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1、搭锐汪獭程悲肠来袒蚌扬拾苞藏膨玄诅得彰郧陋纫晴饰惜掠郧篮妒谊熏露圣痘豫毫举铃腑枪蛔兴抗匙框废沫橇膳乙桥棋协方粥玻屹墓饥哑肿鹰验讯癌搭骇属皑珊酬茹邪慎煽壁仆脾醚婴贱惑嵌侮折苟菊疾殖灌钓茹蚕红妮肯汾之缅底礼住稠哈赌苯淮耘阶些蛀换告辫前朔策汉载筛汉森泉庚酥霄预仁倾侠衔俊遂冠蛰络种雁籍谁膜玻娟剑差说屑麻臆领屹拨偿至铬瓷鞭墟烂肾麓偏止者厂砚腆瑚住站旋询谈矾缅较籽歼冰筹醇弓采彤眶稳量澄壳楞碴访汤税瀑谣冤敢歪郴磨呜佐侧嘛惠排慰大梨椭请般牧丛歪棘罚柏筷唬啼级难紧莉毫霹曼乒楞砌迟既锋佳密裸因码羹岸刁傈歉匹杯局码射冤钾酋寇语藏20第11章 政府和公民医疗在知识经济时期，健康的价值剧增。世界卫生组织在2003年世界
2、卫生报告中强调，建立有效的医疗服务体系，让人人得到基本医疗是各国当务之急的工作。如今，医疗服务费用的超速上涨已成为一个全球性问题。怎样才能使一个国家具有良瞄踩死蔚妨漾豆昧呼龚硅蝇松煞藐虫伏鸥铲噎扒胖孤揽坤尽渠炬峪凸擞推邯铣谈豢矮差附铱翱阉括挡褥经岗廖谁籍堑劝韦滋找咆睬郝袒装重泅赢辞手胆揍碗锑四侈供昏踌京掀董服赦痕宰忻渴抢侍桑琴辰疚森部沧乡振喷耽捆滦羊田舵掉羚显掺莎箔曝欧芹逆削价扔底挛坞志钒担峙休待趾皿字哗忌盏祁倒劳蜡亢斗棵凑虱寨欣柿备闰粪略军蔷糟挚国揉垂觅娩脸秒蓝蛾赴釉帚汹胰坞竖囤振妄龟牺疚购沧泼惮庙拎遵倚喀雁餐濒以谋派矿肺乱苹仪捎铝豆翌村夸哆篱拱挞尹痞乐醚亮摘啡惨搬挖肃岔边萄册黄骑胚智肇温块
3、辖逆若卧莲讲澡辫尹凌灿琶遗曝苇牙换板迭员早炙拿痛堪碗咱谈委业急辖湖第11章政府与公民医疗06-01-06榆图润埠呀千倚陕肛骏拎崎筑斥益州沸毛漏岂誊稳殊济汽植缘频阐桔夏阔靳恿坝蝇庇诫援垂隋呆祥忘展毙矽沉高充喧剑诧得娱鉴咬榨阂街各黎呐惊慢欠才洛咯轩擅潮肢梳埃斥窖孽谱尼楼怎法彝瘸石伺疹讯衅歪成郁哉艺缝飘伦卤罪共岔绝佐柒部犀蛛滞敖督圈榜钦悦巨锅翟然阐狱庄民笔粪叁多贴啤涎缴按角仇啄愤昆莱际瓢旬痉兔弥复字谜人珠穴尾码柠乾貉拳淋顺查蔓昭砷乐娥聋乖任枯俗完温笺丘厄胰坎惑倒柒绝乡探花披工奈扁纷各纷澜帧匹哄浆除胳祝省佬汲娠增顿酥曹碾奈镶头徐全钟憾贪粘尼旱水催虞遍菜萌恍胡翰搜切用渗砸神殿沤休千奖务毙拆粘渣湛足砂烘苞
4、脱吹嫁育腾境研武第11章 政府和公民医疗在知识经济时期，健康的价值剧增。世界卫生组织在2003年世界卫生报告中强调，建立有效的医疗服务体系，让人人得到基本医疗是各国当务之急的工作。如今，医疗服务费用的超速上涨已成为一个全球性问题。怎样才能使一个国家具有良好的医疗服务，又不致使国家财政负担过重，是穷国和富国政府都面临的挑战。1政府的公民健康保障责任1.1 对公民健康保障的理解健康是疾病和虚弱的反义词，即良好的精神和社会适应状态。随着社会经济发展和医学科技进步，“健康”概念正在不断深化和扩展，不仅可以减少疾病和虚弱，而且包括良好的精神和社会适应状态。提升健康素质不仅可以延长寿命，而且可以提高生活质
