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1、产后大出血 postpartum hemorrhage,东阳市人民医院,核心问题,为 什么会发生产后大出血？ 产后大出血可以避免吗？如何避免？ 如何预防产后大出血？,产房内,孕妇,鄝秦益，27岁，420194，因“停经38+周，下腹痛10小时”，拟“孕4产2孕38+周LOA待产”于2015.10.02.15：21收住阳光产房。产检：骨盆外测量未见明显异常，宫高35cm，腹围94cm，可及不规则宫缩，胎位头位 ，阴道查：宫口开1cm，先露-1.5，胎膜未破。2015.9.28义乌中心医院B超“头位 ,双顶径96mm，股骨长径69mm，羊水指数125mm”。入院宫缩渐加强于2015.10.3.13
2、:48自然分娩一活男婴，体重3360g，无窒息，胎盘30分钟未下，予以人工剥离，胎盘致密粘连，胎盘胎膜欠完整，剥离过程中出血较多，子宫收缩乏力，产时出血2000ml 第一胎足月顺产，婴儿体重3100g，第二胎体重3050g，两次均有产后大出血史。,产后出血的定义,早期产后出血： 胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500毫升者。 晚期产后出血： 胎儿娩出24h后 - 产褥期(6W) 难治性产后出血： 是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。,产后出血的现状,发病率：产后出血其发生率占分娩总数的23。,我科11月份总分娩人数250例，
3、发生产后大出血13个，占5.2,WHO公布每年全世界约有14万孕产妇死于产后出血。 在发达国家产后出血导致的孕产妇死亡几近消失。 在我国和大多数发展中国家产后出血仍是孕产妇死亡的主要原因。,我科11月份总分娩人数250例，发生产后大出血13个，占5.2,我科11月份总分娩人数250例，发生产后大出血13个，占5.2,结局的巨大差异说明：“产后出血并非绝症，只是由于社会没有对此加以重视，这正是她们死亡的真正原因。”,病因及 诊断要点,产后大出血的病因,软产道 损伤,产后大出血的病因,宫缩乏力70 胎盘因素10 软产道裂伤20 凝血功能障碍1,产后大出血的病因及诊断要点,（一）宫缩乏力：不能有效关
4、闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血。 1.临床表现 （1）子宫松软、轮廓不清，出血多为间歇性，量时多时少，色暗红，有凝血块。 （2）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。,2.影响子宫收缩的因素 (1)全身因素：产妇体质虚弱，精神紧张，对分娩恐惧。 (2)产科因素：产程延长，体力消耗过大;并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、贫血等引起子宫肌水肿或渗血影响子宫收缩。 (3)子宫因素：子宫肌纤维过度伸展，如多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多;子宫肌壁损伤，如前次剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后、产次过多过频;子宫肌肉发育不良，如子宫畸形。 (4)药物因素：临
5、产后镇静剂、麻醉剂、子宫松弛剂过度使用等。,产后出血的病因及诊断要点,产后大出血的病因及诊断要点,（二）胎盘因素 临床表现：间歇性，色暗红，有凝血块，多伴有宫缩乏力 1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）； 2.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出； 3.胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带； 4.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇； 5.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血； 6.胎盘残留
6、：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。,产后大出血的病因及诊断要点,（三）软产道损伤 临床表现：胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜红色，与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关。 1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血； 2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤 3.保护会阴不当或助产手术操作不当； 4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血； 5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克。,阴道、会阴裂伤分度,I度裂伤：指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多 II度裂伤：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂
7、，解剖结构不易辨认，出血较多 III度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整 IV度裂伤：指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多,产后大出血的病因及诊断要点,（四）凝血功能障碍 临床表现：出血呈持续性，酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜出血，伴不同程度休克。 1.妊娠合并症：合并血液系统疾病，如原发性血小板减少、 再生障碍性贫血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障碍的疾病. 2.产科因素:羊水栓塞、妊娠高血压疾病、胎盘早剥及死胎等.,诊断一下,胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑？ 胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红
8、，应考虑？ 胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑？ 胎盘娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑？ 失血表现不明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑？,软产道裂伤,胎盘因素,宫缩乏力,凝血功能障碍,阴道壁血肿,目测法,容积法,称重法,面积法,容积法+称重法,产后出血测量方法,（一）常用的产后出血量测量方法 1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。 2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如55cm2计血量2ml；1010cm2计血量5ml；1515cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。 3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。 4.称重法：
