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1、临床药师参与一例术后感染患者的抗感染药物治疗张海英,任晓蕾,李玉珍北京大学人民医院药剂科，北京 100044摘要：目的：临床药师参与术后感染患者的抗感染药物治疗实践，有利于患者的药物治疗。方法：临床药师从抗感染药物的选择、给药剂量、给药方法、不良反应监测等方面为患者制定个体化给药方案，并进行药学监护。结果：临床药师与临床医师合作可充分发挥团队作用，促进合理用药，提高药物治疗水平。关键词：临床药师；抗感染；万古霉素Clinical pharmacist participated in anti-infective treatment of post-surgery patientZHANG Ha
2、i-ying ,REN Xiao-lei,LI Yu-zhen(Department of Pharmacy, Peking University Peoples Hospital, Beijing 100044, China)Abstract: Objectiv: Clinical pharmacist optimized the patients anti-infective therapeutic regiminen could improve the therapy. Methods: The clinical pharmacist could assist to choose ant
3、i-infective medicine, design the medicine treament , monitor the adverse drug reactions and so on. Then provided to pharmceutical care for patient. Conclusion: The participation of clinical pharmacist can promote rational drug use and improve the therapy. Key words: clinical pharmacist; anti-infecti
4、on; vancomycin手术后感染比较常见，常威胁到患者的术后康复和生命安全，因此术后抗感染药物的选择是临床科室比较关注的问题。临床药师可利用自身对药物了解的优势，参与患者抗感染药物的选择，提高药物治疗水平。本文以病例中患者为例，探讨临床药师在患者术后抗感染药物选择中如何发挥药学优势，促进患者康复。1. 病例摘要患者，男，46岁，主因腰椎术后1年余，伤口窦道形成4月余，于2010-06-22收住我院。曾因“腰椎间盘突出症”在外院行“髓核摘除术”，术后左腰、腿疼痛症状缓解。术后一周后伤口开始渗出较多液体，并出现反复发热，最高温度38左右，伴有腰部及双下肢酸痛，伤口分泌物培养示存在金黄色葡萄球
5、菌。4月余前手术切口下段出现破溃，流出黄色脓性伴有臭味的液体，仍伴有间断反复发热及腰腿酸疼。现患者步行100米左右即出现双下肢酸痛，需休息后方能继续行走。1月前患者就诊于外院，给予万古霉素及中医治疗，病情稍好转。现为进一步诊治就诊于我院。患者自发病以来，精神食欲可，二便正常。体重无明显减轻。患者患高血压4年，平时口服硝苯地平控制，近来血压较稳定，余无特殊。查体生命体征平稳，患者扶拐杖步入病房，双侧直腿抬高试验40（+）加强试验（+）。辅助检查：外院CT（2010-3-23）：腰3-4、腰4-5椎间盘轻度膨出。腰5骶1椎间盘手术后椎板及棘突部分手术后缺损改变，腰5及骶1椎体部分骨质手术后改变及骨
6、质疏松；腰5-骶1椎间盘膨出并椎管狭窄。腰椎骨质增生。外院MRI（2010-4-15）：腰椎术后改变，腰1-2、3-4、4-5椎间盘膨出。腰5-骶1椎间盘突出。外院分泌物培养及药敏：（2009-6-6）：金黄色葡萄球菌。对氯霉素、Zyzox等抗生素敏感。患者入院后诊断为：腰椎术后感染。入院后完善相关检查认为患者手术指征明确，且无明显手术禁忌症。于2010-06-30在全麻下行腰椎术后感染清创术，L5-S1椎板间开窗减压，L5-S1椎间盘髓核摘除、椎间隙清理、灌洗引流术。手术顺利，术后安返病房，予依替米星（爱大）300mg Qd联合头孢曲松（罗氏芬）2g Qd抗感染治疗。患者2010-7-1血常
7、规示：WBC 6.22109/L，NE%85.07%，体温控制不佳，2010-7-2体温为37.9。遂于2010-7-2将抗感染药物头孢曲松更换为哌拉西林他唑巴坦钠4.5g Bid与依替米星联合抗感染治疗3d后，2010-7-5，患者体温仍高，38.6，血常规示：WBC 7.93109/L，NE%88.9%。2010-7-6患者引流物培养结果回报：金黄色葡萄球菌，MRSA阳性，对利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素敏感。2010-7-6根据药敏结果，患者抗感染药物更换为去甲万古霉素（万迅）0.4g Bid，3d后患者体温仍38.1。2. 临床药师参与临床抗感染药物治疗2.1 抗感染药物选择建议2010
8、-7-8医师咨询临床药师，该患者已使用去甲万古霉素抗感染治疗3日，症状及体温均未有好转，是否可以联合应用利奈唑胺与万古霉素，以增强对MRSA的作用。临床药师仔细查看了患者的药敏情况及患者目前抗感染药物应用情况。给医师的建议为，药敏提示利奈唑胺和万古霉素均敏感，可以选择其一，没有必要联用。患者目前肾功能正常，故选用万古霉素是合适的，但本例患者使用万古霉素的用法用量可做进一步改善。万古霉素药动学特点为其具有有1-6h不等的抗生素后效应。药效学特点为其是时间依赖性抗感染药物，抗菌疗效与其给药间隔内浓度大于MIC的时间(TMIC)有关，且当浓度达到2至4倍MIC时，抗菌疗效最佳12。文献报道对于严重的
