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1、金温铁路扩能改造工程TA8 工 程 报 验 申 请 表工程项目名称：金温铁路扩能改造工程 施工合同段：JWSG-I标 编号：致上海华东铁路建设监理有限公司金温扩能改造工程监理项目部（项目监理机构）：根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成 汤村隧道 DK20+334DK20+345段衬砌工程并自检合格，报请检查。附件：1、衬砌模板检验批质量验收记录表2、防水板检验批质量验收记录表3、盲管检验批质量验收记录表4、施工缝防水检验批质量验收记录表5、衬砌混凝土（原材料、配合比）检验批质量验收记录表（I）6、衬砌混凝土（施工）检验批质量验收记录表（）7、衬砌混凝土（养护及强度）检验批质量验收记录
2、表（）8、衬砌混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（）承包单位（章） 质量检查工程师（签字）日 期监理工程师意见：项目监理机构总/专业监理工程师（签字）日 期注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。金温铁路扩能改造工程单位工程名称汤村隧道分部工程名称衬砌分项工程名称模板验收部位DK20+334DK20+345衬砌施 工 单 位中铁四局集团有限公司金温扩能改造工程指挥部项目负责人姜喆施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准（TB 10753-2010）施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1模板台车、移动台架要求
3、第8.2.1条模板台车设计制造符合要求，钢结构及钢模具有足够的刚度、强度和稳定性。2模板安装要求第8.2.2条模板安装稳固牢靠，接缝严密不漏浆，模板与混凝土的接触面已清理干净并涂刷隔离剂，浇筑混凝土前，模板内的积水和杂物已清理干净。3二次衬砌拆模时间及强度要求第8.2.3条模板拆除前，混凝土强度符合设计、验标要求。一般项目1模板安装允许偏差（mm）边墙脚平面位置及高程15+5-5+2-4/ /起拱线高程10+3-8/拱顶高程+100+8+8/模板表面平整度5+2+1113/相邻段表面高低差10-10-8-7-2/2混凝土面保护第8.2.5条未损坏、刮蹭原有混凝土面。3允许偏差（mm）预留孔洞中
4、心线位置1034/尺 寸+10053/预埋件中心位置3/外露长度+100/施工作业人员质量责任登记黄瑞刚、刘志国、王飞、聂江涛、成方圆。 施工单位检查评定结果检查评定合格。 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日衬砌模板检验批质量验收记录表金温铁路扩能改造工程防水板检验批质量验收记录表 04010809单位工程名称汤村隧道分部工程名称防水和排水分项工程名称防水板验收部位DK20+334DK20+345衬砌施 工 单 位中铁四局集团有限公司金温扩能改造工程指挥部项目负责人姜喆施工质量验收标准名称及编号高速铁路
5、隧道工程施工质量验收标准（TB 10753-2010）施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录监理单位 验收记录主控项目1防水板及土工复合材料的材质、性能、规格第11.10.1条合格证1份，编号：E-J-LZJW-130607-E/F-1343-1402， 试验报告1份，编号：2013TAE952，质量合格。2铺设防水板基层外观、平整度要求第11.10.2条基面平整、无尖锐物体，突出物之间深长比D/L1/10。3防水板铺设铺设范围及方式第11.10.3条防水板铺设范围及方式符合设计要求，铺设时防水板留有一定的余量，挂吊点设置的数量合理。环向铺设时先拱后墙，下部防水板压住
6、上部防水板。搭接长度允许偏差-10mm+20+12+13+13+12 +18+12+18+13+13防水板环向搭接缝与施工缝错开距离允许偏差-5cm+82/4防水板焊缝要求第11.10.4条防水板按设计要求进行双焊缝焊接，焊接牢固，无渗漏，单焊缝的宽度15mm，防水板焊缝无漏焊、假焊、焊焦、焊穿等现象。 一般项目1铺挂防水层基面外观要求第11.10.5条铺设防水板的基面坚实、平整、圆顺，无漏水现象；阴阳角处做成圆弧形。2土工布搭接宽度5cm17 17 19 17 17 19 18 15 18 16 3防水铺设位置与开挖面安全距离第11.10.7条符合设计要求。施工作业人员质量责任登记黄瑞刚、刘
