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1、编号_ 青少年与成人湿疹/特应性皮炎调查表7/ 7编号_ 调查单位/编号：_患者姓名：_联系电话：_特别提醒 1、皮疹呈对称性分布 2、年龄12岁 3、必须做血常规和血清总IgE检查 4、病程2个月填写说明本次调查由北京大学人民医院发起，在全国多家医院开展，旨在调查“特应性皮炎”在皮炎中的比例及相关因素。调查对象为随机选取的青少年与成人（年龄12岁）对称分布的皮炎湿疹类疾病患者，患者（被调查者）及医生（调查者）分别填写问卷，医生要对问卷进行审核、收集并签字，研究者承诺全过程会对患者的信息及问卷内容进行绝对保密。注意事项患者填写要求：1、如实填写调查表“患者填写部分”；2、填写过程请勿缺项漏项，
2、不留空白；3、请将每个问题的答案按照题干的指示填写（在“”内填写数字，在“_”内填写文字，在相应栏内划勾），勿随意乱写。医生填写要求：1、完整填写调查表首页的基本信息；2、对患者进行指导、答疑；3、审核“患者填写部分”填写内容是否完整，有无缺项、错误，如有，请及时补充或纠正；4、填写“医生填写部分”；5、复核整个调查表，签名并填写日期。编号_ 第一部分 患者填写部分A、一般情况A1. 性别：（1）男 （2）女 A2. 出生日期：年月日A3. 年龄（周岁）：岁A4. 民族：（1）汉族 （2）其他 A5. 身高：厘米A6. 体重：公斤A7. 工作类型：（1）体力劳动为主 （2）脑力劳动为主 A8.
3、 居住地：（1）城镇（包括城市、郊区、县及乡镇） （2）农村 A9. 文化程度：（1）小学及以下 （2）中学及中专 （3）大专/大学及以上 A10. 婚姻情况：（1）未婚 （2）已婚 （3）离异 B、个人及家族过敏情况B1. 您感觉下列哪些环境因素会加重皮肤症状？（在相应栏内划勾）是否是否（1） 灰尘（6） 潮湿环境（2） 蒿草类（7） 植物（3） 猫毛（8） 家居市场（4） 狗毛（9） 旅游（5） 冷空气（10）其他，请具体指出B2. 您感觉下列哪些饮食会加重皮肤症状？（在相应栏内划勾）是否是否（1） 鸡蛋（7） 螃蟹（2） 牛奶（8） 谷物（3） 虾（9） 花生（4） 羊肉（10） 坚果（
4、5） 牛肉（11） 刺激性调料（6） 鱼（12）其他，请具体指出B3. 您曾经进行过下列哪种过敏原检测？（在相应栏内划勾）（如未进行过以下任何过敏原检测，可跳过B4、B5题）是否是否（1） 皮肤点刺试验（4）斑贴试验（2） 皮内试验（5）“生物共振法”（3） 静脉抽血查过敏原（6）其他，请具体指出B4. 您抽血检测出的过敏原中提示对下列哪些物质过敏？（在相应栏内划勾，如做过其他类型过敏原检测，请在“其他”一栏内具体指出，或在调查表最后附报告单）吸入过敏原是否食物过敏原是否（1） 屋尘螨（10） 鸡蛋（2） 艾蒿（11） 牛奶（3） 动物（猫毛，狗毛）（12） 虾（4） 霉菌（13） 羊肉吸入过
5、敏原是否食物过敏原是否（5） 墙草（14） 牛肉（6） 花粉（15） 鱼（7） 柳树（16） 螃蟹（8） 杨树（17） 谷物（9）其他，请具体指出（18） 花生（19） 坚果（20） 其他，请具体指出B5. 过敏原检测结果与您实际过敏的情况相符程度？ （1）基本符合 （2）部分符合 （3）不符合C、发病相关因素C1. 您家里是否养猫、狗及禽类等动物？（如选否，可跳至C3题） （1）是 （2）否C2. 如果有，请指出家养动物的种类？ （1） 猫 （2）狗 （3）禽类 （4）其他，请具体指出_C3. 您家里或工作的地方是否养植物？ （1）是 （2）否C4. 您家里或工作的地方是否有地毯？ （1）是
6、 （2）否C5. 您在家里是否经常接触毛绒玩具或有抱着毛绒玩具睡觉的习惯？ （1）是 （2）否C6. 您的住房环境？ （1）楼房 （2）平房 （3）地下室 （4）其他，请具体指出_C7. 您居住的房屋近半年内是否有过装修？ （1）是 （2）否C8. 您近半年内是否有过搬家？ （1）是 （2）否C9. 您平常吸烟吗？ （1）每日大于等于20根 （2）每日小于20根 （3）偶尔吸烟 （4）不吸烟C10. 您家里是否有人吸烟（每周至少接触一次15分钟以上的烟草烟雾环境）？ （1）是 （2）否C11. 您觉得您饮酒后是否症状加重？ （1）是 （2）否 （3）不饮酒C12. 您洗澡的频率？ （1）每日2
