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1、医疗纠纷全过程管理,北京协和医院 医务处 刘宇,全过程管理模式,预 防 三个关键人物 三个关键管理环节 三个关键举措 三个避险工具,处 置 四项基本原则 四点接触策略 四条解决路径 四个协议签署要点,抗 辩 非法行医问题 伪造病历问题 举证责任问题 诉讼时效问题,反 馈 绩效考核制度 评议听证制度 流程改进制度 人事淘汰制度,医疗纠纷的预防,预防管理 三个关键人物,主管领导 领导人的目标和理念决定了医院安全管理的性格和方式 科室主任 兼有“学科带头人”和“科室行政管理负责人”的双重身份 是医疗质量和医疗安全管理的第一责任人 病房/病组主管 决定医疗安全的核心力量 所有政策措施的执行者,院领导的
2、职责,1. 院长是医院医疗质量医疗安全管理第一责任人 2. 院长的主要精力用于抓医疗质量医疗安全:了解院长的 工作时间安排 3. 院长访谈:对医院重要的医疗质量医疗安全管理制度和 实施措施知晓情况 4. 院长办公会定期,专题研究医疗质量医疗安全工作,有会 议记录和落实记录. 5. 医院年度计划和中长发展规划中,确立医疗质量与安全 工作的重点目标.,科主任的职责,1. 科主任是科室医疗安全的第一责任人 2. 出现医疗纠纷配合管理部门调处: A.从技术层面认定医疗行为有无过错及该过错 与损害结果有无因果关系 B.需要时,科主任参加与患者或家属谈话;鉴定及 诉讼工作 3. 落实医院对科室和相关人员的
3、处理决定 4. 吸取教训重新构筑科室的制度安排和医疗流程,举例：主治医师大会议程,1 医务处处长重申“主治医师的岗位职责” 2 主题发言： （1）主治医师与协和文化熏陶 （2）主治医师的岗位职责与挑战 （3）主治医师与人文沟通 （4）主治医师与病历质量控制 3 专家讲堂 （1）病历书写与法律风险防范 （2）从缺陷中学习主治医师与医疗风险防范 4 院长总结讲话,预防管理 三个关键环节,准入管理 行业准入，人员资格准入，技术资格准入 期待值管理 诊疗管理和期待值管理相并行 是决定患方最终感受（满意度）的重要因素 不良隐患管理 病人安全新思维不良隐患来自系统缺陷 在医疗纠纷发生前识别和祛除不良隐患,
4、准入制度,诊疗项目准入 按诊疗科目执业，禁止科室出租承包 医师资格准入 最基本的医师资格证、执业证 专业人员岗位任职资格.(大型生化分析仪、医学影象、介入治疗医技师上岗证) 长时间离岗人员的重新上岗准入 新技术准入 国际首创、国内首创、院内首次应用、科内首次应用,准入制度,有创操作准入和手术分级管理 (1) 技术准入: A.住院医师:穿刺术,静脉切开术等 B.专科专项技术操作: * 支气管镜,胃镜,肠镜,介入,血透等等 * 科室准入制度-例数,考试,考核,准入 * 医务处定期检查 (2) 有健全的医疗行为和医疗费用告知制度 (3) 有完备的法律监督文书: A. 麻醉,手术及术中快速病理诊断知情