7、志国、王飞、聂江涛、成方圆。施工单位检查评定结果检查评定合格。 专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日金温铁路扩能改造工程盲管检验批质量验收记录表 04010811单位工程名称汤村隧道分部工程名称防水和排水分项工程名称盲管验收部位DK20+334DK20+345衬砌施 工 单 位中铁四局集团有限公司金温扩能改造工程指挥部项目负责人姜喆施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准（TB 10753-2010）施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录监理单位 验收记录主控项目
8、1盲管材料质量第11.12.1条合格证1份，编号：12-0913-110，试验报告1份，编号：2012TAE442，质量合格。 2盲管铺设位置和范围第11.12.2条盲管的铺设位置和范围符合设计要求。 3盲管接头连接第11.12.3条盲管接头的连接，纵、环向盲管之间的连接，纵向盲管与排水沟的连接，符合设计要求。4盲管施工要求第11.12.4条衬砌背后设置的排水盲管结合衬砌一次施工，施工中无混凝土或压浆浆液浸入盲管堵塞水路。 5盲管综合排水效果第11.12.5条盲管的综合排水效果符合设计要求。一般项目1盲管成型尺寸和坡度第11.11.6条盲管的成型尺寸、坡度符合设计要求。施工作业人员质量责任登记
9、黄瑞刚、刘志国、王飞、聂江涛、成方圆。施工单位检查评定结果检查评定合格。 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日金温铁路扩能改造工程施工缝防水检验批质量验收记录表04010805 单位工程名称汤村隧道分部工程名称防水和排水分项工程名称施工缝防水验收部位DK20+334DK20+345衬砌施 工 单 位中铁四局集团有限公司金温扩能改造工程指挥部项目负责人姜喆施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准（TB 10753-2010）施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录监
10、理单位 验收记录主控项目1止水条、止水带的品种、规格、性能第11.6.1条合格证 1份，编号：2012112302；试验报告1份，编号：2012TAE697，质量合格。2止水带的宽度和厚度第11.6.2条中埋式钢边止水带的宽度300mm和厚度6mm符合设计要求，厚度无负偏差。止水带的表面无开裂、缺胶和海绵状等影响使用的缺陷。3止水条的宽度、厚度和直径第11.6.3条/4施工缝防水构造第11.6.4条隧道衬砌混凝土施工缝防水构造形式符合设计要求。5施工缝设置第11.6.5条符合设计要求。6施工缝混凝土浇筑第11.6.6条符合设计要求。7止水带施工工艺要求第11.6.7条1 止水带接头连接符合设计
11、要求，采用热焊，未叠接，接缝平整、牢固，无裂口和脱胶现象。2 止水带安装位置符合设计要求，中心线位置和施工缝中心重合，止水带固定牢固、平直，无扭曲现象。3 背贴式止水带安装符合设计要求。8止水条施工工艺要求第11.6.8条/ /9施工缝防水效果第11.6.9条施工缝防水效果良好，无渗水。施工作业人员质量责任登记黄瑞刚、刘志国、王飞、聂江涛、成方圆。施工单位检查评定结果检查评定合格。 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日金温铁路扩能改造工程衬砌混凝土（原材料、配合比）检验批质量验收记录表（I）单位工程名称汤
12、村隧道分部工程名称衬砌分项工程名称混凝土验收部位DK20+334DK20+345衬砌施 工 单 位中铁四局集团有限公司金温扩能改造工程指挥部项目负责人姜喆施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准（TB 10753-2010）施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1水泥质量第8.4.1条合格证1份，编号：E018j，试验报告1份，编号：ZT4J-JW-SN-20130227-1，质量合格。2矿物掺和料质量粉煤灰第8.4.2条合格证1份，编号：A4121，试验报告1份，编号：ZT4J-JW-FMH-20130301-1，质量合格。磨
13、细矿渣粉第8.4.2条/硅灰第8.4.2条/3细骨料质量第8.4.3条试验报告1份，编号：ZT4J-JW-XGL-20130307-1，质量合格。4粗骨料质量第8.4.4条试验报告1份，编号：ZT4J-JW-CGL-20130307-2，质量合格。5高效减水剂质量第8.4.5条合格证1份，编号：2013010086，试验报告1份，编号：ZT4J-JW-WJJ-20130129-1，质量合格。6引气剂质量第8.4.6条/7拌合用水质量第8.4.7条饮用水或检验报告1份，编号：2012TCOE033，符合规定。8配合比设计隧道验标TB10753-2010配合比选定报告1份，编号：ZT4J-PHB-
