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1、1,儿童重症哮喘,王立波 陆国平 复旦大学附属儿科医院,哮喘的发病机理,引起哮喘的危险因素,炎症,气道高反应,气道阻塞,哮喘恶化的危险因素,症状,遗传因素,环境因素,哮喘病人,正常人,气道炎症,过敏性炎症,气道高反应,气道重塑,哮喘症状,平滑肌功能缺陷,急性炎症,慢性炎症,结构改变,急性炎症,激素治疗的 应答状况,时间,哮喘炎症过程,Barnes PJ,过敏,避免接触过敏原,WHO过敏性疾治疗的最佳方案,医生和患者建立长期伙伴关系,脱敏治疗,药物治疗,哮喘治疗药物的分类,哮喘治疗的全身使用GCS,局部ICS的特点,高呼吸道局部活性 低全身生物活性,2受体激动剂,M胆碱能受体拮抗剂,与受体激动剂
2、合用可相互增强疗效，如异丙托溴铵，一般不单用 应用较大剂量2激动剂不良反应明显，可换此类药物，尤其是夜间哮喘及痰多和哮喘患者 0.025%溶液1-2ml持续雾化吸入。气雾吸入后5分钟左右起效，约30分钟作用达峰值，维持4-6小时,磷酸二酯酶抑制剂-茶碱,强心、利尿、扩血管、扩气管 重症（24小时内未用）：首剂4-6mg/kg，0.6-0.6mg/kg.h维持，有效浓度5-15ug/ml 注意毒副作用：心率与心律，呕吐,全身 循环,全身性 副作用,(Barnes, N. Eng. J. Med.1995),全身生 物活性,80-90%咽下,10 - 20 % 在肺部沉积,胃肠 吸收,经“肝脏首过
3、效应”失活,雾化吸入,药物微粒大小对气道沉积及临床疗效的影响,微粒大小,无临床效果 被机体吸收代谢, 5 mm,可获得理想 临床疗效,临床效果不明确 可被机体直接吸收 产生全身副作用,2-5 mm, 2 mm,临床影响,沉积部位,口咽,大中小 支气管,毛细支气 管及肺泡,有效药物微粒,适用于直接进入系统循环的药物：如胰岛素,各种装置的适用年龄,哮喘持续状态,哮喘持续状态,哮喘呈急性重度发作 (PEFR50%预计值) 对吸入2受体激动剂反应差（PEFR增加10%） 持续时间长 (12小时以上),急性重症哮喘 危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反应较差、需要急诊或住院治疗的哮喘。 出现以下一种或多
4、种症状 心率、呼吸频率增快，语言断续或不能说话 辅助呼吸肌运动 动脉血氧饱和度 91%-92% 奇脉（吸气时收缩压较呼气时降低20mmHg） 气峰流速(PEFR)或第1秒最大呼气量(FEV1)50%预测值,Eur Respir J. 2005 Nov;26(5):812-8.,病理基础,1. 严重的支气管痉挛 2. 过度的粘液分泌 3. 明显的粘膜水肿 4. 广泛的气道炎症 扭转这些因素是重症哮喘成功的关键,诱发因素,1.长期用受体激动剂，未进行抗炎治疗 2. 吸入大量的过敏物质 3. 呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染 4. 强烈理化因子的激发 5. 脱水引起气道分泌物干燥，痰栓阻塞气道 6. 伴有
5、各种并发症,高危因素,曾经有严重哮喘发作，需要气管插管和机械通气 在过去1年，曾经因哮喘发作而住院或急症处理 现在正在使用或刚停用口服糖皮质激素 近期没有使用吸入性糖皮质激素 过分依赖于吸入2受体激动剂,急重症哮喘的重要特征肺过度充气,过度充气,弹性回缩力,胸廓外向弹力,气流受限,声门狭窄,解剖因素,分泌物,粘膜水肿,动态压缩,临床类型,突发起病型 3小时内出现严重哮喘发作 主要为支气管痉挛，支扩药能迅速缓解 粘膜下大量中性粒细胞浸润，气道分泌物少 触发因素：暴露高浓度过敏物或刺激物，使用受体阻滞剂 缓慢起病型 进行性气道壁炎症，分泌物聚积，支气管痉挛 未经适当治疗，伴感染、过敏、刺激物吸入,
6、血气分析,Stage1 气道阻塞 PaO2 PaCO2 pH Stage2 V/Q比例失调 PaO2 PaCO2 pH Stage3 肺泡通气下降 PaO2 PaCO2 pH Stage4 呼吸衰竭 PaO2 PaCO2 pH,wood 临床评分标准,项目 0分 1分 2分 1.PaO2(kPa)或 9.311.3 in air 8.7 kPa 为呼吸衰竭,呼吸微弱，面部青紫，不能平卧 哮鸣音明显减弱或消失 心动过缓或血压下降 意识混乱或昏迷 PEF低于最佳值的33% 当PaCO2正常或升高，PaO260mmHg，且吸氧无明显改善，PH下降,致命性哮喘 （危及生命的哮喘，life threat