9、MRSA感染患者采用万古霉素连续滴注给药的疗效和毒性优于分次给药3。本例患者目前采用去甲万古霉素抗感染治疗疗效不佳可能与其给药间隔过长，剂量偏低有关。故建议缩短给药间隔，将患者的抗感染药物调整为万古霉素（稳可信）0.5g Q8h给药，注意滴注速度，不宜过快。同时对于本患者而言，伤口的引流很重要，要重视局部引流。临床医师接受临床药师的建议，与2010-7-8下午将抗感染药物调整为万古霉素0.5g Q8h。调整抗感染药物后的第2d，2010-7-9患者体温下降至37.4，血常规示：WBC 6.90109/L，NE%80.36%。此后，患者体温波动在37.037.3之间。2.2 抗感染药物治疗疗程建
10、议2010-7-13，临床医师咨询临床药师，该患者体温逐渐趋于正常，万古霉素使用5d，还需应用多长时间，是否可以减少万古霉素的使用次数。MRSA引起的全身感染治疗疗程一般比较长，对于肺部感染，指南推荐抗感染治疗为21-28天，甚至可更长4 。临床药师查阅患者病历，发现该患者虽然WBC正常，但中性粒细胞数仍偏高，而且血沉较快，2010-7-13患者血沉为103mm，提示患者仍有感染迹象。考虑到本患者的感染为局部感染可能性大，建议本患者万古霉素疗程可以用到14d。患者肾功能正常，建议仍按Q8h给药，因文献表明万古霉素低剂量多次给药效果要好于高剂量单次给药，且不易产生肾损害等不良反应。医师接受建议，
11、继续原抗感染治疗方案。患者体温逐渐下降至正常，具体见图1。2010-7-16患者血常规示：WBC 5.12109/L，NE%76.06%，血沉77mm。患者病情趋于好转，伤口无渗出，刀口愈合良好，于2010-7-20出院。患者入院后体温变化、WBC、中性粒细胞及血沉变化见表。表1 患者白细胞、中性粒细胞及血沉的变化Tab1 The change of patients WBC, N% and ESRWBC(109/L)N%ESR（mm）7-16.2285.077-57.9388.9917-96.980.361287-136.880.071037-165.1276.06772.3 药物不良反应的
12、预防万古霉素常被关注的不良反应为引起肾损害，并可出现急性肾功能不全。本患者在用药过程中临床药师及时关注患者的肾功能，未发现异常，患者肾功能指标见表2。红人综合征是万古霉素在静脉给药时可出现的不良反应，特别是其滴注速度过快时更易出现5。在患者静脉滴注万古霉素前，临床药师已与医师、护师沟通，建议减慢滴注速度，滴注时间维持在1h以上，以防不良反应发生。患者2010-7-9生化20示：谷丙转氨酶（ALT）61U/L，碱性磷酸酶(ALP) 188 U/L，转肽酶(GGT) 178 U/L，总胆红素(TBIL) 28.7umol/L，直接胆红素 (DB) 8.9umol/L，出现轻微肝功能异常。万古霉素本
13、身可以引起肝功能损害，不除外患者的肝功能变化与万古霉素有关。及时加用保肝药物复方甘草酸苷片（美能）2片，Tid。2010-7-13患者生化20示：ALT 33U/L，ALP 151 U/L，GGT 100U/L，TBIL 14.2umol/L，DB 3.7umol/L。患者入院后反应肝功能变化的指标见表2。患者在院期间，总体表现对万古霉素比较耐受，未出现其他明显不良反应。表2 患者肾功能和肝功能变化Tab2 The changes of patients renal and liver functionScr(umol/L)BUN(umol/L)ALT(U/L)AST(U/L)ALP(U/L)
14、GGT(U/L)TBIL(umol/L)DB(umol/L)6-23676.1717159828112.17-9783.91612618817828.78.97-13673.85331215110014.23.77-16614.33013121679.61.83. 结语医师在对外科患者的治疗中，除了手术之外，配合药物治疗对患者的早日康复也是至关重要。外科医师可能更精于手术上，在对患者术后药物的选用上有时需要临床药师给予配合。临床药师通过积极参与患者的药物治疗，可使临床医师能更加充分了解临床药师在药物治疗中的作用。本病例提示临床药师可以在抗感染药物的种类、用法、用量、药物不良反应的因果评价及防治
15、等方面发挥自己的专业特长，配合医师，充分发挥团队作用，使患者得到更好的药物治疗。参考文献：1. Lacy MK, Tessier PR, Nicolau DP, et al. Comparison of vancomycin pharmacodynamics (1 g every 12 or 24 h) against methicillin-resistant staphylococciJ. Int J Antimicrob Agents, 2000, 15 (1): 25-302. Scaglione F, Paraboni L. Pharmacokinetics/pharmacodyna
16、mics of antibacterials in the intensive care unit: setting appropriate dosing regimenspJ. Int J Antimicrob Agents, 2008 , 32(4): 294-3013. Jeurissen A, Sluyt I, Rutsaert R. A higher dose of vancomycin in continuous infuion is needed in critically ill patientsJ. Int J Antimicrob Agents, 2011,37(1): 7
17、5-774. 中华医学会呼吸病学分会. 医院获得性肺炎诊断和治疗指南. 中华结核和呼吸杂志, 1999, 22 (4): 201-2035. Apuya J, Klein EF. Stridor accompanying red mans syndrome following perioperative administration of vancomycinJ. J Clin Anesth, 2009, 21(8): 606608作者简介：张海英，女，硕士，主管药师。主要专业方向：临床药学、医院药学、药剂学。联系电话：010-88325752/13611149529。E-mail: zhhy-4