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1、引 言 下肢慢性静脉功能不全是一组下肢静脉病症的总称，包括下肢浅静脉扩张或静脉曲张，腿部乏力、沉重、胀痛、浮肿，皮肤营养性改变或静脉溃疡等临床征象。而许多研究认为CVI的皮肤损害是深或浅静脉，或两者静脉返流导致的交通支静脉瓣膜关闭不全以及肌肉泵功能衰退等共同作用的结果，但以交通静脉瓣膜关闭不全的作用尤为明显。总之，普遍认为静脉溃疡多发生于静脉返流性疾病，伴有交通静脉瓣膜关闭不全者占86以上。交通静脉在深、浅静脉之间，以及大小隐静脉之间沟通。在正常情况下，交通静脉的功能是将浅静脉系统的血液向深静脉系统引流，进而向心脏回流。如近端静脉压力增高，交通静脉瓣膜破坏功能不全，下肢深静脉系统的血液就会经过
2、交通静脉向浅静脉系统异常逆流，引起小腿浅静脉曲张淤血，发生静脉性溃疡。 交通静脉瓣膜关闭不全的治疗方法主要有：筋膜下交通静脉结扎术筋膜外交通静脉结扎术腔镜深筋膜下交通静脉结扎术。1938年Linton首创筋膜下交通静脉结扎术治疗交通静脉瓣膜关闭不全，1953年Cocket提出改进意见，即在筋膜外结扎功能不全的交通静脉。但该术式创伤大，切口延迟愈合、感染、皮肤坏死等并发症较多，其应用受到限制。1985年Hauer 首次用内镜做深筋膜下交通静脉切断术，但该术式未引起足够重视，直到90年代后，由于内镜和光纤技术的发展，该术安全，微创、有效且并发症少的优点才逐步体现。但现在对SEPS的手术适应症存在较
3、大争议。Pierik等主张SEPS的手术适应症只用于严重的CVI，CEAP临床分类4级以上，即活动性溃疡（C6），愈合后的溃疡（C5），皮肤色素沉着、疼痛、皮肤和皮下组织硬结（C4）的病例。而Stuart认为SEPS应作为下肢静脉曲张常规治疗的组成部分，C2和C3的病人也具有SEPS手术适应症。因此，现亟需规范SEPS手术适应症。我院血管外科自2006年6月至2006年12月共对32例CEAP临床分类4级以上患者行SEPS术，并对其随访，现总结如下。材料与方法一、研究对象SEPS大隐静脉高位结扎剥脱术组（A组）：自2006年6月至2006年12月所有CEAP分级4级以上且经下肢静脉顺行造影证实
4、有交通静脉瓣膜功能不全的患者，共32例。其中C4（皮肤色素沉着、疼痛、皮肤和皮下组织硬结）22例，C5 (愈合溃疡)3例,C6 (活动性溃疡) 7 例。年龄3275 岁。男女之比为2.21。大隐静脉高位结扎剥脱术组（B组）：从2006年1月至2006年6月所有CEAP分级4级以上且经下肢静脉顺行造影证实有交通静脉瓣膜功能不全的患者，共29例。其中C4（皮肤色素沉着、疼痛、皮肤和皮下组织硬结）21例，C5 (愈合溃疡)2例,C6 (活动性溃疡) 6例。年龄3482 岁。男女之比为2.631。 上述两组患者均行单侧下肢手术。二、手术方法A组：先行腔镜下深筋膜下交通静脉结扎术完成对小腿内侧交通支的离
5、断。表浅曲张静脉仍采用大隐静脉高位结扎剥脱术。SEPS手术方法,见图1。在硬膜外麻醉下,消毒铺巾,取头低脚高位,用纱布垫垫高膝关节,取小腿内侧胫骨结节下10 cm 胫骨旁3 cm处作1 cm横切口（A 切口）,切开皮肤直至深筋膜下，适当分离疏松间隙后,置入10 mm腹腔镜Trocar A ,用转换棒进入,钝性分离深筋膜下间隙形成多个隧道,然后插入光源并同时灌注CO2 气体,压力维持在15 mmHg（1.95kPa）左右 ,在摄像引导下,于原切口内侧旁开45 cm处作同样皮肤切口(B 切口)穿刺进入另一10 mm腹腔镜Trocar B,放置操作钳,分离和剪断疏松结缔组织,发现交通支后,对于粗大的
6、交通支用钛夹钳夹后剪断,细小的交通支可用电凝后离断，或使用5 mm 超声刀，先用低频凝固,后用高频予以逐支离断。术后用弹力绷带压迫患肢,用低分子肝素抗凝23天,预防下肢深静脉血栓形成。23天内减少活动，避免筋膜腔内出血导致血肿并发症。B组：采用单纯大隐静脉高位结扎加剥脱术。术后予弹力绷带压迫患肢，鼓励患者术后24小时下床活动。 三、统计学处理 采用SPSS12.0软件对统计结果进行处理，统计方法采用成组设计的t检验和2检验，检验水准为=0.05。结果所有患者均成功随访34个月，结果如下：1.症状改善和分级提高的比较：自觉下肢酸胀、疼痛、瘙痒等症状明显缓解的患者，A组有65.25%，B组有41.