9、出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量） 1.05 5.容积法+称重法： 出血量（ml）=容积法测量出血量 （物品用后重量物品用前重量） 1.05 ,产后出血测量方法,（二）测量出血量的注意事项 1.产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期。 2.产后出血标准定为500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml时，即应查找原因并积极处理。 3.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量。 4.在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大。 5.产后24小时内要密
10、切观察有否宫腔积血。,产后大出血的处理,（一）子宫收缩乏力 原则是促进子宫收缩 按摩子宫 应用宫缩剂:缩宫素、米索、欣母沛等 宫腔填塞纱布 子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞 子宫切除术,双 手 压 迫 按 摩 子 宫 法,宫腔填纱,宫腔水囊填塞,膨胀至500ml，24小时后移去,动脉栓塞,髂内动脉结扎术,子宫动脉结扎术,产后大出血的处理,（二）胎盘因素：原则是助娩胎盘,等待胎盘自然剥离 膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱 按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出 确认胎盘剥离不全,粘连 人工徒手剥离胎盘。,有控地牵拉胎盘,徒手剥离胎盘,产后大出血的处理,（三）软产道裂伤:及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血。,
11、宫 颈 裂 伤 缝 合,产后大出血的处理,尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。 若并发DIC按DIC处理,（三）凝血功能障碍的处理:,休克的 急救治疗,产后出血性休克的急救治疗,（一）综合措施 1.原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖； 2. 关心、安慰、精神支持； 3.体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20度。呼吸困难者，头肩亦抬高20度）； 4.呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力； 5.建立23条静脉通道，安置尿管。,产后出血性休克的急救治疗,（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液 1.立即止血； 2.快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍） A.首选平
12、衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）； B.血浆增容剂：右旋糖苷、706代血浆。 C.输血： 全血、 浓缩红细胞 、 血浆 、 血小板 等。,（三）纠正酸中毒： 轻度酸中毒不需处理； （四）应用利尿剂： 如血容量基本纠正，尿量少 （25ml/h），速尿（40mg,静滴）， 甘露醇（250 ml，半小时内，静滴）； （五）应用心、血管活性药： （六）纳络酮的应用 （七）抗感染,产后出血性休克的急救治疗,（八）出血性休克纠正的指标 1.收缩压90mmHg； 2.中心静脉压回升到正常； 3.脉压差30mmHg； 4.脉搏30ml/h； 6.血气分析正常； 7.一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充
13、盈，脉搏有力。,产后出血的并发症,贫血 感染 多脏器损伤 DIC 远期并发症：席汉氏综合症,妈妈大出血留下4个女儿 产后大出血能预防吗？,一个多月前，已为两个女孩母亲的张娟，再次生下一对双胞胎女孩。 但产后半小时就开始大出血，新生儿还没有来得及吃一口奶，就永远地失去了母亲。面对妻子的离去，丈夫李芳奇十分悲痛，而独立抚养4个孩子的状况，更让靠打工为生的他感倍感吃力。他甚至动了念头，打算把孩子送两个出去让别人抚养。,看到这个新闻，很多妈妈在同情孩子的同时，也都在感叹，生孩子真的是一件很危险的事情。产后大出血到底是怎么回事？产后大出血到底有多危险？能否预防？,产后出血预防措施,1.严密观察产程，应用
14、产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素. 2.严格掌握剖宫产及会阴切开的适应症及时机，并注意止血； 3.正确应用宫缩剂预防产后出血。 4.胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，缝合止血； 5.掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带； 6.胎儿娩出后1015分钟胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理； 7.胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除；,产后出血预防措施,8.产后留产房观察产妇2小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励产妇饮水，进食和排尿。新生儿早开奶早吸吮促进子宫收缩； 9.准确收集并测量产后出血量，出血量达200ml以
15、上时，应查找原因，及时处理。高度重视产后2小时内出血量； 10.特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理。,案例,孕妇，鲍巧娟，女，38岁，义乌人。因“停经39+周，下腹胀2天” 拟“孕3产1孕39+周LOA待产、病毒性肝炎病原携带者（乙型）”于2015.11.16收入院。产检：骨盆外测量25-28-19-9cm，宫高34cm，腹围119cm，头位，胎心140次分，未及宫缩。阴道查：宫口未开，先露头，V=-2，胎膜未破。2015-11-13 本院B超：双顶径 94mm，胎盘成熟度II 级 股骨长径 72mm，羊水指数 180 mm，胎心 128次/分 超声提示： 晚孕，单活胎，羊水偏多。入院后予阴道试产，于2015.11.17 01：46肩难产分娩一活女婴，体重5030g，Apgar评分57/1-5，胎盘胎膜自娩完整，产后出血较多，予缩宫素针肌注静滴、米索片舌下含服塞肛、欣母沛针肌注宫颈注射促宫缩治疗，予深静脉置管，快速输血输液等抢救，药物治疗效果不佳，产后出血达5000ml，拟急诊行子宫全切除术，术后转入ICU 治疗。,穿越一下,秀和来阳光产房生小孩，结局会如何？,谢谢大家聆听,