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1、1/53,糖尿病慢性 并发症防治,北京协和医院 向红丁,一切为了糖尿病病人,1/53,2,糖尿病的三句话,病人剧增 危害巨大 可防可治,1/53,3,28.3 40.5 43%,16.2 32.7 102%,53.2 64.1 21%,10.4 18.7 80%,2007 = 246 million 2025 = 380 million 全世界增加 55%,24.5 44.5 81%,20072025年糖尿病患病状况,46.5 80.3 73%,67.0 99.4 48%,1/53,4,病人剧增,2010年病人2.85亿，花费3760亿美元 2035年病人4.38亿，花费4900亿美元 我国糖
2、尿病患病率约56%，病人总数 约6000万,1/53,5,代谢综合征的概念,多种代谢紊乱集于一身 遗传环境因素长期共同作用的结果 患病率高而且仍然在不断增高 其结果遍布全身，涵盖现代疾病的全部 有共同的病因和相近的防治策略,1/53,6,种子：遗传因素 土壤：环境因素 树干：肥胖胰岛素抵抗 花朵：高体重高胰岛素 高血糖、高血压 高血脂、高血黏 高尿酸血症 高尿白蛋白排泄率 高脂肪肝发生率 果实：糖尿病、高血压病 冠心病、脑卒中 脂肪肝、痛风 某些癌症,代谢综合征,1/53,7,1/53,8,危害巨大,给患者造成生活上的不便 以及肉体和精神上的痛苦 并发症对健康和生命的威胁 甚至导致残废和早亡
3、巨大的资金和资源上的浪费,1/53,9,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗状态 糖尿病乳酸性酸中毒,1/53,10,慢性并发症,大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病足 微血管并发症：眼底病、肾病 神经并发症：感觉神经、运动神经、自主神经,10/64,1/53,11,糖 尿 病 神经病变,1/53,12,糖 尿 病 肢 端 坏 疽,1/53,13,肥 胖 与 代 谢 综 合 征,1/53,14,中国糖尿病伴发疾病,1/53,15,可防可治,一级防治：非糖尿病者不得糖尿病 二级防治：糖尿病病人不得并发症 三级防治：有并发症的糖尿病病人不残废或早亡,1/53,16,预防糖尿病的五个要点
4、,对糖尿病无知： 多懂点儿 热量摄取过多： 少吃点儿 体力活动减少： 勤动点儿 心理应激增多： 放松点儿 在必要的时候： 药用点儿,1/53,17,治疗糖尿病的五驾马车,教育心理 饮食疗法 体育疗法 药物疗法 病情检测,1/53,18,治疗现代慢病的五驾马车,教育,运动,药物,监测,饮食,1/53,19,监测糖尿病的五项达标,体重达标：减肥对付臃肿的杀手 血糖达标：降糖对付甜蜜的杀手 血压达标：降压对付无声的杀手 血脂达标：调脂对付油腻的杀手 血黏达标：降黏对付黏稠的杀手,1/53,20,体重达标,20/64,1/53,21,血糖达标,1/53,22,血压达标,1/53,23,血脂达标,1/5
5、3,24,血液流变学指标达标,全血黏度及血浆黏度不高 血沉不快 纤维蛋白原不浓 红细胞压积、变形性、聚集指数正常,1/53,25,适可而止，过犹不及,体重不宜过低，尤其是老年糖尿病病人 血糖不宜低于3.9毫摩尔/升( 70 毫克/分升) 血压不宜低于100/60毫米汞柱 血脂不宜过低，否则可造成内皮损害 血黏不宜过低，否则可加重出血,1/53,26,糖尿病与并发症,糖尿病不可怕，可怕的是它的并发症 如果糖尿病没有并发症问题，则它将不再是人类健康的重大威胁,1/53,27,糖尿病心脑血管病变,1/53,28,人类健康的头号杀手,每年死于心脑血管病者1670万(29.2%)，我国260万（41%）
