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1、武汉市中西医结合医院 二0一三年八月 徐翠玲,社区护理质量检查标准,文 件 夹,护士执业证,一护理管理,质 量 考 评 内 容： 护理基础质量管理 护理制度建设 考 评 方 法： 查护士长负责制，工作计划，安排、月重点及年工作总结、 护理质量考评制度、护理人员考核制度、 技术档案、 有培训计划、培训记录、护士执业证书等。,一.病区文件夹 1.年工作计划，安排、月重点及年工作总结、 二.病区管理文件 目 录 1.护理人员信息与结构 2病区相关规定 （1）药品安全管理制度 （2）住院病历管理制度 （3）关于加强输液巡视的相关规定 （4）关于撰写护理论文的相关规定 （5）胰岛素相关管理规定 （6）紧
2、急状态下人力资源调配方案 3. 岗位职责、技术能力要求、工作标准 （1）责任组长 （2）责任护士 （3）主班 （4）连班 （5）夜班,4. 各项工作流程 （1）危重患者查房流程 （2）接待入院患者护理流程 （3）患者出院护理流程 （4）晨间护理流程 （5）午间护理流程 （6）晚间护理流程 （7）责护工作流程 （8）主班工作流程 （9）连班工作流程 （10）夜班工作流程 5.专科相关标准 护理质量管理体系 （1）专科护理质量评价考核标准 （2）专科护理质量持续改进实施计划,一护理管理,护理质量考评制度 护理人员考核制度 技术档案、 有培训计划、培训记录,二科室管理,抢救室： 配置设备：输氧装置、
3、吸痰器、简易呼吸囊、便携式心电监护仪、心电图机、洗胃机、气管切开包、氧气枕、急救箱和急救车内用物齐全。,急救器材、药品、物品的管理： 定位放置，定期检查、保养、维修，设备性能完好，处于备用应急状态；标志醒目，专人负责管理，每天交接，建立交接班本，并有登记。,二科室管理,急救设备管理： 1.急救车定位放置，车内用物齐全并按示意图定位放置，有专人管理登记、药品标签醒目，数目相符，用后及时补充，每班或者每周有交接班及效期记录。 2.急救物品、器械完好，处于备用状态，完好率100%。 3.各种仪器、设备清洁， 有操作流程，放置安全， 有维修、保养记录。,药品管理 ： 1.特殊及贵重药品专柜上锁，每班交
4、接登记，并有效期记录。定人定时定位定数管理，有交接班及效期记录。 2.氯化钾注射剂等高危药品原包装盒，单盒存放有标识。 3.常备外用药、针剂、口服药、冰箱内药品摆放合理，定人管理、定时检查登记并有效期记录。,医护人员能够熟练、正确使用急救设备和急救技术（吸痰法、氧气吸入、心肺复苏生命支持术、简易呼吸囊的应用、熟悉抢救药品、熟练掌握抢救程序等）。,二科室管理,治疗室、注射室和供应室应有专人负责管理，布局合理，清洁与污染物品应严格分开放置；基本设备齐全、适用，现场整洁、安全、工作有序。,口罩,布局合理, 病房管理：病房环境：整齐、清洁、安静、安全、舒适，病房陈设统一规范，各项护理标志齐全、醒目。
5、干净、整齐、安静、安全、舒适 病 员 一 览 表,床头风险标识,制度建设： 建立病房护士岗位职责 临床护理常规 护理技术操作规程 护理管理核心制度： 1.护理安全制度 2.查对制度 3.分级管理制度 4.交接班制度 5.危重病人抢救制度,健康教育：通过口头宣教、健教处方、小册子等，开展服药指导、康复训练指导。,护理文书书写的重要性, 护 理 记 录 书 规 范,基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范,护理病历书写基本规范,考核内容及要求： 1.体温单：楣栏无漏项错填，页面清洁无涂改。按要求填写各项数据真实无误，无漏测漏划。空格内的专科项目 及时填写无遗漏。 2.医嘱单：楣栏无漏填错填，页
6、面清洁无涂改。执行时间真实、准确，字迹清楚，签全名不执行不正规、不清楚、有疑问的医嘱。 3.住院患者首次护理评估单：楣栏无漏填错填，页面清洁无涂改。评估患者真实准确，入院4小时内完成，适时进行风险评估并家属签名。护理问题正确。,坠床记录什么？时间？,考核内容及要求： 4.护理记录单：无缺项错字、正确修改、医学术语。按书写时间要求记录，危重、手术、普通患者按书写要求动态记录，护士长按规定查房指导工作并签名。 5.出院评估康复指导：内容填写准确。护理问题，评价适时。康复指导到位，就诊告知清楚 6.清点单核查单输血单回报单：楣栏无漏填错填，页面清洁无涂改。清点、核查，真实准确字迹清楚签全名。输血记录
7、单及回报单，按输血科要求执行。,体 温 单,（除体温、脉搏曲线绘制外，全部用蓝黑墨水填写） 1.楣栏内容：姓名、入院日期、住院号、科别、 床号、用蓝黑墨水笔填写齐全。床号若有异动, 用 表示，如 5 15表示5床转15床。 （1）日期：第一日应填写年、月、日、其余只填写日，如遇 新月份，新年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。翻页时填写月、日。 （2）住院天数：入院当日为第一天，顺序填写直至出院。 （3）手术后或分娩后天数：以手术或分娩后次日为 第一天，用阿拉伯数字“1.2.3”，依次填写至14天，若14天 内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当天填写“0”字样，次日为第一天