7、ening asthma）,脆性哮喘,脆性哮喘(brittle asthma,BA) 20年前已经提出该病,近年来受到广泛的重视“Ayres和Miles等主张把BA分为2类: I型脆性哮喘:积极治疗,仍有持续性大幅度PEF变异为特征的反复哮喘发作 II型脆性哮喘:哮喘得到良好控制情况下,突然出现急性哮喘发作,1. 呼吸衰竭 2. 自发性气胸 3. 电解质紊乱与酸碱平衡 4. 肺炎、肺不张或支气管扩张症 5. 肺气肿、肺源性心脏病 6.哮喘死亡的直接原因：心律失常、气道阻塞,并发症,哮喘危重状态的诊断和治疗 2004,中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华医学会中华儿科杂志编辑委员会,氧疗 持续雾化
8、吸入2受体激动剂 静滴糖皮质激素如甲强龙 静滴氨茶碱 静脉滴注硫酸镁 静脉2受体激动剂；肾上腺素 雾化吸入抗胆碱药，口服白三烯拮抗剂 维持水电解质和酸碱平衡（7.1），防治并发症和 病情恶化缺氧不能纠正，出现酸血症，进行机械通气,治疗方法,32,初始病情评估 病史、体检、检查结果 ( 听诊、辅助呼吸肌的活动、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、氧饱和度、动脉血气分析和其它检查 ),起始治疗 吸入短效2激动剂，通常采用雾化法，每20 min 吸入一个剂量，共1 h 吸氧使氧饱和度90% (儿童95%) 若症状不能迅速缓解，或患者最近已服用糖皮质激素，或急性发作的症状严重， 可全身用糖皮质激素 禁忌
9、使用镇静药,再次病情评估 需要时重复体检、PEF、氧饱和度等,中度发作 PEF为预计值或个人最佳值的60%80% 体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动 每60 min雾化吸入2激动剂和抗胆碱能药物 考虑使用糖皮质激素 持续治疗13 h，病情有所改善,严重发作 PEF预计值或个人最佳值的60% 体检：静息时症状严重，三凹征 病史：高危患者 起始治疗没有改善 雾化吸入2激动剂和抗胆碱能药物 氧疗 全身糖皮质激素治疗 考虑静脉使用茶碱类药物 考虑静脉使用2激动剂 考虑静脉使用镁剂,疗效良好 末次治疗后疗效维持60 min 体检：正常 PEF70% 没有呼吸窘迫 氧饱和度90% (儿童95%),12 h内
10、疗效不完全 病史：高危患者 体检：症状轻中度 PEF70% 氧饱和度没有改善,1 h内疗效差 病史：高危患者 体检：症状严重，嗜睡，意识模糊 PEF45 mmHg PaO260 mmHg,离院 继续吸入2激动剂治疗 多数患者可以考虑口服糖 皮质激素 患者的教育： 正确服用药物 检查活动计划 密切进行医学随访,住院治疗（高危） 雾化吸入2激动剂，或联合 抗胆碱能药物 全身使用糖皮质激素 氧疗 可考虑静脉使用茶碱类药物 检测PEF、氧饱和度、脉搏、 血茶碱浓度,住重症监护病房 联合雾化吸入2激动剂和 抗胆碱能药物 静脉使用糖皮质激素 考虑静脉注射2激动剂 考虑静脉使用茶碱类药物 氧疗,必要时进行插
11、管和机械 通气,出院 如果PEF预计值或个人最佳值 的60%, 并用口服或吸入药物维持,住重症监护病房 如果612 h内无改善，则转入ICU,改善,没有改善,1. 喷雾吸入短效受体机动剂， 第一小时每20分钟吸入1次 2. 吸氧，保持 PaO2 60 mmHg或SaO2 95%以上 3. 静脉用糖皮质激素 无即刻反应 近期口服糖皮质激素 病情严重 4. 禁用镇静药物,初始治疗,第1小时每20分钟一次，连用3次， 然后每小时一次,根据喘息，逐渐延长用药间隔。 保持心率180次/分，无室性异位节律发生 反复用药时要监测心血管功能和血钾；,吸入2受体激动剂,吸入支气管舒张剂：最有效的第一线缓解治疗,
12、35 30 25 20 15 10 5 0,0 1 2 3 4 5 6 7 8 时间(小时),FEV1改善率%,联合用药 沙丁胺醇 异丙托溴铵,喷射性雾化吸入用药,肾上腺素皮下注射,无条件吸入型2受体激动剂，或对吸入速效2受体激动剂效果不佳 药物剂量：每次皮下注射1：1000肾上腺素0.01ml/kg，儿童最大不超过0.3ml/次。必要时每20分钟一次，不能超过3次 预防心血管等不良反应的发生,吸氧,3050%氧浓度，湿化 维持 PaO2 60 mmHg， SaO2 95% 研究表明：无慢性疾病的哮喘，高氧不会导致呼吸抑制,甲基强的松龙 ：第一次剂量2mg/kg， 然后每6小时1次，每次1mg