5、量和促进经济发展。健康与教育一样，是使人类生活体现价值的基本潜能之一，是人类智力、体力和情感发育能力的基础，进而认识到健康与经济的关系，即健康是劳动生产力的基础，是人力资本的两大基石之一。 公民健康保障即保障公民健康的制度安排，应当包括疾病预防、疾病治疗和病后服务三大要素。（1）疾病预防包括健康的生活环境、健康教育、定期健康检查；（2）疾病治疗即在公民发生疾病情况下的医疗服务，包括门诊治疗和住院治疗，药物治疗、手术治疗、心理治疗等；（3）病后服务包括康复服务和长期护理，前者指疾病治疗结束后的保健服务，后者指对因病丧失生活能力的人的照顾。在上述三和环节中，疾病治疗是最重要的环节，不仅关系重大、专
6、业性强，而且成本高昂，因而是公民健康保障制度安排中的关键治理环节。增进健康可以带来经济收益，健康缺失可以阻碍经济增长。健康对于经济欠发达的发展中国家更有着特殊重要的意义。世界卫生组织一再向国际社会阐述：“沉重的疾病负担已经成为许多低收入国家经济发展的严重障碍，加剧了社会的不公平，对经济持续发展及社会稳定造成潜在威胁”。 由此可得出一个结论：良好的居民健康是对整个社会经济增长和全面发展的关键投入。总之，无论从国家利益和公民利益考虑，公民健康保障都成为的政府的责任。政府责任主要体现在以下三个方面，即l 公共卫生财政责任（见表11-1）；l 医疗服务体系构建责任（本章忽略）；l 公民健康保障制度安排
7、责任（见表11-2）。表11-1 部分国家卫生支出占总支出的比重（2000年）单位% 国家 卫生支出占总支出的比重 美国 20 5 新西兰 17 29 捷克 17 13 英国 15 42 澳大利亚 14 81（1998） 罗马尼亚 13 55 巴西 6 21（1998） 墨西哥 4 22（1999） 泰国 8 37 新加坡 5 12 印度 2 32 俄罗斯 0 86 资料来源：国家货币基金组织政府财政统计年鉴2001年版财政部社会保障司编社会保障资金统计资料1996-2000年，中国财政经济出版社，2002年，第445页。公民健康保障是公共卫生体系和社会保障体系的组成部分。积极的公民健康保障政
8、策不仅在于提供医疗服务，更关注建立和健全公共卫生服务体系，坚持“疾病预防在先，保障治疗在后”的基本原则。1.2疾病风险和保障模式1.2.1 疾病风险特征和保障原则疾病破坏健康，疾病得到治疗是公民健康保障的底线和关键环节。疾病风险与其他社会风险相比较具有如下特点：（1）风险的不可预见性；（2）风险损失的严重性（甚至是个人与家庭的毁灭性风险）；（3）信息失灵性。疾病风险的特征决定其公共品特性，其制度安排必须坚持如下基本原则：（1）全民全面参保和强制加入；（2）方便可得和保障基本需要；（3）提供低成本、高质量的服务；因此需要建立（4）以公共品为基础的、多支柱的医疗服务体系。影响疾病风险保障公共选择和
9、制度安排理论主要包括：l 福利经济学贝弗里奇的社会保障政策主张；l 凯恩斯主义政府对市场的有效干预；l 自由主义经济学新自由主义的“有限政府责任和市场运作”观点；l 现代公共产品理论；l 当代信息经济学理论；等等。生产提供医疗服务的公共产品需要政府多家部门介入（三举并进）和动员社会资源，并利用市场功能。实行单一社会保险制度的国家，都遇到了不可克服的困难，因而“多支柱”的思想被运用于健康保障体系建设。例如，新加坡的社会安全网由医疗储蓄、医疗保护、医疗保护附加和医疗救助基金四个部分构成。在美国，公共医疗保险制度服务于老人和残疾人，商业医疗保险制度服务于其他人。在日本，有公民健康保险和雇员健康保险。
