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1、 医学考试之家论坛（）2017年枣庄市临床助理医师消化系统考点之急性肠梗阻（4）第四节 疝源性肠梗阻一、原因1.先天性病源性肠梗阻先天性腹内疝一般具有典型的疝环、疝囊、疝内容物等典型结构。如先天性发育不良所致的小肠系膜裂孔、胃结肠系膜裂孔、阔韧带裂孔、横结肠系膜裂孔、闭孔裂孔等，均为先天性腹内疝的发生基础。(1) Littre疝：最常见，它是指嵌顿性疝中嵌顿的小肠为小肠Meckel憩室。Meckel憩室系小儿常见的消化道畸形，系胚胎期卵黄管退化不全所致。憩室多位于距回盲部100cm以内的回肠上，口径12cm，憩室腔较回肠腔稍窄，长度110cm。据报道Meckel憩室发病率为2%，其中仅3%4%
2、有临床并发症，多发生于婴幼儿。肠梗阻是小儿Meckel憩室的常见并发症，约占16%，仅次于便血(占43%)。表现为原因不明的急性小肠梗阻，引起肠梗阻的原因：憩室较长，约12. 0cm，直径约与正常回肠相仿，盲端残余索带与肠系膜粘连，形成回肠成角梗阻，或因重力作用致肠扭转梗阻；憩室顶端的纤维束与脐部相连引起内疝，或以束带为轴心，造成周邻肠管旋转受压或缠绕而梗阻；反复憩室炎症、渗出，导致周围肠管粘连梗阻。小儿Meckel憩室常因并发症肠梗阻而来急诊，而并发症的出现影响临床医师对原发病的诊断，甚至误诊或漏诊而延误治疗。当临床出现无法解释的肠梗阻时应考虑到本病可能。(2)肠系膜裂孔疝：肠系膜上存在异常
3、裂孔是发生内疝的重要原因之一。可为先天性发育异常，也可由手术失误造成，其中先天性发育异常占绝大多数。而较大的裂孔不易发生内疝，孔径较小的小肠系膜裂孔在系膜较长肠管自然蠕动时，即可进入疝孔；或在暴饮暴食、体位突然改变、腹内压升高时，肠管更容易滑入肠系膜裂孔形成内疝，导致不全或完全肠梗阻，有时随肠管的滑进滑出可发生间歇出现的发作性或慢性腹痛。(3)小网膜囊病：包括Winslow孔疝、横结肠系膜裂孔疝、肝胃韧带裂孔疝、胃结肠韧带裂孔疝。Winslow孔疝为腹腔脏器经Winslow孔进入小网膜囊所形成；横结肠系膜裂孔疝为肠管从缓解肠系膜裂孔疝入小网膜囊；肝胃韧带裂孔疝为肠管从小网膜的裂孔疝入小网膜囊内
4、；胃结肠韧带裂孔疝为肠管从胃结肠韧带裂孔疝入小网膜囊内。以上四种小网膜囊内疝的具体原因与肠系膜裂孔疝类似，包括肠系膜过长肠蠕动异常、腹内压增高、突然变化体位等相关。(4)十二指肠旁疝：十二指肠旁疝又称腹膜后疝，分为左侧十二指肠旁疝和右侧十二指肠旁疝，主要与十二指肠周围的许多不同隐窝及中肠发育过程密切相关。由于与肠系膜上动脉关系密切，因此多伴有血运障碍。(5)盲肠旁疝：发育过程中回盲部形成三个隐窝，即回盲上隐窝、回盲下隐窝、回盲后隐窝，如果回盲部隐窝过深，在腹内压增高的情况下可使小肠突入其内，形成内疝，并造成不完全性肠梗阻。与先天性发育相关的腹内疝还有乙状结肠间疝和膀胱上内疝等，不做赘述。2.后
5、天性病源性肠梗阻后天性腹内疝多发于腹部手术术后，任何腹部手术后均可导致不同程度的腹腔脏器之间，脏器与腹壁的粘连带而形成间隙，增加了腹内疝的发生率。粘连带是构成疝环的重要成分。二、临床表现与辅助检查腹内疝的起病隐匿，临床表现不典型，多在引起肠梗阻后为患者及家属所重视。任何腹内疝都先引起单纯性肠梗阻，甚至进一步发展引起绞窄性肠梗阻。当肠梗阻发生时，腹痛多为突发性，逐渐加重伴恶心、呕吐、腹胀及便秘，肠鸣音亢进，腹部局限性隆起，触及压痛性包块。出现肠绞窄，肠坏死，可有腹膜炎体征，肠鸣音消失，呕吐血性液体及腹腔穿刺为血性液体，严重者可出现感染性休克。对具有上述典型临床表现起病的病人，尤其是腹痛剧烈难以忍
6、受者，应高度警惕本病。肠梗阻的临床表现较简单，但根据梗阻的部位不同变化较多。三、辅助检查疝源性肠梗阻的辅助检查包括：1.血常规单纯性肠梗阻早期变化不明显，随着病情发展，由于失水和血液浓缩，白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容均可增高。2.血生化血气分析和血清Na+、K+、Cl-、尿素氮、肌酐等变化，可了解酸碱失衡、电解质紊乱和肾功能状况。如高位梗阻时，呕吐频繁，大量胃液丢失可出现低钾、低氯与代谢性碱中毒；低位肠梗阻时，则可有电解质普遍降低与代谢性酸中毒。3.尿常规由于血液浓缩可使尿比重增高。4.呕吐物及粪便呕吐物和粪便检查，有大量红细胞或隐血阳性，应考虑肠管有血运障碍。5.立位腹X线平片腹部立位X