7、38%，虽然A组缓解率较高，但两者没有统计学差异（P 0.05）。CEAP分级提升至C1C3的患者A组4例，B组有3例，两者无统计学差异(P 0.05)。2. 静脉曲张复发、血肿、切口感染等并发症率的比较：A组没有复发，B组有6人复发静脉曲张，B组的复发率较A组高，且两者有统计学差异（P 0.05)。A组有1人切口感染，B组没有切口感染，两组切口感染率无统计学差异(P 0.05)。3. 术后平均住院日的比较：A组平均住院日8.943.77天，B组平均住院日8.173.22天，两者没有统计学差异(P 0.05)。4溃疡愈合率，愈合时间，复发率的比较：A组有6例溃疡愈合，B组有3例溃疡愈合，A组愈
8、合率85.71，B组愈合率50，但两组没有统计学差异。A组平均愈合时间为20.333.88天，B组平均愈合时间为395.57天，两者有显著差异（P 0.001）。A组未发现溃疡复发，B组3例溃疡复发，两组溃疡的复发率有统计学差异（P 0.05）。溃疡愈合溃疡复发分析与讨论下肢慢性静脉功能不全是包括了所有因周围静脉向心回流障碍所致的临床表现，它是由浅静脉、深静脉、交通静脉三个系统单独或共同功能障碍所致，而静脉性溃疡是CVI的晚期病变。Tassiopoulos综合13份研究治疗共1249例静脉溃疡者92有静脉返流。研究表明，交通静脉的返流与足靴区皮肤色素沉着和下肢静脉性溃疡的形成密切相关。当反流仅
9、限于浅静脉或深静脉而交通支功能正常时,溃疡的发生率分别为6 %和12 %;若同时伴有交通支功能不全时,则发生率升至33 %和47 %1，2，3 。楼新江等4研究136 条下肢静脉性溃疡的肢体静脉造影发现其中131 条患肢有小腿交通静脉的功能异常。Hoare等的研究表明，静脉性溃疡患者中有交通静脉功能不全者占701005 ,交通静脉血液返流在下肢静脉性溃疡形成中占重要地位,是引起足靴区皮肤色素沉着和慢性溃疡的主要原因6，7。由于静脉曲张和静脉性溃疡好发于小腿内侧, 因此离断小腿内侧功能不全的交通支对于治疗静脉曲张和皮肤营养障碍性改变具有重要的临床意义8.传统大隐静脉高位结扎加剥脱术虽然能够抽断部
10、分交通静脉对下肢静脉曲张症及瘀血性溃疡有一定治疗作用，但小腿交通支倒流性病变并未得到完全解决，因为临床上较重要的交通支主要分布在小腿中下段内侧, 常有3 4 支与大隐静脉不直接相通9,10， 这往往是溃疡及静脉曲张复发的主要原因。1938 年美国外科医师Linton 首创筋膜下交通静脉结扎术(Linton手术) 成功治愈静脉性溃疡11,1953年Cocket提出改进意见，即在筋膜外结扎功能不全的交通静脉，上述手术一直沿用至今，但受到局部皮炎、溃疡、感染以及术后伤口愈合困难、皮肤坏死等因素的制约，其应用受到限制。随着内镜技术在医学领域的广泛应用。据文献报道, 传统手术发生创口感染、皮肤坏死和延期
11、愈合者可高达50%以上12,13。1985 年德国外科医师Hauer14,15 将其引入下肢静脉的治疗,即SEPS 术,该术式克服了上述的不利因素,具有手术时机灵活、疗效确切、创伤小、并发症少及住院时间短等优点,受到广大外科医师及患者的青睐。国内由杭州张强首先开展SEPS术16。Sybrandy 等1对SEPS 术组与Linton 术组对照研究发现,SEPS 术组溃疡治愈率(100 %) 高于Linton术组(94 %) ,溃疡复发率(12 %) 低于Linton 术组(22 %) 。本组中静脉曲张复发率Group A 显著低于Group B，其余并发症率两组均无显著差异。与Linton手术相
12、比, 总结SEPS术式的优点: 可以精确定位深筋膜下间隙内交通静脉; 损伤小、切口小、远离病变皮肤、溃疡愈合快,有效降低切口并发症; 缩短住院日,减少医疗费用17,18,19 。因此，我们认为SEPS对下肢重度CVI特别是合并静脉性溃疡者具有良好疗效。鉴于单纯大隐静脉手术亦有可能治愈溃疡的事实,有学者对SEPS 的实际疗效提出质疑。Bianchri等20采用SEPS和大隐静脉抽剥术治疗65例(74条肢体) 静脉性溃疡病例, 全组均行SEPS;77%(57条)同时行大隐静脉结扎、曲张静脉切除,有17条肢体从前接受过大隐静脉抽剥。经中位时间为44个月的随访, 活动性溃疡的58条肢体有53条(91%