6、，是主要死因 我国心脑血管病发生率正处于上升期，较十年前增加1倍，比20年前增加3倍 糖尿病脑血管病的危害程度较西方国家更严重,1/53,29,大血管病平均年发病率（）,1/53,30,糖尿病脑血管病特点,脑卒中发病率高34倍。其中1/3的人有过1次以上非致死性脑卒中 阻塞性病变发生率明显升高，占80 90，在无症状性脑梗塞中1023为腔隙性脑梗塞 脑出血患病率与非糖尿病患者相近,30/64,1/53,31,糖尿病心血管病变特点,发病早，进展快，可发生于糖尿病前 女性性别保护作用消失 病变范围广，三支病变占57.8%，非糖尿病者仅15.2% 症状不典型，无痛性心梗高达50%-65%,1/53,
7、32,糖尿病心脑血管病的判断,1/3以上患者脑卒中或心梗时血糖升高1/5为应激性高血糖 脑卒中或心梗者伴有高血糖时致残率及致死率大大增高 糖尿病性脑卒中或心梗指先有糖尿病，或虽无糖尿病史 但脑卒中或心梗时达到诊断标准，脑卒中或心梗恢复后1个月以上血糖仍高于糖尿病标准者,1/53,33,详细询问病史：了解糖尿病家族史，本人高血压史，以发现糖尿病性心脑血管病变，尤其是无症状性心脑血管疾患 细致体检：以发现相应的体征 实验室检查：包括血糖、糖化血红蛋白、血脂、血液流变学、心肌酶谱 心电图及影像学检查：包括12导联心电图、超声心电图、头颅磁共振、CT扫描、超声多普勒以及微循环检查,检查,1/53,34
8、,治疗,有效控制血糖、血脂及血压 脑血管病变急性期：积极使用胰岛素，其他同非糖尿病者，如扩容、改善微循环、降低血小板聚集性、溶栓等，应注意避免高血糖高渗状态或低血糖症的发生 中医活血化瘀疗法 部分患者可行行介入治疗,1/53,35,糖尿病心脑血管病常用药物,钙离子拮抗剂：尼莫地平 自由基清除剂：维生素E、维生素C、甘露醇、去铁胺、金纳多等 其他：弗斯兰、己酮可可碱 、长春西汀、二氢麦角碱（脑活素、都可喜）、素高捷疗、爱维治等，凯彤可发挥较好的作用 中药：丹参、川芎、葛根、安宫牛黄液等,1/53,36,糖尿病足,1/53,37,WHO（1999）,与局部神经异常和下肢远端外周 血管病变相关的足部
9、感染、 溃疡和/或深层组织破坏,感染,血管病变,神经病变,1/53,38,1/53,39,患者背景 糖尿病 高血压 高脂血症 高 龄,缺血引起的症状,功能低下,组织的溃疡化 坏死,Fontaine分类 ,血小板,动脉损伤,在损伤部位 聚集、结块,主干动脉的狭窄,狭窄 闭塞的进展,闭 塞,直径的50%狭窄 面积的75%狭窄,直径的60%狭窄 面积的82%狭窄,静息痛 溃疡 坏疽,间歇性跛行,麻感 冷感 雷诺氏现象 （无症状）,动脉硬化闭塞症,1/53,40,Wagner分级法,40/64,1/53,41,糖尿病足治疗的“五个结合”,内科与外科的结合 整体与局部的结合 西医与中医的结合 药物治疗与
10、非药物疗法的结合 治疗与预防的结合,1/53,42,内科综合治疗,严格控制血糖、血压、调脂 戒烟 改善周围循环药物的应用 654-2、 前列腺素E1、西洛他唑、Aspirin 潘生丁、己酮可可碱，安步乐克、诺保思泰 活血化瘀中药 营养神经药物：弥可保、腺苷钴胺、奥力保,1/53,43,糖尿病肾病,1/53,44,糖尿病肾病流行病学,30的1型糖尿病有肾病，25的2型糖尿病有肾病；30的慢性肾衰者有糖尿病 并发症调查示患病率约1/3，总计患者1300万，尿毒症50万 糖尿病肾病患病率还在升高,1/53,45,糖尿病肾病分期,1/53,46,病型与病程的影响,1型： 5 年发病率很低，以后急 剧升