5、同意书 B. 各种有创操作知情同意书 C. 临床新技术,新疗法应用知情同意书 D. 临床教学,临床实验知情同意书,期待值管理,不要盲目抬高病人的期待值,不良隐患管理,海恩法则：“每起事故的背后有30个征兆，每个征兆的背后有300个隐患” 因此，通过建立有效的“报告系统”，发现征兆与隐患，及时纠正系统与流程缺陷,隐患管理与纠纷管理之差异,不良事件与病人隐患报告学习系统,预防管理 三个管理举措,早期预警 从别人的教训中汲取自己的经验 预警定期发布常态化、多渠道 风险评估 医疗风险来源技术风险，流程风险，期待风险，经济压力风险，家庭结构风险，精神状态风险 什么时候评估初次接触，收入院前，有创操作/手
6、术前， 谨慎记录 病历记录是医疗过程的最重要（也常常是唯一的）证据 重要环节务必留取签字,医疗风险预警举例,001号 关于严格执行病历书写规范，电脑辅助写作的病历当日必须打印完成的警示 002号 关于非全麻病人手术中医务人员要注意自己的言谈方式，避免不必要的纠纷的警示 003号 关于提醒医生关注药品说明书的警示 004号 关于“抽血检查标本已送检，但结果未回报，又需要给患者行输血治疗的”，一定要在病历或检查单上标明“输血前标本已送检”的警示,医疗风险从何而来,医学的发展与进步 技术层面 管理层面 心理层面 社会环境的变革 社会模式 医患模式 经济模式 法律制度的改变 举证责任 赔偿标准 对手策
7、略,常见病历记录缺陷,病历不及时书写导致无法举证 病历记录遗漏关键诊疗处理内容 病历中的签字出现重大缺陷 病历“真实性”被质疑,预防管理 三个避险工具,术前公证或见证 作用: 强化证明效力,规范告知流程,给予心理暗示 医疗责任保险 作用: 分散经济风险,增加解决路径,延长缓冲期 医疗意外保险 作用: 强化风险意识,弥补患方损失,改变利益诱导,举例：律师见证流程,1.主管医生征得患者同意后由科室向医务处提出申请。 2.提供所需见证病人的相关材料。（病人姓名、手术方式、手术时间、联系医师、联系电话） 3.医务处负责联系律师与科室主管医生取得联系。 4.律师到场出席见证会，在会议上医师与患者及家属交
8、代疾病手术治疗的全过程。 5.律师制作见证文书一式两份，一份交予病人保存，一份入病历保存。,医疗责任保险,医院购买 OR 医师购买 经济保障 OR 分忧服务 保险费用的计算要素 医务人员数、床位数、医疗统计指标 医疗纠纷调解中心的作用 调查，评估，计算，谈判，再谈判，签署协议 保险赔偿的给付 确定数额 医院先赔偿 保险支付医院 赔偿分担方式 保险公司（95%），当事科室（5%），医院,医疗意外保险,医院购买 OR 患方购买 损失赔偿 OR 定额赔偿 与医疗责任保险的关系 绝对的排斥关系，同一的保险公司 面临的问题 卫生部政策障碍，医师动力障碍，患者理解障碍,医疗纠纷的处置,处置管理 四项基本原
9、则,公开透明原则 资料公开、观点公开 法律至上原则 一切以法律为准， 不谋取非法利益，也不做无原则让步 快速行动原则 在最快时间内追求纠纷的合理解决 暴力不协商原则 一旦出现任何暴力或暴力威胁 协商立即中止,阳光行动计划,建立新医患协商机制的实际行动计划,阳 光 行 动 计 划 一、加入行动计划的医疗机构在医疗纠纷协商中奉行以下基本原则 公开透明原则 资料公开、观点公开 法律至上原则 一切以法律为准，不谋取非法利益，也不做无 原则让步 快速行动原则 在最快时间内追求纠纷的合理解决 暴力不协商原则 出现任何暴力或暴力威胁时协商立即中止 二、加入行动计划的医疗机构将采取以下建立医患互信的措施 1.
