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1、角 膜 病 Keratopathy,广州医科大学附属第二医院 刘志平,致盲眼病流行病学,角膜病,前 言,角膜病-严重致盲性眼病 炎症、外伤、先天性异常 变性、营养不良、肿瘤 感染性角膜炎发病率最高,思 考 题,正常角膜组织学结构？ 角膜的营养供给？ 角膜“免疫赦免”？,角膜解剖,形态：透明，光滑 横径： 11.5-12mm 垂直径： 10.5-11mm 厚度：中央0.5-0.55mm，周边1mm 前曲率半径：7.8mm 后曲率半径：6.8mm 角膜的屈光占全眼球屈光力的3/4,掌握角膜生物学结构参数有何意义，举例说明,准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK ）,角膜的组织解剖特点,角膜分为五层
2、上皮细胞层损伤后可以无疤痕修复 基质层损伤后进行纤维修复 后弹力层较韧后弹力突出 成人内皮细胞不可再生 “泵”大泡性角膜病变 角膜没有血管 角膜新生血管利弊共存 免疫赦免角膜移植,角膜的营养供给,角膜内无血管保护角膜的透明性 角膜缘血管网、泪膜 房水,角膜 “免疫赦免”,无血管 角膜新生血管利弊共存 角膜免疫相关细胞和活性因子分布差异 中央（感染性）、周边（免疫性） 角膜移植成功率最高 角膜为免疫特赦区，但仍可发生排斥反应,蚕蚀性角膜溃疡,Here We Go！,感 性 认 识,角膜炎的常见病因、分类、病理、临床表现、诊断方法和治疗原则 常见的感染性角膜溃疡的临床表现，鉴别诊断和治疗 角膜接触
3、镜的并发症和预防措施,学 习 重 点,角膜炎,病因: 外源性：外伤、感染（细菌、真菌、病毒、 棘阿米巴、衣原体、结核杆菌、梅毒螺旋体） 内源性：自身免疫性炎症如蚕蚀性角膜溃疡 , 全身病引起如Vitamin A缺乏 局部蔓延：结膜、巩膜、虹膜、睫状体等炎症波及,角膜云翳,角膜斑翳,角膜葡萄肿,感染性角膜炎的病理过程,角膜炎的临床表现,症状：,不同程度视力下降 眼痛 畏光 流泪 眼睑痉挛 不同性状的脓性分泌物,角膜炎的临床表现,体征,睫状充血 角膜上皮缺损 角膜浸润 角膜溃疡 房水闪辉前房积脓,常见感染性的角膜炎的 治疗原则,积极控制感染 减轻炎症反应 促进溃疡愈合 减少瘢痕形成,病例分析1,患
4、者A,男,28岁,半个月前在工地做工时,不慎有东西(性质不详)溅入右眼,当时觉眼痛,眼胀,流泪,视力下降.在当地卫生所就诊,诊断为右眼角膜炎,进行角膜异物剔除术以及氯霉素滴眼液治疗,自觉症状无好转,眼痛进一步加重,昨晚自觉眼剧痛,伴大量“热泪”流出,遂来我院急诊.,病史提取的要点： 角膜创伤及异物剔除史 单眼发病 起病迅速，发展迅猛 眼痛明显 角膜坏死穿孔 有过用药史,病例分析 1,病例分析 1,体征： 严重的睫状充血或者混合充血 球结膜水肿 迅速扩展的浸润及粘液性坏死 角膜穿孔坏死，眼内容物脱出或全眼球炎,溪流试验，顾名思义关键是看荧光素钠的溪流现象，在可疑虑过泡渗漏的地方，荧光素不光因稀释
