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1、河南中医一附院心脏中心 解金红,尤*，女，76岁，农民 间断胸痛4个月,加重1周。1周来休息或轻微活动则胸痛，当地医院正规治疗（阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔、地尔硫卓等），住院期间每天仍发作，持续时间十到二十分钟缓解 入院问诊时发作胸痛，发作时伴胸闷、头晕、冷汗,既往史：“高血压”病史30年，血压最高达180/100mmHg,，间断用药，未监测血压。“糖尿病”病史20年，目前应用胰岛素控制血糖，无脑梗塞病史 家族史：母亲已故，死于“冠心病”，一弟患“高血压、冠心病”,T 36.5 P 72bpm R 15bpm BP 135/80mmHg 神志清，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音，心率72
2、次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及SM2/6级。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。,发作时心电图,TnT：50ng/L（正常值100ng/L） CK:20U/L; CK-MB:2U/L NT-proBNP：1323pg/ml（正常值300pg/ml） 肾功能：BUN 7.97umol/L,Cr 73.9umol/L, eGFR 67.3ml/min1.73m2 血常规：WBC 6.0X109/L,RBC 3.9X1012/L,Hb 121g/L HCT 36.1%,Plat 193X109/L,初步诊断,1.冠心病 急性冠脉综合症 2.高血压病3级 很高危 3.2型糖尿病,药物保守治疗？ 紧急
3、冠脉造影？,如何决策,持续或反复发作的缺血症状 自发的ST段动态演变（压低0.1 mV或短暂抬高） 前壁导联V2-V4深的ST段压低，提示后壁透壁性缺血。 血液动力学不稳定 严重室性心律失常,根据指南，并与患者及家属沟通后紧急行相关术前准备，紧急CAG,PCI？ 急诊CABG？ 药物？,采用风险评估系统进行评估: Syntax 评分：32分；可PCI或CABG Euroscore评分：6分；（2低危、35中危、6高危） 高危患者发生死亡的风险则高达11以上 Crusade评分: 36 分；中度出血风险，出血率约8.6%,风险评估,艰难抉择,与患者沟通二者的风险及预后差别及风险。 给予患者足够的
4、时间考虑。 患者决定选择PCI。,临床应用指征： 1. AMI合并心源性休克； 2. 难治性不稳定型心绞痛； 3. 血流动力学不稳定的高危患者（LM病变、严重多支病变或重 度LV功能不全）； 4. 因心脏缺血而诱发的顽固性心律失常； 5. PCI失败需过渡到外科手术。,预防性使用IABP 经股动脉7F鞘 导丝与球囊一起送入冠脉，迅速扩张左主干 左主干三分叉术式：step-Crush术,术中用药,术中冠脉内注射替罗非班6ml,持续静脉给予6ml/h 术中应用肝素60u/kg,测ACT值在200-250s,LAD：Runthrough NS；LCX：BMW 2.0X15mm Sprinter,扩张
5、回旋支：2.0X15mmSprinter； 2.5X15mmSprinter,前降支支架：XIENCE V 2.75X33mm,回旋支支架：XIENCE V 2.75X15mm,球囊挤压回旋支支架 2.5X15mmSprinter,交换回旋支钢丝，再次扩张回旋支,前降支至左主干支架：XIENCE V3.5X33mm,前降支至左主干支架：3.5X33mm，释放后造影,回旋支再次交换钢丝，后扩张前降支3.5X12mmSP NC,后扩张前降支、左主干 3.5X12mmSP NC,依次扩张回旋支：2.5X15mmsprinter；3.0X12mm SP NC,对吻扩张：LAD:3.5X12mm SP
6、NC LCX: 3.0X12mm SP NC,最终结果,术后用药,拜阿司匹林片 0.1g qN 氯吡格雷片 75mg Bid 1周后改为75mg qd 瑞舒伐他汀片 10mg qN 美托洛尔缓释片 47.5 mg qd 替米沙坦片 80mg qd 氨氯地平片 5mg qd,术后恢复良好，无出血事件及心脏事件 患者1个月后随访，活动耐力较前明显增加，无心绞痛发作。,NSTE-ACS处理策略GRACE评分，筛选高危患者，莫失良机 主干及三支复杂病变的处理决策强调风险评估（Syntax、Euroscore、CRUSADE评分）及尊重患者意愿,Culottes stenting术式的优点是能够完全覆盖分支口部病变，适用于Y形和T形病变，导丝需多次穿越支架网眼，手术难度较大，近端金属负荷较大，需加强抗凝、抗血小板应用，围手术期加强调脂药物应用,谢 谢,