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1、爱乳房 爱自己 乳腺癌外科手术与高质量的生存,侯 意 枫 复旦大学附属肿瘤医院 乳腺外科,2,陈晓旭（1965.10.292007.5.13）,3,阿桑（1975.022009.04）,4,乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤,5,全 球 妇 女 中 最 常 见 的 恶 性 肿 瘤 发 病 率 增 加 最 快 最 能 被 自 己 发 现 X 线 检 查 最 多 活 检 量 最 多 社 会 支 出 最 大,乳 腺 癌 之 “ 最 ”,6,乳 房 的 构 造,成年女性乳房为一对称性性征器官。女性乳房的形状和大小与种族和遗传有关。,A :脂肪组织 B :乳腺小叶 C :输乳管（15-20根） D :乳晕 E
2、:乳头 F :胸大肌 G :肋骨,7,乳 腺 癌 发 生 的 高 危 因 素,家族史 月经初潮年龄早 初产年龄晚 曾有良性乳腺疾病（尤其是分级数高的良性上皮非典型增生） 与高动物蛋白和脂肪摄入量有关 使用避孕药、未哺乳等 抑郁 目前尚未找到肯定的发生乳腺癌的原因，但是家族史及生活方式的改变使乳腺癌的发生率不断的提高,8,乳 腺 癌 的 临 床 表 现,无痛性肿块质硬，边界不清，活动度差 皮肤凹陷 乳头凹陷 乳头溢液单孔，血性 钙化沿导管分布，多行性 乳房红肿、湿疹样改变 腋淋巴结肿大,9,早期，晚期，乳腺癌的临床表现,10,乳 腺 癌 的 “三 早”,自我检查,临床诊断,影像学诊断,早期发现,
3、早期诊断,早期治疗,人群普查,病理诊断,局部治疗 +/- 全身治疗,11,乳腺癌筛查 专科医生体检 钼靶发现微小的钙化 40岁以上每年一次钼靶检查 对于高危病人可以提前到35岁 B超 磁共振 乳管镜 手术活检,如 何 早 期 发 现 ？,12,乳 房 的 自 我 检 查,不降低死亡率，增加活检率 （沪，俄，加） 不反对，不推荐 （WHO） 提高警觉 定期，动态，经济，易行,13,自 我 检 查,1,2,3,4,14,乳 腺 癌 的 治 疗,化疗，内分泌，靶向治疗,手 术,放 疗,15,乳 腺 癌 的 手 术 治 疗 史,全乳切除术Volkman.1863 腋淋巴结切除Moore.1866,根治
4、术Meyer.1891 Halsted.1894,扩大根治术Margottini.1949 Urban.1951,改良根治术Patey.1949 Auchincloss.1951,保乳手术Veronesi.1973 Atkin&Hayward.1977,前哨淋巴结活检David Krag.1992,16,单 纯 乳 房 切 除 术,根 治 性 乳 房 切 除 术,保 留 乳 房 切 除 术,前 哨 淋 巴 结 活 检 术,17,保留乳房和腋窝术后,乳腺癌手术的发展趋势 合理化 个体化 生存率与生活质量并重,乳房期重建术后,18,乳 腺 癌 的 化 学 治 疗,新辅助化疗（术前） 辅助化疗 （术
5、后）,19,新 辅 助 化 疗 的 作 用,使不可保乳的患者可以保乳 使不可手术的患者可以手术 药物体内敏感试验,20,辅 助 化 疗 的 作 用,辅助化疗是乳腺癌标准治疗的一部分 可改善无病生存期和总生存期 联合化疗优于单药 疗程4-6个月内完成6-8个周期，再延长增加毒性，不增加疗效 70岁是否化疗尚待研究,21,St. Gallen 2007 乳 腺 癌 术 后 复 发 风 险 评 估,22,化 疗 与 否 的 选 择,23,乳 腺 癌 的 分 子 分 型,24,St. Gallen 2011 共识乳腺癌亚型的定义和治疗推荐,25,乳 腺 癌 常 用 化 疗 方 案,非赫赛汀联合方案 F
6、AC/CAF FEC/CEF AC EC TAC A CMF E CMF AC4+P4 A TC FEC T TC,赫赛汀联合方案 AC TH DH FEC TCH 化疗H AC DH,26,化疗的最主要不良反应 脱发 恶心、呕吐 骨髓抑制,化疗的注意事项 对于不良反应不必过度恐惧 可治，可防 化疗间隙需要查血常规 必要时给予对症治疗 不建议减少化疗周期数 调整剂量时一般不得低于推荐剂量的85% 化疗结束后再行内分泌治疗,27,乳 腺 癌 的 内 分 泌 治 疗,28,内分泌激素与乳腺癌的关系,雌激素,雌激素受体,正常乳腺细胞,乳腺癌细胞,生理性增殖和发育,失控性增殖和分裂,29,脂肪、肌肉,