5、颜色变淡，更因为房水流出，冲刷，变得像溪流一样。,病例分析1,病例分析 1,初步诊断: 感染性角膜溃疡穿孔 OD,病例分析 1,进一步诊断： 是否是细菌感染？ 什么细菌感染？ 需要做什么检查 确诊 拟行治疗方案,BACK,细菌感染类型,细菌性角膜炎的危险因素,眼部 干眼状态 泪道阻塞 睑缘炎 大泡性角膜病变 倒睫 接触镜 角膜暴露 外伤 已有的角膜病 污染的眼药制剂,全身 免疫抑制 糖尿病 风湿病 酒精中毒 营养障碍 严重的烧伤 昏迷 年老体衰 全身长期使用免疫抑制剂,BACK,革兰氏阳性菌所致角膜溃疡,圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶 边界清楚、基质浸润 可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔 常伴有前房
6、积脓及角膜后纤维素沉着,BACK,革兰阴性菌性（绿脓杆菌）角膜溃疡,迅速发展的角膜液化性坏死，边界不清 基质变薄、大量前房积脓,BACK,病例分析1,需要做的检查： 角膜刮片与镜检 细菌培养与药敏 真菌培养与药敏,微生物检查阴性不能排除细菌感染的可能！,BACK,角膜刮片操作要领,去除分泌物 刮片一定要刮取角膜组织，防止穿透角膜 在病灶与非病灶交界处刮取，阳性率较高 刮片完毕，涂眼膏，预防感染加重,病例分析1,微生物检查结果绿脓杆菌,病例分析1,BACK,病例分析,最后诊断： 绿脓杆菌性角膜溃疡穿孔 OD,BACK,病例分析,处理： 病原学检查：在抗生素治疗前 迅速控制感染：敏感抗生素频繁滴眼
7、， 球结膜下注射，全身用药 并发虹睫炎时：散瞳，消炎 支持治疗：维生素，胶原酶抑制剂 并发症治疗 隔离治疗 手术治疗：治疗性角膜移植术,抗生素给药途径和原则,单一感染菌：单一敏感抗生素 病原体检测阴性或混合感染： 广谱抗生素或联合用药 用药步骤： 视病情而定 怀疑感染扩散到巩膜和/或眼内: 表面用药、结膜下注射、静脉点滴,角膜穿孔的手术治疗,穿透性角膜移植 结膜瓣覆盖 异体羊膜移植,角膜移植的研究进展？,绿脓杆菌性角膜溃疡（术前）,绿脓杆菌性角膜溃疡（术后）,病例分析,患者B,女,30岁.一周前患感冒后,自觉双眼红,痛,流泪.用过”氯霉素滴眼液”,自觉症状无好转,遂来我院就诊,诉近几年来年年常
8、有此现象发生,且常在感冒后发生.每次发病无外伤史,无戴角膜接触镜史.,病例分析,病例分析,病史提取的要点： 诱发因素：感冒 反复发作 双眼发病 无外伤史，佩戴角膜接触镜史 有过用药史，效果不佳,病例分析,体征: 睫状充血或混合充血 角膜溃疡:树枝状线形走行,边缘羽毛状,末端球形膨大 新旧病灶并存:旧病灶疤痕混浊,常有新生血管 角膜敏感性下降,病例分析2,需要做什么检查 诊断 拟行治疗方案,病例分析,需做的检查： 角膜上皮刮片：多核巨细胞 组化染色：病毒抗原 技术：病毒,病例分析2,诊断: 单纯疱疹病毒性角膜炎 ou,处理： 清创治疗 药物治疗：无环鸟苷，三氯胸嘧啶核苷，环胞苷， 碘苷，三氯唑核
9、苷 防治细菌或真菌的合并感染 并发虹睫炎：散瞳 手术治疗：治疗性角膜移植术 预防复发：口服无环鸟苷，控制诱发因素 激素治疗：只用于非溃疡型的角膜基质炎,病例分析,病例分析3,患者C,男,25岁.3个月前在骑车时不慎被树枝划伤右眼,当时觉眼痛.未引起重视,未进行任何治疗.一周后自觉眼痛症状加重,且开始出现视物不清,遂在当地医院就诊,诊断为右眼细菌性角膜炎.进行抗炎治疗.自觉症状无好转,遂来我院就诊.,病例分析3,病史提取的要点: 角膜植物性外伤史 起病缓慢 单眼发病 药物治疗:抗生素治疗无效,病例分析3,免疫环,伪足,卫星灶,浅沟,病例分析3,体征: 睫状充血或混合充血 角膜溃疡:浸润灶白色或乳