7、线平片是诊断肠梗阻的重要手段，但对明确腹内疝的病因则比较困难。一般在肠梗阻发生后46h，X线检查即显示出肠腔内有气体；立位、侧卧位透视或摄片，可见气胀肠襻和液平面。由于肠梗阻的部位不同，X线表现也各有其特点：空肠黏膜的环状皱璧在肠腔充气时呈鱼骨刺状；回肠扩张的肠襻多，可见阶梯状的液平面；腹腔胀气位于腹部周边，显示结肠袋形。并非所有的腹内疝均有此表现，并且出现此征象时很有可能已发生肠坏死。6.B超B超对腹内疝性肠梗阻的典型描述为：小肠梗阻，表现为肠管扩张，蠕动增强；扩张和非扩张肠管间有过渡区；小肠堆积成团并受压，好像是被袋子包裹着一样。这种表现出现在过渡区肠管的远端一侧，如位于十二指肠旁疝的左侧
8、和盲肠旁疝的右侧。当进入疝囊的输入端肠管因为疝囊内的肠管堆积受压而导致梗阻时就会出现这种表现。7.多层螺旋CT多层螺旋CT动态增强扫描已成为内疝诊断的首选检查方法。不同类型的腹内疝CT表现各异，主要有包括肠管异常占位征象、系膜血管走行异常和其他一些辅助表现。8.诊断性腹腔穿刺对腹部移动性浊音阳性意义较大，或怀疑病情进展为肠绞窄并渗出时，或需与消化道穿孔等相鉴别时施行。四、诊断对于病源性肠梗阻的诊断，腹内疝的肠管多往侧腹壁、盆底、腹膜后隐窝等腹腔的隐匿部位疝入，表面为正常肠管所覆盖，早期的腹部体征往往并不明显，而等到出现腹膜炎体征甚至血性腹水的时候，手术指征固然明确，却又失去了最佳的手术时机。因
9、此，对早期肠梗阻的病人应密切观察和细致体检，尤其是对于自觉症状突出而体征轻微感不典型者，应考虑到腹内疝的可能，并采取积极的检查手段进行排查。立位腹部X线平片可见典型肠梗阻气一液平面，故往往先诊断为肠梗阻，但术前直接明确为腹内疝源性肠梗阻较为困难，多为术中探查时证实为疝源性肠梗阻。近来有资料表明B超在腹内疝所致肠梗阻的声像图表现以局限性或弥漫性肠管扩张，局限性或弥漫性腹腔积液，梗阻部位肠管壁增厚，肠管返折挤压为特征，对于腹内疝的诊断优于立位腹部X线平片。五、治疗1.非手术治疗(1)胃肠减压：通过鼻胃管负压吸引，可吸出胃肠道内过多的气体和液体，减轻腹胀、呕吐，避免吸入性肺炎，改善由于腹胀引起的循环
10、和呼吸窘迫症状，在一定程度上能改善梗阻以上肠管的淤血、水肿和血液循环。少数轻型单纯性肠梗阻经有效的减压后，肠腔可恢复通畅。注意观察胃肠液的体积，并观察性质，一方面为临床补液，判断酸碱失衡提供参考，另一方面，帮助鉴别有无肠绞窄、判断梗阻部位。(2)纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：补充体液和电解质、纠正酸碱平衡失调的目的，在维持机体内环境的相对稳定，保持机体的抗病能力，使患者在肠梗阻解除之前能度过难关，在有利的条件下经受外科手术治疗。可先给予平衡盐液，待生化及血气分析结果，再添加电解质及纠正酸碱失衡。低位肠梗阻多因碱性肠液丢失易有酸中毒，而高位肠梗阻则因胃液和钾的丢失易发生碱中毒，皆应予相应的纠正。
11、总之，输液所需容量和种类须根据呕吐情况、缺水体征、血液浓缩程度、尿排出量和比重，并结合血清钾、钠、氯和血气分析监测结果而定。(3)抗感染：肠梗阻后，近端肠腔内细菌迅速繁殖，肠壁血液循环障碍，肠黏膜屏障受损，细菌易位，对于一般单纯性肠梗阻可不应用，但对单纯性肠梗阻晚期，特别是绞窄性肠梗阻，以及手术治疗的病人，应该尽早使用。肠梗阻时间过长，或发生绞窄时，肠壁和腹膜常有多种细菌感染(如大肠杆菌、梭形芽胞杆菌、链球菌等)，积极地采用以抗革兰阴性杆菌为重点的广谱抗生素静脉滴注治疗十分重要。2.手术治疗治疗粘连性肠梗阻重要的是要区别是单纯性还是绞窄性，是完全性还是不完全性。因为手术治疗并不能消除粘连，相反
12、地，术后必然还要形成新的粘连，所以对单纯性肠梗阻，不完全性梗阻，特别是广泛性粘连者，一般选用非手术治疗。例题：1. 绞窄性肠梗阻的病理生理改变中，下列哪项是错误的：(D)A. 有效循环量锐减B. 大量毒素吸收C. 水、电解质平衡失调D. 可出现严重的代谢性碱中毒E. 最终导致肠坏死，肠穿孔2. 大肠梗阻的主要临床特点应除外：(B)A. 闭襻性梗阻B. 无腹痛C. 呕吐不显著D. 腹胀明显E. 停止排便排气3. 在诊断和治疗粘连性肠梗阻时，下列哪项最重要?(D)A. 明确粘连原因B. 区别小肠梗阻或结肠梗阻C. 区别高位梗阻或低位梗阻D. 区别是单纯性或绞窄性，完全性或不完全性梗阻E. 区别是急性或慢性梗阻