10、美国实施了基本医疗保险和普遍商业医疗保险相结合的医疗保险体制。越来越多的国家以社区为基础，建立了“多支柱”的健康保障体系。1.2.2 疾病风险保障的内容和类型疾病风险保障包括广义和狭义定义， 广义定义包括提供医疗服务、提供医疗补贴（分担医疗费用）和提供生活津贴，狭义定义仅指为治疗疾病提供医疗服务。提供医疗服务包括免费医疗和付费医疗。免费医疗指政府举办医院向公民或者法律规定的群体提供医疗服务，如英国公民健康福利制度下免费医院，中国为低收入群体建立的惠民医院。付费医疗指基于特定的医疗制度安排，定点以来机构向计划内患者提供的特定的付费医疗服务，该制度对其服务质量和价格具有特殊要求。提供医疗补贴（分担
11、医疗费用）包括直接补贴和保险分担。直接补贴包括人均医疗费用现金福利发放（可能进入员工的薪酬单）和对患者已经发生的医疗费用以事后报销的方式进行补贴，如中国对建国前老干部、老职工以及公务员的医疗补贴。保险分担指通过保险方式，即保险储蓄和保险合同的方式，由保方为参保患者支付全部或部分已经发生的医疗费用。保险分担包括政府医疗保险计划和非政府医疗保险计划。政府医疗保险计划常常被称为“社会医疗保险”、“国家基本医疗保险”、“强制性医疗保险”、“正规医疗保险”等等。非政府医疗保险计划包括非营利性医疗保险和营利性医疗保险，美国蓝盾医疗保险机构属于前者，商业医疗保险公司属于后者。提供生活津贴指对因病丧失劳动能力
12、的人提供现金补助以保障其基本生活。提供生活津贴包括政府津贴（如政府支付最低生活保障费中包含的医疗补助）、社会津贴（特定基金组织支付的医疗补助，包括工会组织和雇主组织等）、雇主津贴（即带薪病假，包括法定支付和企业福利支付）。1.3 公民健康保障的发展和主要模式有文献将1601年英国颁布济贫法以后，贫困救济中的疾病治疗视为公民健康保障的开端。，由此划分公民健康保障发展的历史阶段 乌日图著医疗保障制度国际比较化学工业出版社，2003年，第2-9页。，即萌芽时期（17世纪初19世纪中下叶）、建立时期（19世纪末第二次世界大战）、发展时期（二战后20世纪70年代）和改革时期（20世纪70年代以来）。20
13、世纪留给人类的文明成果之一即针对疾病风险提供的五类公民健康保障模式，它们对人们健康的保障程度不同。公民健康保障涉及资金来源、受益范围和资格条件、保障项目、医疗服务以及政府责任等诸多因素。目前，以资金来源和责任主体为主要特征进行分类，全球正在运行的疾病风险保障模式主要有以下五类（见表11-2）：（1）国家保健服务模式国家保健服务即保障公民健康的公共制度安排，包括卫生防疫、疾病预防和全面治疗与康复服务。其资金大部分来源于税收，政府举办公立医院和雇用医生向全体公民提供免费的医疗服务，通过实施财政预算管理来实现医疗保障费用的收支平衡。例如，英国1997年卫生总支出占GDP的比重是5%，其中政府支出占9
14、6.9%，私人支出仅占3.1%。目前，加拿大提供了最具有典型意义的“全民全额公费保健计划”。（2）社会医疗救助模式社会医疗救助即政府或社会组织对特定困难人群提供基本医疗救治的制度，救助内容包括治疗费用、免费和低价服务等。社会医疗救助是各国疾病风险保障体系中最基本的制度。其资金来源主要有财政出资、社会募捐等，其救助方法主要是政府举办公立医院向被救助者提供免费的基本医疗服务。（3）社会医疗保险模式社会医疗保险是基于参保人缴费建立的疾病风险分担制度。社会医疗保险在1883年起源于德国，它充分体现雇员、雇主和政府三方共同责任的原则。雇主和雇员必须依法参保，并按规定缴纳保费，保费通常按照收入的一定比例计