10、白色,致密, 表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观 可有“伪足”或“卫星灶” 常伴有前房积脓。脓液稠，液面成外高内地,病例分析3,需要做什么检查 诊断 拟行治疗方案,需做的检查: 角膜刮片,涂片 细菌培养+药敏实验 真菌培养 角膜活检 共焦显微镜,病例分析3,实际上，临床上真菌的检出率很低,镜检见真菌菌丝,共焦显微镜见真菌菌丝,病例分析3,病例分析3,诊断: 真菌性角膜溃疡 od,处理: 病原学检查：在抗真菌治疗前 药物治疗:两性霉素B,那他霉素,氟康唑, 氟胞嘧啶（常联合应用抗细菌药） 并发虹睫炎:散瞳 手术治疗:清创术,结膜瓣遮盖,角膜移植 隔离治疗 禁用糖皮质激素,病例分析3,角膜炎的鉴别,接
11、触镜的相关问题,软镜 治疗性 Therapeutic 美容性 Cosmetic 硬镜 标准 Standard 透氧性 Gas-Permeable,角膜接触镜的种类,角膜接触镜引起的并发症,过敏或中毒反应 清洁液、保存液的化学物质 镜片内的沉淀物 表现 充血、上皮点状染色、糜烂 处理 停戴、换产品 抗过敏、抗生素,角膜接触镜引起的并发症,巨乳头性结膜炎 对化学物、沉淀物过敏 镜片的机械摩擦 表现 巨大乳头状增生 黏液分泌物 处理 停戴、换产品、抗过敏,角膜损伤 病因 中毒、过敏 缺氧、机械损伤 表现 上皮水肿、基质浸润 内皮变化、新生血管 处理 停戴、换产品,角膜接触镜引起的并发症,棘阿米巴性角
12、膜炎,病原体 棘阿米巴原虫 临床表现 患眼有接触上述污染水源的病史 角膜基质环形浸润、卫星灶浸润 病变累及角膜基质时，眼部疼痛症状剧烈,诊断 取材镜检，送培养 共焦显微镜检查 治疗 普罗帕米（Propamidiu）滴眼液 q1h，oint qn，疗程可长达3-4个月 新霉素 洗必泰 克霉唑、咪康唑、酮康唑眼药水、眼药膏 药物控制无效可考虑角膜移植,棘阿米巴性角膜炎,预防措施,严格遵守护理规程 不能乱用自制的生理盐水或清洁液 要正确进行清洁、消毒与漂洗贮存镜片，特别是分步消毒法，不要混淆程序 熟练戴取镜片，注意严格洗手后进行,预防措施,操作准确，避免眼角膜损伤 避免夜戴睡眠及超时戴用 定时更换新镜片，老化、沉淀物多、破损者一定要换 眼出现充血、疼痛要停戴，及时就诊,Thank you!,角膜炎的病理过程,角膜溃疡形成,溃疡范围扩大、加深,BACK,角膜炎的病理过程,角膜云翳,角膜斑翳,角膜白斑,BACK,角膜炎的病理过程,后弹力层膨出,溃疡穿孔,BACK,角膜炎的病理过程,眼内炎,BACK,角膜炎的病理过程,角膜瘘,BACK,角膜炎的病理过程,角膜粘连性白斑,BACK,角膜炎的病理过程,角膜葡萄肿,BACK,单纯疱疹病毒性角膜溃疡,地图样,BACK,角膜上皮完整，中央区基质呈盘状水肿, 一般不伴有炎性细胞浸润 可以应用糖皮质激素,BACK,BACK,