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1、右美托咪定临床应用,安徽医科大学附属安庆医院麻醉科 徐四七,前言,快速康复外科,舒适化医疗,促进患者快速恢复 围术期并发症 死亡率,今后的医疗服务，毫无疑问会向舒适化的方向来发展，而这方面的发展，麻醉科毫无疑问将是主导学科。 于布为,麻醉科是其中的关键环节，亦发挥重要作用,平衡麻醉-理想的麻醉状态,联合用药 按照药代动力学用药 扬长避短 -发挥每种药的优势 -避免每种药的缺点 -发挥最佳麻醉效果,针对不同手术操作，区别麻醉的不同方法来选择药物，使临床麻醉在安全有效的前提下，能够保证对患者生理功能的干扰减到最小，使患者在自然舒适、近似睡眠的情况下接受麻醉手术。,关注点,近年来有关2肾上腺素能受体
2、(2-AR)激动剂 在临床麻醉中的应用越来越关注。,概述,右美托咪定（dexmedetomidine，DEX) 高选择性2肾上腺素能受体(2-AR)激动剂 2000年3月美国FDA批准用于ICU镇静 2009年5月中国上市,概述,1,2,优秀的镇静作用,有效抑制应激反应,3,镇痛作用（封顶效应）,概述,途径3,途径2,途径1,途径4,与吗啡相比在心脏手术术后镇痛中 一思镇静、镇痛效果更好，拔管时间更短,28例心脏手术术后随机对照开放性研究，患者随机分为两组，分别接受右美托咪定或吗啡的治疗。结果：右美托咪定镇静和疼痛水平、额外的镇静/镇痛剂需求量及拔管时间的表现具有明显的优势。,DEX对肝脏的保
3、护作用,DEX对心脏的保护作用,DEX对脑的保护作用,常用镇静药理机制及适应症,常用镇静药药代动力学的比较,药理特性,t1/2: 6min t1/2: 2hr 时量相关半衰期（CSHT，t1/2cs） 输注时间延长， CSHT 持续输注10min， t1/2cs：4min 药物清除 持续输注8hr， t1/2cs：250min,药效动力学指标,起效时间：10-15min 作用高峰：25-30min 起效比较缓慢 输注过程不宜频繁更换输注速率 不适合用于时间很短的手术,X,X,a2A,?,?,a2A,a2A,a2A,a2A,Anxiolysis,a2B,a2B,a2B,Physiology of
4、 2 Adrenoceptors,2-Receptor Subtypes,药理作用,药理作用,药理作用,唾液腺分泌 肠蠕动,肾素-血管紧张素 抗利尿激素 心房利钠肽,DEX,去甲肾上腺素 胰岛素 皮质醇,泌尿系统,胃肠道系统,内分泌系统,DEX作用部位及效应,脑桥蓝斑核-镇静效应 脊髓后角-镇痛效应 中枢及外周神经系统-抗交感活性,DEX的不良反应及处理,高血压,心动过缓,低血压,口干,剂量 速度,剂量 速度,剂量 速度,降压药,阿托品,升压药,DEX慎用于,高龄患者 低血容量 传导阻滞 糖尿病和慢性高血压 肝肾功能不全 使用血管扩张的药物或心肌抑制的药物 18岁以下的青少年和产妇,参与临床试
5、验,体会,DEX1.0g/kg（10min），维持期可持续泵注右美托咪定0.20.7gkg-1h-1，可出现明显的心率减慢，血压升高，如时间过长，影响全麻患者的苏醒。但术后躁动、寒颤、疼痛的发生率明显降低。,临床应用,全麻 诱导,手术结束前40min，iv，DEX 0.8g/kg(10min),30min停镇痛药 和肌松药,全麻 维持,全麻 苏醒,DEX 0.20.4gkg-1h-1,诱导前静脉持续泵注0.51.0 g/kg DEX(10-15min）,临床应用,静脉持续泵注 0.20.7gkg-1h-1 DEX,满意镇静 紧张/焦虑,心动过缓 低血压 呼吸抑制（平面过高）,临床应用,静脉DE
6、X0.51.0 g/kg (10-15min）持续泵注 0.20.7gkg-1h-1,心动过缓 高血压,满意镇静 减轻不适反应,临床应用,静脉持续泵注 0.20.7gkg-1h-1，不宜超过 72h,满意镇静 减轻不适反应 配合治疗,临床应用,静脉DEX0.51.0 g/kg (10-15min）持续泵注 0.20.7gkg-1h-1,满意的麻醉效果,临床应用,存在争议，慎用,可用，但属说明书以外用法,临床应用,剂量，尤其是肝功能损害者,目前我科主要应用于,全身麻醉气管插管、全麻维持、全麻结束时平稳拔管 健忘镇痛慢诱导/纤支镜引导清醒气管插管 全麻中节俭麻醉药物的用量，减少不良反应 心胸外科手