13、/kg； 氢化可的松 ：每次4-8 mg/kg, 每6-8小时1次 地塞米松（不首选）：每次0.2-0.3 mg/kg, 每6-8小时1次 病情缓解后静脉用糖皮质激素应逐渐减量， 继而改用吸入普米克令舒 每天0.51 mg,应用糖皮质激素,全身激素的应用指征,重症哮喘或持续状态 大剂量冲击 近期内曾用激素 再复发 慢性反复发作，其它药已足量 （重度慢性反复发作） 喘息发作，其它药物应用受限 脆性哮喘，季节性哮喘？5-7天 应激状态（预防肾上腺功能不全）2-3天 协助诊断 7-14天 开始治疗时增强疗效，加速缓解 近期症状加重,5-7天,口服，qd,其它,1). 保持呼吸道湿润 补液,生理维持量
14、1-1 .5倍,PH 7.1 避免环境过分干燥 2).控制感染 气道分泌物增加、环境条件差 支原体、衣原体感染诱发哮喘 大量糖皮质激素应用 用抗菌素有一定的合理性 3).禁用镇静药物,用于吸入无效的危重患儿，副作用大，现已少用 特布他林： 负荷量 10 g/kg 维持量 0.1 g/kg.min 直至出现疗效或副作用 异丙肾上腺素： 首剂 0.1 g/kg 以 0.1 g/kg.min 为单位逐渐加量 调整至出现疗效或副作用 最大量 1 g/kg.min,静脉用受体激动剂,静注：每次24mg/kg + 25%GS 静脉推注 Q68h，速度0.2 mg/kg/min 静滴：负荷量 46 mg/k
15、g，30分钟内滴入 维持量 每小时 0.61 mg/kg. 静滴,茶碱类药物,抑制钙离子介导的平滑肌收缩，扩张支气管 用于6岁以上，对其他平喘治疗无效的患儿 MgSO4：每次 25mg/kg + NS 100ml Ivgtt 2030分钟 可出现低血压、心动过缓、面色潮红等副作用,硫酸镁,机械通气指征： 1.持续严重的呼吸困难，哮鸣音和呼吸音明显减弱 2.呼吸肌极度疲劳 3. 血气分析： PaO2 6.65 kPa (50mmHg) 4.有并发征：气胸，纵膈气肿等,机械通气,危重症哮喘住院病死率3%，收入ICU者稍高 30%需要气管插管和机械通气，病死率大约8%,51,功能残气量（FRC）增高
16、，产生auto-PEEP,产生auto-PEEP,52,呼吸肌疲劳 肺顺应性下降 V/Q 比例下降 低氧血症和CO2特征变化 酸碱严重失衡和气道失液 左右心功能受损,主要病理生理,53,减少呼吸做功 防止呼吸肌疲劳加重，减轻氧耗 增加通气，改善CO2排除和氧气吸入 清除分泌物,机械通气的目的,54,对哮喘药物治疗反应不佳，出现高碳酸血症 不需要气管插管 无神志障碍,NIPPV适应证,55,56,扩张支气管，降低气道阻力，7cm H2O PEEP i可使小支气管直径增加1 mm，中等大小支气管扩张2mm，明显减轻气道阻力 萎陷的肺泡重新扩张并促进分泌物排出 呼吸肌得到休息，抵消PEEPi ，减少
17、呼吸功 减轻了胸内负压过度波动对血流动力学的不良影响 应注意高PEEPi与支气管痉挛肺过度充气相关，应避免过高的吸气压,治疗作用,57,主要在全身情况恶化，心功能受损，呼吸心跳骤停、呼吸抑制、意识障碍,有创呼吸适应症,58,1、严重的呼吸困难或呼吸暂停； 2、呼吸音减低到几乎听不到哮鸣音及呼吸音； 3、因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限； 4、意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷； 5、吸氧状态下紫绀进行性加重； 6、PaCO265mmHg,气管导管口径应大 控制性低通气：吸气峰压和平台压应尽可能低，潮气量(8-10ml/kg)，允许性高碳酸 呼吸频率慢，吸呼比1:2-3，保证足够的呼气时间 积极湿化气道 预防呼吸性碱中毒，防止心律失常等,机械通气事项,59,动态过度充气(DHI),60,陷闭的气量(Vtrap) + 潮气量(Vt) = 高于功能残气量的吸气末肺容量(VEI),动态过度充气的恶性循环,61,CPAP/PEEP 对抗auto-PEEP 消除吸气肌所增加的呼吸做功 缩短吸气时间，减少Ti/Ttot 扩张萎陷的气道和肺泡 一般PEEP小于15cmH2O,呼气末正压通气,62,应用镇静剂，甚至肌松剂，消除患者自主呼吸，保持镇静 注意气道湿化和分泌物清除,镇静肌松剂,63,琥珀胆碱、罗库溴铵,芬太尼,异丙芬、氯胺酮,机械通气的镇静和肌肉松弛,减轻过度通气的方法,