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第 1 页 共 6 页 法院退款申请书 范本 第 2 页 共 6 页 案 号 （ ）惠城法民（ ）初字第 号 案由 申请人 （预交人） 联系 电话 第 3 页 共 6 页 结案方式 1、判决 2、调解 3、撤诉 4、其他 法律文书 生效时间 预交诉讼费 元 应退诉讼费 元 第 4 页 共 6 页 申请 事由 本案已审结，法律文书已生效，现申请退还诉讼 费 元 申请人或委托人（签章） 年 月 日 第 5 页 共 6 页 承办人意见 庭领导意见 院领导意见 第 6 页 共 6 页