10、 确保医患协商中的每一个进程都在承诺的时间内完成 2. 引入中立机构的评估意见作为协商依据 3. 根据侵权责任法的规定计算赔偿金数额 4. 医患协议达成后，如果患方认为协议不公平，医方承诺在患方返还因该协议而取得的所有利益的前提下，允许患方重新获得通过诉讼解决争议的权利 三、加入行动计划的医疗机构将严格奉行如下行为准则 1. 不在医患协商中进行任何背离法律的私下交易 2. 如果医患协商中出现暴力或暴力威胁的情形，医方将立即中止所有医患协商程序直至暴力或暴力威胁解除；如果出现严重暴力事件，医患协商程序将彻底终结且不得恢复。在医患协商中止或终结的情况下，患方仍可通过诉讼主张合法权利。,医患协商终止
11、告知书 患者及家属同志： 关于你们与我院之间发生的医疗纠纷，我院自始至终本着尊重事实与法律的原则争取公平公正的和谐解决。为此，我们一度希望友好协商，同时也完全尊重患方选择司法途径主张权利。 然而，由于你方最近采取一系列非法“闹事”和暴力或暴力威胁行为，事态已经发生严峻变化。对于你方严重背离法制轨道的行为方式，我院深表遗憾并予以严厉谴责，根据民法通则第58条之规定以及本院一贯遵循且不可动摇的“暴力不协商”原则，特别声明如下： 一、鉴于你方的暴力胁迫行为，医患协商的基础已经完全不存在。在此我院正式通知你方，自本通知发出时起，医患协商终止。 二、此前我院与你方就本医疗纠纷达成的一切协议与让步，无论口
12、头或书面，自本通知发出时起，一律无效。 三、自本通知发出时起三年内，我院与你方不再进行任何协商。如果这期间出现我院与你方就本医疗纠纷形成的任何协议，无论该协议系口头或书面，无论是否盖有单位公章，均属你方胁迫下我院的非真实意思表示，该协议自始无效。 四、即使在目前情况下，我院仍然尊重患方通过司法途径解决纠纷的选择并将配合完成所有诉讼法律程序，但这也是本医疗纠纷唯一可行的解决方式。,处置管理 四点接触策略,重视第一感觉 关注感、态度感、效率感 把握时间控制 根据案件性质决定时间控制缓急 运用层级控制 适当分层，留有余地 采取心理暗示 重要信息隐性传达,【第一感觉】,【时间控制】 （1）暴发事件 延
13、时处理、层层递进 （2）特殊事件 迅速处理、一步到位 【层级控制】 尽可能多设层级，分级减压 每一级给上一级留一定余地 但避免太大伸缩空间,处置管理 四条解决路径,直接协商主导型 优势：快速灵活 劣势：规则模糊，恶性诱导 第三方协商主导型 优势：医院减压 劣势：丧失主导，患方不认可 行政介入主导型 优势：行政权威 劣势：身份不清，双方不满 诉讼主导型 优势：权威精确 劣势：程序漫长，鉴定多元,ADR的探索,人民调解委员会机制 医疗仲裁机制 社会第三方调解机构 市长令的作用,处置管理 四个协议签署要点,当事人表述 患方：患者及其全体家属 事实描述 切勿轻描淡写,同时避免定性词汇 金额性质 赔偿金
14、? 补偿金? 慰问金? 保密条款 没有违约处罚条款宁可不要,医疗纠纷的抗辩,抗辩之一 非法行医问题,【产生原因】 1997年医师法的固有缺陷 医师资格取得制度的漏洞 医院内部对资质问题的长期忽视 专业律师对资质问题的超级重视,【预防策略】 条件允许：坚决不使用无资质人员 条件限制：多一个签字就可以解决大多数问题 特别注意：签字上级医师的选择（勿图省事） 新增风险：医师执业类别、范围的争议,【抗辩策略】 共同团队抗辩 “他不是一个人” 侵权构成抗辩 侵权四要件： 违规行为，损害结果，因果关系，主观过失 注意：执业医师才能宣布死亡,【根本措施】 修改医师法，重建资质取得制度 区别“实习学生”与“实
15、习医师” 提前资格考试，给“实习医师”部分权利 完善临床专科分级资质,抗辩之二 伪造病历问题,【真正伪造病历的后果】 病历“真实性”丧失 医疗责任鉴定无法进行 推定承担完全责任 产生“最大”损失,【被伪造更具危害】 因书写缺陷导致的“被伪造”广泛存在 “被伪造”后果与“真伪造”同等严重 病历缺陷比医疗缺陷更能决定命运,【被伪造的典型情形】 非正常的病历修改/重写 病历内容的自相矛盾 病历不及时书写/打印 病历签字出现严重缺陷,签字缺陷举例,医生签字的缺陷 （1）没有签字 （2）无资格单独签字 （3）签字不全（病历书写规范新要求） （4）打印签字 （5）不在岗签字 （6）代替他人签字,签字缺陷举