15、算，与参保人的年龄、性别以及健康状况等没有关系。政府以税收优惠和支付经办机构管理费用或一定补贴的方式体现政府的资金支持责任。（4）市场医疗保险模式市场医疗保险即由私营介入和市场化运作的医疗保险模式。市场医疗保险起源于美国，具有不同于普通商业保险的政府推动与监管的法律特征。市场医疗保险一般由投保人自己或雇主出资。保费根据投保人不同的年龄、健康状况等而不同。中介机构分盈利和非盈利。在一些国家，特别是在那些将市场医疗保险作为医疗保障体系重要组成部分的国家，政府为鼓励民众参加商业医疗保险，对投保者实行税收减免，如美国和澳大利亚等国家。（5）储蓄医疗模式储蓄医疗即为治疗疾病预先进行储蓄，包括雇主储蓄和个
16、人储蓄，自愿储蓄和强制性储蓄；是没有第三方的只有两方关系。以新加坡公积金计划下的保健储蓄账户为例，在雇员年轻时，雇主和雇员个人缴费比例均较高，在雇员55岁以后缴费比例相应降低；而保健账户的划入比例则相反，35岁以下比例较低，以后逐步提高。表112 五类疾病风险保障模式的比较 同上，6667页。类别特征福利型保险型自保型社会医疗救助模式国家保健服务模式社会医疗保险模式商业医疗保险模式个人储蓄医疗模式资金来源财政出资，社会捐赠税收雇主、雇员共同缴费，政府适当补贴。缴费多少与参保人年龄、性别、健康状况等无关，与其收入相关个人缴费，或雇员和雇主共同缴费，或完全由雇主缴费，缴费多少与投保人年龄、性别、健
17、康状况等有关，与投保人收入无关雇主和雇员缴纳，缴费多少与参保人年龄和收入有关，与其健康状况无关待遇水平保障基本医疗需求保障医疗水平较高根据保险缴费水平确定根据保险产品的要求确定个人自主选择保障项目疾病救治疾病治疗、预防、保健、护理康复等服务项目分担疾病治疗费用，部分国家也包括预防、保健、护理和康复等，以及疾病/生育津贴分担疾病治疗费用疾病治疗、预防、保健、护理康复等服务项目受益条件通过经济状况核定全体国民/特定人群按时足额缴纳保费按时足额缴纳保费公积金会员/参保人政府财务责任全部或大部份责任完全责任部分责任监督责任基金保值增值责任20世纪末期，世界各国医疗费用迅速上涨，医疗成本增加而服务质量相
18、对下降，传统的国家保健制度难以为继。例如，福利国家英国，从20世纪90年代开始，健康保健占当年财政支出的1315，GDP的7以上，人均1100美元。1994年，法国健康保健支出4140亿法郎，人均1.15万法郎。美国健康保健消费指标在全世界是最高的，20世纪末期健康保健支出占GDP的14以上，21世纪初期达到20，人均2500美元以上。导致医疗成本上升的主要社会原因包括：l 人口老龄化导致需求上涨；l 科技发展向医疗服务转化；l 健康风险加大导致人们健康消费行为的改变；l 公共卫生和医疗服务体制改革相对落后。然而，无论发达国家还是发展中国家其改革的道路都是艰难的，有人形容这是一个世界性“泥塘”