8、，依次填写至14天为止。,2、40横线以上的内容填写：在相应的时间格内纵行顶格填写“入院、出院、转入、手术、介入术、分娩、死亡” 等。并注明相应的时间，填写时每字一格，破折号占两格，下不超过40横线。记录入院、分娩、死亡时间，应具体到分钟。 3、体温不升、病人外出、拒测等，应在35横线下相应的时间格内纵行顶格书写“体温不升、外出、拒测”字样，一格一字，前后体温不加连线。 4、体温曲线按要求绘制 （1）新入院、发热、手术、危症患者的体温每日测量4次，体温正常三天后改为每日测量1次，每日4次体温测量时间为06：00 10：00 14：00 18：00， 每日一次测量体温时间为14：00,（2）体温
9、在38.5以上者，每4小时测量一次，持续观察24小时，待体温恢复正常三天后，改为每日一次测量。 （3）凡是体温在同一时间内上升、物理或化学降温后的体温均在相应时间栏内挂红绣球（向上或向下）。降温半小时后，都应有降温记录。下次体温应与降温前的体温用蓝线相连。若体温持续不退，应将高热体温划在体温单上。（体温本应做好记录备查） （4）病人手术时可不测体温，不需记录于体温单上，前后连线。,（5）体温单中不应出现规范外的标志和文字。 （6）非测体温时间的异常体温绘制于相应体温栏内。 （7）同一体温单上不宜用不同的体温符号,不能用口温符号代替腋 温符号 （8）患者因故外出返院后应补测体温，并记录在护理记录
10、单上。,5、脉搏曲线按要求绘制 脉搏短绌的绘制：心率以红圈“0”表示，相邻的心率用红线相连，在脉率与心率两点之间用红笔划直线填满。,三技术水平,质 量 考 评 内 容： 护理人员能熟悉各种常见病、多发病的护理的理论和护理常规。 执行护理技术操作规范（合格标准85分）合格率100% 密闭式静脉输液法、 T.P.R.BP的测量、 无菌技术、 输氧、吸引器,考 评 方 法： 随机抽查二名护理人员,规范填写各种护理表格及记录，合格率85%。 考 评 方 法： 查看相关资料。,扣分标准： 一人不合格扣1分。 一人考核一处不规范扣1分。 每缺一项扣0.5分，合格率每下降5%扣0.5分,四安全管理,质 量
11、考 评 内 容： 建立差错事故等级报告制度，定期分析讨论。 建立护理缺陷、差错即时上报、即时分析、处理制度，并制定防范措施。 建立缺陷、差错登记制度，每周有登记，每月有讨论分析。,输液卡签字规范，输液滴速与医嘱相符，经常巡视，密切观察病情变化，主动为病人更换液体。,签字规范,每小时巡视记录,交接时签名,考 评 方 法： 查看相关资料、查看2位病人的输液卡及实际滴数，并检查护士是否主动更换液体，拔针及巡视病房。 扣分标准： 一项不合格扣0.5分。 未即时上报扣0.5分，无分析、无处理意见、无防范措施扣1分。 缺一次或无分析扣0.5分。 一项未落实扣0.5分,五制度职责,质 量 考 评 内 容：
12、有健全的护理管理制度和护理人员职责。 有严格的护理管理核心制度、“三查七对”及交接班制度、危重病人抢救制、护理安全制。 考 评 方 法： 查阅资料，考核二名护理人员 扣分标准： 每项无制度扣0.5分，制度不健全扣0.5分，回答不全扣1分，扣完为止,六护理服务,质 量 考 评 内 容： 诊疗室、病区整洁、安静、空气清新，为患者提供舒适、温馨、安全的诊疗及住院环境。 护理服务体现对患者的人文关怀，有人性化的服务措施，尤其对老龄、儿童、残障患者人文关怀，落实患者知情同意与隐私保护，提供适宜的康复和健康指导。 不断丰富和拓展对患者的护理服务，在做好规定的服务项目的基础上，根据患者需求，提供全程服务，如
13、开展健康教育、心理护理及家庭护理。,考 评 方 法： 现场查看、随机询问2位患者 扣分标准： 一项未落实扣1分,10.消毒隔离,考 核 内 容 及 要 求 1.无菌物品 ：无菌物品专柜保存，按灭菌先后顺序摆放、无 过期；无菌物品开启后注明日期、时间，在有效期内使用。 无菌容器、持物罐、镊按要求使用与灭菌。静脉用药现配现 用，瓶口按要求保护、存放于治疗室。 2.消毒物品：体温表、体温仪按要求消毒与存放，每周消毒 ，每月校对，有记录。使用过的医用物品按要求及时分类处 置。冰箱清洁、物品按要求放置有序，不能存放生活物品， 定人每周清洁消毒，有记录。按规定交接温度并记录。做好 设备、诊疗物品、抢救仪器
14、的物表消毒。,3.室内环境 ：治疗室、换药室严格区分清洁区 、污染区。室内环境按要求清洁消毒。按消毒 技术规范进行紫外线消毒与登记，灯管按规范 要求使用。按要求做好室内空气，无菌物品、 工作人员手菌落数监测及使用中的消毒液浓度 、灭菌效果监测，有记录。 4.职业防护 ：实行一床一巾、一人一巾、一桌 一巾、一人一针一管一带制。按要求做好一次 性及复用医疗用品的消毒管理。做好出院病人 床单位的终末消毒、登记。按要求做好个人防 护，防止交叉感染，戴手套进行治疗护理操作 ，完成消毒隔离本的登记。,消 毒 隔 离,细 节 决 定 成 败,把平凡的事做好就是不平凡 把简单的事做好就是不简单,压 疮 克 星,感谢聆听！,