16、例,患方签字的缺陷 （1）漏签 （2）意思表达瑕疵 （3）代签 关注：如何审查患者或家属的签字,抗辩之三 举证责任问题,【倒置还是不倒置】 举证责任倒置是一种“危险负担” 侵权责任法改“过错推定”为“过错责任” 民事诉讼法及其司法解释尚未修改 司法实践一般已经不再“举证倒置” 对医疗界实际意义有限,【具体情形罗列】 医患关系是否存在 患方负责举证 损害后果和程度 患方负责举证 医疗有无过错（一般） 患方负责举证 医疗有无过错（58条） 医方负责举证 药害/输血伤害事件 无过错责任,【最需要关注的法律】 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： (一)违反法律、行政法规、规
17、章以及其他有关诊疗规范的规定； (二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； (三)伪造、篡改或者销毁病历资料。,【最需要注意的环节】 病历保管必须重视（被抢怎么办？） 药品问题立即封存 影像资料做好交接 提交证据索取收条,抗辩之四 诉讼时效问题,【什么时候要提诉讼时效】 一般情况经过两年以上 人身伤害经过一年以上 没有时效中断理由 没有时效中止理由,【诉讼时效注意事项】 从发现或应当发现时起算 时效不能对抗“自愿给付” 法院对医方的时效主张普遍不积极 在输血感染案件应当积极寻找时效证据,医疗纠纷的反馈,反馈管理 绩效考核制度,量化考核指标 流程考核指标 专门管理指标,【量化考核指标】 医疗投
18、诉数字 医疗纠纷/医疗差错例数 医疗事故例数,【流程考核指标】 纠纷处理执行力 纠纷整改科学性,【专门管理指标】 不良事件上报例数（正向指标） 专项检查指标,反馈管理 评议听证制度,【制度设计初衷】 任何医疗纠纷都面临“技术评价”难题 当事人充当评价人问题多多 技术评价差误严重影响医患谈判质量 根据最终评价再做整改为时太晚,【制度运行方案】 资深专家组成“听证评议会” 科主任和当事人必须参加 公开听证形成舆论压力 听证必须形成结论 听证结论作为是否进入处罚程序的依据,案例当事人处罚评议表 （医疗委员会投票）,案例评价分析表 （听证会专家投票）,反馈管理 流程改进制度,每一例医疗纠纷必须引发一次
19、流程改进 与医疗纠纷处理同步进行 引入医疗安全管理的新理念 持续流程改进是病人安全文化的核心,医疗风险,医疗差错难以避免,但可预防不良事件应该避免 可预防不良事件的发生提示系统与流程有缺陷 但差错不等于伤害,要用系统论来分析解决问题,反馈管理 人事淘汰制度,适当的优胜劣汰是必要的 目前公立医院淘汰制度难以发挥作用 引入“诫勉谈话”等工作方式 利用好晋升制度的指挥棒作用,病历中的典型签字瑕疵,专 题 探 讨,个人签字，是文书签署中一种重要的签署方式，表达对文书真实性的确认以及愿意受其约束。 签字是自然人法律人格的化身，确定当事人意思表示的物质载体，很大程度上影响甚至决定了法律文书的效力。,医生签
20、字中的瑕疵缺陷,（1）没有签字 （2）无资格单独签字 （3）签字不全 （4）打印签字 （5）不在岗签字 （6）代替他人签字,患者签字中的瑕疵缺陷,（1）漏签 （2）意思 表达瑕疵 （3）他人代签,病历电子化及其法律风险,专 题 探 讨,病历电子化是不可避免的趋势 病历电子化到实现真正电子病历有漫长进程 法律滞后性与病历电子化进程的冲突,当前的实际病历形态,纯手写病历 * 低端电子化病历 * 高端电子化病历 * 电子病历 *,打印病历,病历书写基本规范给出了打印病历的概念 第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入
21、并及时打印，由相应医务人员手写签名。,电子病历,第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。 第八条 电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。 第十条 医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。,难点问题,手写病历、打印病历与电子病历之间有空白地带 “不真正电子病历”的有纸化操作难题 真电子病历中电子签名的成本负担 真电子病历中修改痕迹的表达方式,谢 谢！,联系方式： ,