7、术麻醉 椎管内麻醉、神经阻滞麻醉辅助用药,右美托咪定在我科的临床应用,全麻诱导 改良快速顺序麻醉诱导前静脉持续泵注0.5g/kg（1015min），可使麻醉诱导平稳，特别是插管反应减少，其他全麻药剂量减少。,右美托咪定在我科的临床应用,全麻维持 全麻维持期可持续泵注右美托咪定0.4gkg-1h-1，手术结束前45min-1h（个体化）停止右美托咪定的输注，苏醒期患者躁动发生率减少，不明显影响患者苏醒时间。,右美托咪定在我科的临床应用,小儿手术中的临床应用 小儿腹腔镜手术由于手术时间短，故我们选择在麻醉诱导后给予右美托咪定0.2-0.3g/kg滴注（大概1-2min），术中血流动力学稳定，心率下
8、降不明显，苏醒期躁动明显减少，术毕患儿安静浅睡。（该给药方法仅供参考）。,右美托咪定在我科的临床应用,老年高龄患者的临床应用 老年患者心、肺功能较差，常合并其他疾病，应用DEX时应小剂量0.3-0.5g/kg输注，时间可相应延长（15-20min），术中静脉持续 0.4gkg-1h-1，手术结束前45min-1h（个体化）停止DEX输注，术中血流动力学稳定，心率降低，有助于心肌氧供需平衡，减少心、脑血管意外的发生。,病例一,男性，78岁，54kg 术前生化、血常规、ECG、肺功能（轻度限制性通气功能障碍）及血气分析基本正常 拟在全麻下行胃癌根治术,麻醉诱导,右美托咪定：0.5 g/kg泵入，1
9、0min后改为维持量: 0.2 g/kg/h 咪达唑仑：0.05 mg 依托咪酯0.3mg/kg 芬太尼： 0.05mg 维库溴铵 5mg 维库溴铵：1 mg 咪达唑仑0.05mg 芬太尼0.15mg,2min,血流动力学平稳，插管反应轻,麻醉维持,瑞芬太尼：400 g/h 丙泊酚：200mg/h 顺式阿曲库铵：5mg/h持续泵注维持，手术结束前30min停止,拔管,手术结束前1h停DEX 手术结束后约15min拔除气管导管 患者术后镇痛良好，无躁动，可唤醒的安静合作状态,病例二,女性，46岁，58kg 术前检查正常，ASA级，心功能级 拟在全麻下行腹式全子宫切除术,麻醉诱导,右美托咪定：0.
10、5 g/kg泵入，10min后改为维持量: 0.4 g/kg/h 瑞芬太尼（血浆TCI：2ng/ml）泵入，10min后予以2%利多卡因4ml环甲膜穿刺气管内表麻 咪达唑仑： 0.02mg 顺阿曲库铵：0.2mg/kg 依托咪酯： 0.35mg/kg,呛咳发生率 舒适度高 满意度高,麻醉维持,瑞芬太尼（血浆TCI：2ng/ml）持续至缝皮 丙泊酚：300mg/h持续至缝皮 间断追加顺阿曲库铵（0.5-0.1）mg/kg 手术结束前1h给予舒芬太尼0.4 g/kg，地佐辛0.1mg/kg,拔管,手术结束前30min停DEX 手术结束后约6min拔除气管导管 患者术后镇痛良好，无术中知晓，无躁动，
11、可唤醒的安静合作状态,术后随访,术后1d，VAS：2分（静息状态下）；VAS：3-4分（运动状态下），未发生恶心、呕吐 术后2d， VAS：3分（静息状态下）；VAS：4分（运动状态下），出现恶心、呕吐，肠道恢复排气功能,右美托咪定在我科的临床应用,区域阻滞时的临床应用 右美托咪定0.5g/kg（10-15min）后给予0.4gkg-1h-1，手术结束前30min停药，可发挥较好的镇静和一定的镇痛作用，亦可减轻止血带所引起的不适反应。,右美托咪定在我科的临床应用,术后镇痛的应用 该方法在国外较常用，可增加术后镇痛效果，减少术后镇痛药物的用量，但应用DEX后，患者回PACU或病房，常有低血压、低
12、心率。另外由于国内术后监测水平的限制其在术后镇痛的应用，我科将右美托咪定用于术后镇痛，剂量为2-4g/h取得较好的临床效果。,术后疼痛 评估量表,镇痛泵配置,药物,术后访视,右美托咪定在我科的临床应用,右美托咪定在我科的临床应用,右美托咪定用于腔镜甲状腺患者术后镇痛中的效果观察,给药方法,右美托咪定用法用量对照表,当维持量设定为0.4ug/kg/h时 每小时泵入药量的毫升数=病人的公斤体重/10,注意事项,给予负荷量时血管收缩，短暂高血压 一定要泵注，负荷量不要太快 慎用于以下会出现血压、心率下降的患者 高龄患者 高迷走张力 低血压、低血容量,快速静脉注射或用于高迷走神经张力的患者有发生心动过缓和窦性停搏的报道,注意事项,3. 禁用于严重心脏传导阻滞、病窦综合症 如出现心率降低（45次？依病人情况而定），处理方法: 减量/停止泵注 严重者给予阿托品0.51mg 4. 肝肾功能不全、大于70岁的老年患者应慎用 5. 输注负荷剂量后别忘了调整为维持剂量,Thank you,