14、20120815-1。符合验标要求。施工作业人员质量责任登记 黄瑞刚、刘志国、王飞、聂江涛、成方圆。施工单位检查评定结果检查评定合格。 专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日04010503金温铁路扩能改造工程衬砌混凝土（施工）检验批质量验收记录表（）04010503单位工程名称汤村隧道分部工程名称衬砌分项工程名称混凝土验收部位DK20+334DK20+345衬砌施 工 单 位中铁四局集团有限公司金温扩能改造工程指挥部项目负责人姜喆施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准（TB 10753-
15、2010）施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1标准养护试件取样、留置第8.4.13条试件取样、制作方法及数量符合要求。试件编号为4S-847，4S-848。同条件养护试件取样、留置第8.4.13条试件取样、制作方法及数量符合要求。试件编号为4S-789，4S-790。2抗渗试件取样、留置第8.4.14条试件取样、制作方法及数量符合要求。试件编号为JW4-KS-8。3衬砌厚度第8.4.15条衬砌厚度符合设计要求。4超挖回填第8.4.16条采用同等级混凝土回填。5原材料称量允许偏差第8.4.18条原材料称量偏差分别为 0.2%/0.1%/ 0.2
16、% ，符合要求。6砂、石含水率测定第8.4.19条每工班测定1次，符合要求。7混凝土拌合物坍落度第8.4.20条每工班测定3次，为195mm，200mm，200mm，符合要求。混凝土入模含气量第8.4.20条每工班测定3次，为3.1%，3.0%，2.7%，符合要求。8混凝土与邻接介质温差第8.4.21条每部位测温1次，测温记录1份，编号为20130315-1，温差不大于15，符合要求。9施工缝留置与处理第8.4.22条施工缝留设位置和处理符合设计及施工技术方案要求。10混凝土表面裂缝宽度第8.4.23条无裂缝。其他检验项目/施工作业人员质量责任登记黄瑞刚、刘志国、王飞、聂江涛、成方圆。 施工单
17、位检查评定结果检查评定合格。 专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日金温铁路扩能改造工程衬砌混凝土（养护及强度）检验批质量验收记录表（） 04010503单位工程名称汤村隧道分部工程名称衬砌分项工程名称混凝土验收部位DK20+334DK20+345衬砌施 工 单 位中铁四局集团有限公司金温扩能改造工程指挥部项目负责人姜喆施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准（TB10753-2010）施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位 验收记录主控项目l标准养护试件混凝
18、土强度等级第8.4.13条混凝土强度C30MPa，符合设计要求。 同条件养护试件混凝土强度等级第8.4.13条混凝土强度C30MPa，符合设计要求。2抗渗等级第8.4.14条混凝土抗渗等级P10，符合设计要求。3混凝土养护第8.4.17条按施工方案养护，符合设计要求。其他检验项目施工作业人员质量责任登记黄瑞刚、刘志国、王飞、聂江涛、成方圆。施工单位检查评定结果检查评定合格。 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日金温铁路扩能改造工程衬砌混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（）单位工程名称汤村隧道
19、分部工程名称衬砌分项工程名称混凝土验收部位DK20+334DK20+345衬砌施 工 单 位中铁四局集团有限公司金温扩能改造工程指挥部项目负责人姜喆施工质量验收标准名称及编号高速铁路隧道工程施工质量验收标准（TB 10753-2010）施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录一般项目1施 工允 许偏差(mm)边墙平面位置10+1-6/拱部高程+300 +16/边墙表面平整度85464213714底板表面平整度8/2预留孔洞中心线 位置1565/尺 寸+150109/预埋件中心线 位 置5/外露长度+100/3二次衬砌应及时施作第8.4.29条衬砌距掌子面107m，符合要求。4混凝土外观质量第8.4.30条混凝土结构表面密实平整、色泽均匀，无露筋、蜂窝、孔洞、疏松、麻面和缺棱掉角等缺陷。施工作业人员质量责任登记黄瑞刚、刘志国、王飞、聂江涛、成方圆。施工单位检查评定结果检查评定合格。 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日04010503