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1、慢性肾脏病的管理,903医院内三科 杨虹,慢性肾脏病（CKD）的国际定义,肾脏损害3个月，有下列表现之一者： 肾脏病理异常和（或）尿成分异常，和（或）影像学异常。 肾小球滤过率（GFR）60 ml/min，有或无肾脏损害。,慢性肾脏病（CKD）的分期表,慢性肾脏病（CKD）的管理模式,一级预防,二级预防,三级预防,社区为主,社区与大医院专科协作,大医院为主社区康复,一级预防：早期发现CKD,一级预防是指对引起肾损害的高危人群，甚至是普通人群进行筛查或健康知识的普及教育，早期发现慢性肾脏病或预防CKD的发生。 提高肾脏病的知晓率 由于CKD起病隐匿，大多数肾脏病早期几乎没有任何症状；即使有症状，
2、也可能不是肾脏病所特有的症状，因此容易被患者忽视，贻误治疗时机。 人们对肾脏病的知晓率、早期诊断率和治疗率均很低，知晓率只有8.7%。而CKD具有患病率高、医疗费用巨大、易合并心血管疾病和病死率、致残率高等特点，终末期肾病患者因需要进行肾脏透析，会给家庭和社会带来沉重的经济负担。,一级预防：早期发现CKD,而早期CKD患者的发病率比肾功能衰竭的发病率高100倍，如果进行早期有效干预、治疗，控制危险因素，就能延缓CKD进展，甚至降低肾衰竭的发病率。因此，社区医生应通过各种途径和方法，有效提高人们对CKD的知晓率。同时让患者了解CKD是一种终身疾病，其治疗目标不是治愈，而是使病人保持正常的生活；治
3、疗不是CKD的防治核心，患者调整生活方式才是关键。因此医护人员的作用不仅是给病人开药，更重要的是教给病人恰当的知识和改变生活方式的一些技巧，让病人主动参与到治疗和自我管理的各项决策中来。,一级预防：早期发现CKD,早期发现肾脏病的具体方法 1.对高危人群进行早期筛查 高危人群包括： 老年人 高血压、糖尿病、肥胖或代谢综合征患者 反复使用各种药物的病人 家中有CKD病人等人们对肾脏病的知晓率、早期诊断率和治疗率均很低，知晓率只有8.7%。而CKD具有患病率高、医疗费用巨大、易合并心血管疾病和病死率、致残率高等特点，终末期肾病患者因需要进行肾脏透析，会给家庭和社会带来沉重的经济负担。,一级预防：早
4、期发现CKD,2.个人出现以下症状要主动就医 精力不充沛 睡眠障碍 脚部和踝部水肿 眼睑浮肿（尤其是在清晨） 排尿次数增多（尤其是在晚上） 尿中有泡沫 尿颜色加深（尤其是在感冒后） 高血压,一级预防：早期发现CKD,3.出现以下症状，要高度警惕肾功能下降 食欲降低和恶心 口臭 面色苍白 皮肤干燥、瘙痒 夜间抽筋 乏力 注意力不集中、头痛、睡眠障碍等 出现以上表现的人，应及时到医院进行尿常规及肾功能检查，必要时进行肾脏超声波检查。单位每年定期组织职工体检，也有利于早期发现CKD。但体检后需要注意根据检查结果和医生的建议及时进行复查。,二级预防：及时治疗,二级预防是指对已经明确诊断为CKD的病人进
5、行及时的药物治疗，以延缓肾脏功能的恶化，防止发生尿毒症。 最常用的药物：免疫抑制剂 糖皮质激素（强的松）和细胞毒药物（环磷酰胺）是治疗各种原发性或继发性肾小球肾炎最常用的药物。糖皮质激素可以通过多种途径抑制免疫和炎症反应，通过降低肾小球基底膜的通透性来发挥消除尿蛋白的作用。治疗原则为开始剂量要足，减量要缓，维持时间要长。,二级预防：及时治疗,对不能使用激素或者使用激素和细胞毒药物无效的病人，可改用其他免疫抑制剂，如环胞霉素、骁悉、来弗米特、中药雷公藤多苷等。由于免疫抑制剂通常副作用较大，因此需要在专科医生的指导和严密监测下使用。 降压药：需要坚持使用 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧
6、张素受体拮抗剂（ARB）这两类药能阻断肾素血管紧张素醛固酮系统，不仅能够降血压，还有独特的肾脏保护作用，能减少血压正常或异常的患者的尿蛋白，延缓肾脏损害的进展。但存在脱水或中、重度肾功能不全，以及双侧肾动脉狭窄的患者则不宜选用这两类药物。其他降压药，如钙通道阻滞剂、利尿药、受体阻滞剂及受体阻滞剂等在慢性肾脏病中的应用也很广泛。,二级预防：及时治疗,营养制剂：抑制尿素生成 复方酮酸片（商品名：开同），含有4种酮氨基酸钙、1种羟氨基酸钙和5种必需氨基酸。服用这种营养制剂可以使人体再利用氮，因此能抑制尿素的生成，改善蛋白质的代谢。此外，还可以使用促红细胞生成素和铁剂来纠正贫血。 磷结合剂：改善钙磷代
7、谢 碳酸钙可用于有钙磷代谢紊乱的慢性肾功能不全患者，以纠正低钙高磷血症。其他磷结合剂还包括醋酸钙、氢氧化铝凝胶、碳酸镧等。 活性维生素D3（骨化三醇）是维生素D的主要活性成分，能促进小肠和肾小管吸收钙，从而纠正低钙血症，并能抑制慢性肾功能不全导致的甲状腺功能亢进。,二级预防：及时治疗,碳酸氢钠：调节酸碱平衡 主要用于纠正慢性肾功能不全患者的代谢性酸中毒。 利尿剂：消肿降压 主要用于利尿消肿和高血压的治疗。 清毒药物：促进毒素排除 包括药用活性炭及一些促进大便排泄的药物。,关爱生命，呵护肾脏,三级预防：防止并发症,三级预防是指对肾功能下降的患者采取治疗措施，防止某些严重并发症（如急性左心衰竭、高
8、钾血症、尿毒症脑病、严重感染、出血等）的发生。而这些并发症可直接威胁患者的生命。 寻找并去除病因 很多患者在肾功能确实下降后很紧张，但此时切忌有病乱投医。我们发现，绝大多数的患者能找到肾功能下降的原因，而且往往在祛除这些原因后能有效地保护肾功能。,三级预防：防止并发症,常见的肾功能下降的原因为： 脱水 低血压 使用有肾毒素的药物 泌尿系梗阻 感染 严重的高血压 水电解质紊乱 高蛋白饮食 严重甲旁亢 体内高分解状态 心力衰竭,三级预防：防止并发症,指导患者合理选择透析方式 首先，要帮助患者明确透析的目标是要让患者活得更长，活得有质量。 其次，帮助患者了解每种透析方式都有各自的优缺点，如果需要，可
9、以变更透析方式，而且透析治疗在不断进步。 再次，应帮助患者了解透析的过程。,三级预防：防止并发症,指导患者合理选择透析方式 血透是通过血管瘘将患者的血液引入血液透析设备，将患者血液中的毒素通过超滤、渗透等作用交换到透析液中。经过一番“清洗”后，再将干净的血液回输到患者体内。通常血透需要每周进行3次左右。 腹透则是利用人体腹膜所具有的滤过功能来代替血液透析的作用，无需将血液引出体外。以目前应用最普及的腹膜透析方式持续不卧床腹膜透析（CAPD）为例，在通过小手术将透析管放入患者腹腔后，即可像输液那样，利用重力的作用将透析液送人腹腔，并通过定时换液而达到持续透析的目的。大量证据表明，在现有治疗方案的
10、基础上，腹透和血透治疗对病人预后、生活质量方面的影响并没有显著的差别。,让病人参与决策管理,发现CKD后，出现一时的悲伤、郁闷以致四处求医，是很正常的心理反应。但患者最终需要面对现实，学会与疾病共生。实际上，通过干预，多数患者的病情可以处于稳定状态。社区医生应引导CKD病人接受相关课程的学习，还可以通过中国慢性肾脏病网、各种报纸、杂志和健康教育讲座了解相关知识。,让病人参与决策管理,首先，要掌握肾脏病恶化的三大因素，尽量避免或减少不利因素： 无法改变的因素 包括年龄、性别、种族和基因。 可控制因素 如血压、蛋白尿和代谢异常（高血糖、脂代谢异常、高尿酸血症、吸烟、酗酒等）。 引起肾脏病的原发病因
11、素 大量证据表明，控制血压能有效减慢肾功能的恶化。因此，我们对肾脏病患者的血压要控制在135/85mmHg之内，理想的目标血压是130/80mmHg。,让病人参与决策管理,其次，要掌握自我管理的技巧。有蛋白尿的CKD患者控制血压尤为重要。建议： 蛋白尿小于每天1克的病人，应将血压控制在130/80mmHg以下。 蛋白尿每天大于1克的病人，应将血压控制在125/75mmHg以下。 每天添加的盐、酱油、鸡精等不要超过3克，每天盐的总摄入量不超过6克，因为普通新鲜食物即使不放盐也含有3克左右的盐。 单纯减肥就能降低血压。比如体重没下降1公斤，血压可以下降5-2mmHg；运动可以下降4-9mmHg等。,报告完毕， 谢谢各位！,