11、高，发病高峰 1517 年，患 病高峰2025 年，以后下降。 2型：随病程而增加。5年710， 2025年2035，25年57。,1/53,47,水肿、高血压 糖尿病性视网膜病变：95%同时存在 大血管病变：有早期肾病的2型患者 60死于心血管疾患。 神经病变：发生率高于无糖尿病肾病者 贫血：肾病严重者贫血常见，营养不良 和红细胞生成素产生减少所致 血糖波动大：易发生低血糖,临床表现,1/53,48,饮食疗法,减轻氮质血症，维持总氮平衡，减少糖尿病并发症 保证充足的热量、维生素和钙磷 限制蛋白质摄入：多主张早期限制蛋白 (0.4-0.6 g /公斤天) ，特别是植物蛋白 （如豆类），尽量给予
12、优质动物蛋白质（如鱼肉）,1/53,49,降压药：血管紧张素转换酶抑制剂或受体阻断剂 可使用胰激肽原酶(怡开)，保护肾脏微血管 可使用开同（复方酮酸-氨基酸） 透析疗法：包括血液透析和不卧床连续 腹膜透析。肌酐超过6mg/dl 肾移植：根治措施,治疗方法,1/53,50,糖尿病眼病,50/64,1/53,51,糖尿病眼病发病率,20-74岁人群最主要的致盲原因 涉及角膜、虹膜、眼压、晶状体、玻璃体视网膜各层，主要是视网膜 20年病程的几乎全部1型糖尿病和60%2型糖尿病均有视网膜病变,1/53,52,新视网膜病变分类法,无视网膜病变：无病变 轻度非增殖性视网膜病变：仅有微血管瘤 中度非增殖性视
13、网膜病变：轻重之间 重度非增殖性视网膜病变：出血及静脉串珠 增殖性视网膜病变：新生血管、玻璃体出血视网膜前出血,1/53,53,2007年ADA筛查建议,病程3年的1型糖尿病 明确诊断的2型糖尿病 无视网膜病变的各型糖尿病每年有专科医师检查，有视网膜病变需加大频率 方法：眼底镜、眼底造影、眼底照相,1/53,54,治疗原则,严格控制糖尿病，尤其是血糖、血压及戒烟 药物：醛糖还原酶抑制剂、ACEI、终末糖基化产物抑制剂、蛋白激酶C抑制剂糖皮质激素、抗氧化剂，凯彤有效 激光光凝：用于眼底出血、黄斑病变 手术：白内障、玻璃体、视网膜手术,1/53,55,糖尿病神经病变,1/53,56,糖尿病神经病变
14、的病生理,葡萄糖毒性作用 糖化终产物引起神经缺氧 醛糖还原酶作用 反复发作的低血糖 微血管病变所致的神经缺血、缺氧,1/53,57,周围神经： 感觉神经：疼痛麻木，感觉过敏 运动神经：单神经麻痹，运动障碍 自主神经：出汗、血压、心率、 排尿、排便障碍，勃起功能障碍,周围神经病变的症状与体征,1/53,58,周围神经病变的症状与体征,腱反射减退或消失 感觉和运动功能障碍 自主神经系统和颅神经功能障碍 其他运动功能障碍：肌纤颤、肌痉挛、痉挛和肌紧张不全等等,1/53,59,糖尿病神经病变的诊断,病史、症状与体征 病原诊断：糖尿病诊断 神经电生理诊断 神经功能试验：心脏、胃肠和膀胱,1/53,60,
15、神经电生理诊断,神经肌电图检查：有早期诊断价值，感觉神经速度减慢更敏感，远端肌肉以神经源性损害为主，近端肌肉以肌源性损害为主 诱发电位检查：包括视觉、脑干听觉、躯体感觉和运动诱发电位。可发现运动和感觉电位波幅降低,60/64,1/53,61,糖尿病神经并发症的治疗,控制糖尿病：血糖、血脂、血粘、戒烟 纠正异常代谢：醛糖还原酶抑制剂，肌醇替代治疗，糖化蛋白终产物抑制剂（氯喹脲、氨基胍），有待研究 对症治疗：止痛、改善自主神经功能、预防合并症，如糖尿病足,1/53,62,糖尿病神经痛用药,醛糖还原酶抑制剂：tolrestat 磷酸二酯酶抑制剂：cilostazol 蝮蛇抗栓酶：有神经生长因子作用 德纳、多贝斯、凯什、凯彤 ：扩血管，增加血流、抑制凝血 钙拮抗剂和ACEI：尼莫地平、然多普利 中医药：活血化瘀理气,1/53,63,联合起来共同抗击糖尿病,Unite For Diabetes 我们完全可以做到将糖尿病及其并发症 造成的危害降低到最低限度,使糖尿病人 相对健康，以享天年,1/53,64,谢谢 大家,