7、次或以上 （2）每日1次或隔日一次 （3）每周2次及以下C13. 您是否有搓澡的习惯？ （1）是 （2）否C14. 您是否有热水烫洗的习惯？ （1）是 （2）否C15. 您是否经常在洗完澡之后润肤？ （1）是 （2）否C16. 您平常穿哪一类的衣服会觉得皮肤不适？ （1）羊毛 （2）化纤 （3）丝绸 （4）过紧衣物 （5）其他，请具体指出_ （6）均无明显不适C17. 您感觉症状多发的季节 （1）春季 （2）夏季 （3）秋季 （4）冬季 （5）换季，请具体指出_ （6）无明确关系D、 既往治疗情况D1. 您平常是否有忌口？（如选否，可跳至D5题） （1）是 （2）否D2. 您忌口多久了？ （1
8、）3个月以下 （2）3个月到半年 （3）半年到1年 （4）1年以上D3. 您的忌口种类和效果？种类效果好一般不好1）2）3）4）D4. 谁让您忌口的？ （1） 自己决定忌口 （2）中医建议 （3）西医建议 （4）家人朋友建议D5. 这次来看病之前曾看过多少家医院？ （1） 2家以下 （2）3-5家 （3）6家以上D6. 您更相信西医还是中医？ （1） 西医 （2）中医 （3）都相信 （4）都不相信D7. 您曾经是否去“江湖郎中”或非正规“门诊”就诊？ （1） 是 （2）否D8. 您是否担心外用激素的副作用？ （1）是 （2）否D9. 您通过何种途径了解到激素的副作用？ （1） 中医大夫告知 （
9、2）西医大夫告知 （3）亲人朋友告知 （4）网络、报刊等媒介 （5）自身惧怕D10. 在您以往的就诊中，有无忘记服药/外用药物的历史？ （1） 经常 （2）偶尔 （3）坚持规律治疗，从无忘记用药的历史 （4）从未规律用药D11. 您是否知道规范治疗可达到很好疗效？ （1）是 （2）否第二部分 医生填写部分E、诊断标准相关的临床特征（在相应栏内划勾）临床特征是否不确定E1. 皮损对称分布皮损部位头颈部前躯干后躯干上肢下肢会阴E2. 病程大于6个月E3. 皮肤瘙痒史E4. 全身皮肤干燥（史）E5. 2岁前出现湿疹/皮炎E6. 屈侧皮肤皮炎史（包括肘窝、膝窝、踝前及颈周）E7. 屈侧见湿疹（皮肤苔藓
10、化）E8. 个人哮喘或过敏性鼻炎E9. 三代以内的三级亲属中特应性家族史哮喘过敏性鼻炎特应性皮炎/湿疹一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）二级亲属（叔侄、伯侄、姑侄、舅甥、姨甥、祖父母、外祖父母，孙子/女）三级亲属（表、堂兄弟姐妹）E10. 鱼鳞病/掌纹症/毛周角化E11. 毛周隆起E12. 点刺/皮内过敏原皮试阳性E13. 12岁前出现湿疹/皮炎E14. 易患皮肤感染倾向（尤其是金葡菌和单纯疱疹病毒感染）E15. 易患非特异性手足皮炎倾向E16. 乳头湿疹E17. 唇炎E18. 皮肤白色划痕E19. 面部皮肤粗糙无光泽/面部红斑E20. 白色糠疹（史）E21. 出汗时瘙痒临床特征是否不确定E22
11、. 对羊毛耐受性差E23. 食物过敏E24. 病情受环境（冷、热、干、湿、风）影响E25. 病情受情绪（紧张、焦虑、烦躁）影响E26. 复发性结膜炎E27. Dennie-Morgan眶下褶痕E28. 眶周黑晕E29. 颈前褶皱E30. 圆锥形角膜E31. 前囊下白内障E32. 血清IgE水平升高E33. 血清IgE数值（如有多次结果，填写最高值）E34. 血常规中嗜酸细胞百分比（如有多次结果，填写最高值）其他症状/体征是否不确定E35. 荨麻疹/血管性水肿（史）E36. 盘状湿疹E37. 耳周皲裂/湿疹（史）E38. 眼睑湿疹（史）E39. 头皮湿疹/糠疹E40. 会阴部湿疹（史）E41.
12、汗疱疹（史）F、病情严重程度评分（湿疹面积及严重度指数评分EASI为主）F1. 临床症状评分0=无（仔细观察后也不能确定）1=轻（体征存在，需仔细观察才能见到）2=中（体征可立即看到）3=重（体征非常明显）红斑浸润/丘疹抓痕苔藓化头/颈上肢躯干下肢F2. 临床表现面积大小评分（皮损面积所占该部位面积的比例）0=无皮疹1=小于10% 2=1019%3=2049% 4=5069%5=7089% 6=90100%头/颈上肢躯干下肢F3. 主观评分（近三天，0-10分）瘙痒程度无可意识到/偶瘙痒经常搔抓/但能忍受明显意识到/经常搔抓严重影响生活/频繁搔抓持续瘙痒/无法入睡012345678910睡眠减少程度无影响稍受困扰/基本不影响入睡入睡受影响/但无早醒入睡难/早醒明显入睡难/夜间醒3-4次几乎不能入睡012345678910G、调查小结诊断：_ 调查者签名：_ 调查日期：_