7、绝经前，后患者体内雌激素的来源,乳腺癌组织,卵 巢,雌 激 素,X,芳香化酶,30,中国乳腺癌患者雌激素受体表达情况,100% 乳腺癌患者,绝经前 60%,绝经后 40%,ER 50%,ER+ 50%,ER 40%,ER+ 60%,流行病学调查发现，中国妇女发病的高峰年龄较美国提前10年，为4049岁， 3039岁年龄组乳腺癌所占比例超过20,王怡、徐光炜，乳腺癌的二级预防。中国慢性病预防与控制。1994；2（2）：8486,31,内 分 泌 治 疗 药 物,部分抗雌激素药物-选择性雌激素受体调节剂 三苯氧胺 托瑞米芬 芳香化酶抑制剂 非甾体类：阿那曲唑 ，来曲唑 甾体类：依西美坦 雌激素受体
8、抑制剂 氟维司群 LHRH类似物 戈舍瑞林 孕激素 甲地孕酮,32,三 苯 氧 胺,降低复发 47% (5 年) 降低死亡 26% (5 年) 降低对侧乳腺癌发生风险一半 辅助TAM优于不用TAM；5年优于2年；10年不增加疗效；序贯优于联合。 副作用:子宫内膜癌、血栓栓塞风险，长期使用产生抗药等,33,来 曲 唑 阿那曲唑 依西美坦 适应人群：绝经后或者双侧卵巢切除后、激素水平已经在绝经后的，性激素受体阳性的患者 主要的副反应 骨质疏松骨折 骨骼、肌肉疼痛,芳 香 化 酶 抑 制 剂,34,NSABP-B33 Tam x 5y Exemestane x 5y N=1598 (at closu
9、re),已经发表和未发表的芳香化酶抑制剂的大规模辅助试验,ATAC N=6241,IES N=4742,MA-17 N=5187,TEAM trial N=7000 Exemestane x 5y,ABCSG 8 N=4000 Tam 2-3y Anastrozole 3-2y,BIG 1-98 N=8028 Letrozole x 5y Tam 2-3y Letrozole 3y Letrozole 3y Tam 3y,MA-27 N=6830 (target accrual) Exemestane Celecoxib or Anastrozole Celecoxib,TOTAL = 24,
10、198 (published),TOTAL = 19,428 (unpublished),35,对绝经后乳腺癌病人，手术后使用来曲唑、阿那曲唑、依西美坦可代替三苯氧胺成为新的标准治疗 首先使用：阿那曲唑，来曲唑 TAM 23年后，序贯3-2年依西美坦、阿那曲唑 TAM 5年后：来曲唑5年 与三苯氧胺同时应用可能降低疗效 长期服用需同时补充钙剂和VitD 定期骨密度检查,36,1,K,2,K,Cell cycle progression,survival,proliferation,PTEN,FKHR,Cyclin D1,p27,Anti-ErbB (HER1-2) receptor Mabs
11、(C225, EMD72000, Abx, trastuzumab, 2C4),Anti-HER1, HER2, HER4 tyrosine kinase inhibitors (ZD1839, OSI-774, EKB-569, GW-2016, CI-1033),RAS farnesyl transferase inhibitors (BMS-214662, R115777),RAF inhibitors (BAY 43-9006),MEK inhibitors (CI-1040),mTOR inhibitors (CCI-779, RAD-001),乳 腺 癌 的 靶 向 治 疗,37,
12、用于治疗HER2阳性乳腺癌 治疗结果 生存率提高达45% 疗效改善并持续 维持生活质量,95% 人源化, 5% 鼠抗，具有高度亲和性 (Kd=0.1nM) 和特异性，显著降低免疫原性(HAMA),曲妥株单抗（赫赛汀）：靶向肿瘤基因的人源化单抗,38,39,乳 腺 癌 的 放 射 治 疗,可以减少局部复发 保乳手术 腋窝淋巴结阳性4个淋巴结 术后局部复发的补救治疗 常见的不良反应：急、慢性皮肤反应和骨髓抑制,40,其 他,转移复发的乳腺癌治疗 临床试验 乳腺癌的中医中药治疗 乳腺癌的心理治疗,41,重新融入社会 参加互助活动 关爱 支持 互助 促进健康,42,乳 腺 癌 的 预 防 ？,43,乳腺癌的一级预防（病因预防）,预防五点守则,要舍得“口福”,保健品别乱吃,生育也别太晚,乳腺癌不是女性“专利”,要从娃娃抓起,44,谢 谢 ！,