13、)溃疡愈合,中位溃疡愈合时间2.9个月。德国Uln 大学进行了一项研究,对既往曾行大隐静脉手术的30 例40 条患肢施行SEPS ,其中16 条患肢有活动性溃疡;术后2 个月发现3 条患肢疼痛、水肿明显好转,9 例溃疡已经愈合。Tawes 等2 以多医疗中心协作,回顾性分析832 例SEPS的治疗效果,其中119 例C5 、413 例C6 中92 %溃疡治愈,4 %溃疡复发。Sato 等21在SEPS治疗溃疡与传统手术作比较时发现,随访35 个月,SEPS 手术的溃疡复发率为28 % ,而传统手术溃疡复发率高达68 % ,此外,SEPS 治疗溃疡的复发率高低也与深静脉回流有密切关系。Glovi
14、czki 等22对146 例患者接受SEPS 手术的术后随访2年发现,在无深静脉回流障碍组,溃疡复发率为28 % ,而在深静脉回流障碍组,溃疡复发率高达46 % ,两者比较有显著性差异( P 0.01) 。本组中Group A溃疡治愈率为（85.71 %）高于Group B溃疡治愈率为（50），虽然没有统计学差异，但溃疡愈合时间明显缩短却有明显差异，而且溃疡复发率Group A（0）明显低于Group B（60）有统计学差异。上述研究证实SEPS 具有促进溃疡愈合的确切作用。关于SEPS的手术适应症仍然存在较大分歧。多数人支持Pierik主张的SEPS适用于严重的CVI，CEAP临床分类4级以
15、上，即活动性溃疡（C6），愈合后的溃疡（C5），皮肤色素沉着、疼痛、皮肤和皮下组织硬结（C4）的病例。而Stuart认为SEPS应作为下肢静脉曲张常规治疗的组成部分，C2和C3的病人也具有适应症。C2和C3的病人分别经两种手术方案治疗后，能有多少患者发展到C4C6，现仍缺乏统计学证据。本组研究显示SEPS对患者症状的改善及分级的提高并无显著作用，因此C2和 C3的病人是否具有SEPS的适应症，值得商榷。在实施SEPS时应注意以下几个方面: 术前溃疡创面可予清创,无需等到溃疡愈合再行手术。手术应先行SEPS，再行大隐静脉高位结扎加剥脱术，按此顺序不易损伤深筋膜，保证SEPS的顺利进行。皮肤切口应
16、在1cm左右，使10mm穿刺Trocar紧密不漏气，保证足够的操作空间和良好的视野。深筋膜下注气压力应持续稳定在15 cm H2O左右 ,太高可能会影响血液循环，太低则筋膜腔无法完全打开或对毛细血管无压迫止血作用。两个Trocar的穿刺平面应同在深筋膜下水平，深筋膜下视野广阔，容易找到交通静脉23，否则过浅易致皮下气肿，过深易损伤肌肉及深部组织。用圆钝头操作钳边旋转边推进手法分离筋膜下疏松组织，建立筋膜腔及分离交通支，不易损伤大小血管，视野清晰。较粗的交通支在其近、远端各上钛夹后,中间必须剪断,否则交通支有再通可能,注意避免钛夹脱落引起出血而导致手术失败，选用锁扣夹脱落机会较小。处理小交通支时
17、,可以直接电凝离断。但应注意避免温度过高致深部组织及皮肤坏死。国外Jim24等，国内张强25均有报道SEPS致胫神经损伤，考虑为热传导灼伤可能。应用超声刀进行血管离断就可避免这些问题26。术后应肝素抗凝，预防深静脉血栓形成。术后23天内减少活动，避免筋膜腔内出血导致血肿并发症。本组有两例因过早活动，致筋膜腔内出血，后经穿刺，理疗等，未导致严重后果。以下情况不宜施行SEPS : 患侧深静脉阻塞; 患肢有急性感染性病灶; 继发于妊娠期、腹腔肿瘤、下腔静脉梗阻的静脉曲张，静脉梗阻未解除者；重要脏器有严重疾病，不能耐受手术者；某些血液病患者；营养不良,深筋膜菲薄易破,层次不易分清者；下肢反复感染累及深筋膜下,引起深筋膜下纤维化粘连；溃疡疑癌变；患肢动脉闭塞症。小 结以上实验表明：1. SEPS治疗下肢静脉性溃疡疗效确切，明显缩短溃疡愈合时间，减少溃疡的复发；2. SEPS能明显降低静脉曲张的复发率。3. SEPS不能明显改善患者症状及提高分级，它并不十分适合C2和C3的患者