肺间质水肿，改善组织的氧利用； 调整水电解质平衡，清除代谢产物。,胃肠道功能衰竭的防治,止 酸： H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、生长抑素或类似物等； 保护胃粘膜： 迪先液、思密达等； 止 血： 去甲肾上腺素、凝血酶、立止血、凝血酶原复合物等； 扩 容： 有血容量不足或休克者。,8应激性溃疡出血的治疗,胃肠道功能衰竭的防治,原发病治疗 禁食、胃肠减压 中西医结合治疗,9中毒性肠麻痹治疗：,结束语,胃肠功能衰竭的治疗，关键在于在危重病早期积极的原发病治疗，并注重胃肠道屏障功能的维护，以阻止胃肠道功能由不全期进入衰竭期，这有利于减少MODS的发生和提高临床抢救的成功率。,