《北京地区中医类别执业医师多点执业申请备案表》.docx

北京地区中医类别执业医师多点执业申请备案表姓名性别照片出生年月健康状况最高学历所学系、专业从事专业身份证号码医师资格证书编码发证机关及发证日期医师执业证书编码发证机关及发证日期专业技术职务任职资格发证机关及发证日期现执业注册的机构第一名称、地址、登记号、注册主管部门及邮编医师本人意见医师本人手写签名：拟向合作单位派出医师的医疗机构意见印章负责人：年月日拟聘用的医疗机构意见印章负责人：年月日拟聘用医疗机构注册的卫生行政部门审批意见印章负责人：年月日注：此表一式三份。拟派出医师的医疗机构、拟聘用的医疗机构和拟聘用医疗机构注册的卫生行政部门各存一份。