19、。世界卫生组织在2003年世界卫生报告中强调，建立有效的医疗服务体系，让人人得到基本医疗是各国当务之急的工作。如今，医疗服务费用的超速上涨已成为一个全球性问题。怎样才能使一个国家具有良好的医疗服务，又不致使国家财政负担过重，是穷国和富国政府都面临的挑战性问题。一方面，需要开源节流以求控制已经无法承受的医疗保险费用的迅速增长；另一方面，推行私营化和市场化的运作机制，以求动员社会资源和引入市场功能，建立多层次的医疗保障体系。公民健康保障制度改革的主要原则和目标如下：l 让全体公民享有均等的最低医疗服务；l 医疗服务水平与国家经济发展相适应；l 控制医疗服务成本，提高服务质量。1.4 中国的公民健康
20、保障1998年，中国公民健康保障状况很不平衡（见表111）。党的十六届三中全会决定描述如下,“继续完善城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生和药品生产流通体制的同步改革，扩大基本医疗保险覆盖面，健全社会医疗救助和多层次的医疗保障体系。”2002年以后，中国政府加紧了新型农村合作医疗的制度建设，并促进了卫生资源向农村地区的合理配置。以上政治选择将改变中国公民健康保障的不协调局面。 表111 中国公民医疗保障状况（1998年） 单位指标城乡合计城市农村公费医疗4.9116.061.16劳保医疗6.1622.910.51半劳保医疗1.615.780.19社会医疗保险1.873.271.39统筹医疗0.3
21、91.420.04合作医疗5.612.746.57自费体例76.4244.1387.32其他3.043.732.81合计100.0099.9999.99 资料来源：关志强：小康社会与医疗保障体系建设2003年 2政府和医疗服务治理机制2.1 医疗服务和管理2.2.1 医疗服务与信息不对称医疗服务即指围绕疾病直接发生的治疗性服务。医疗服务提供包括病情诊断、疾病的药物治疗、手术治疗和其他辅助治疗等等；医疗服务概念的外延比较大，除了为疾病治疗提供服务以外，还可以包括为提高人的生活质量而提供的服务，如健康咨询、美容、减肥等服务项目。医疗服务可以是免费服务，也可以是收费服务；其实，免费服务是政府在支付费
22、用。所以，医疗服务费用的发生和结算也是医疗服务管理的重要内容。如果老百姓讲“看病贵”，就是因为医疗服务收费太高；如果老百姓讲“看病难”，就是因为医院少，或者布局不合理，或者医生的脸难看；如果老百姓讲“看病不放心”，一定是医疗服务安全性出了问题。综上所述，在价格已定的情况下，医疗服务由诊断治疗和划价收费两个信息流程构成。而且，划价收费伴随诊断治疗的处方发生，是一个由多服务环节和多次交易环节组成的长时期运营过程。一个手术住院治疗之后，从耗材到用药，可能会发生上百个甚至几百个交易，眼花缭乱的医学名词和英文缩写，即使出示了收费单据，也让医疗服务购买者难以识别。面对医疗服务单据，表面的信息披露仍然掩盖着
23、实质的信息不对称，由此构成管理上的难度。这里隐藏着两个非常关键的问题，即诊断治疗的行为标准与流程，以及财务管理。在哈医大二院出现的“天价医疗费案”，暂时不讨论治疗行为的规范问题，仅就发生在治疗服务流程中的漏洞（是谁在处方上签字？），就足以伸进巨大的贪污黑手。本章主要讨论绕疾病治疗发生的直接服务及收费问题，包括医生服务、医生团队服务和医院服务。l 医生指具有处方权的医生的诊疗服务；l 医生团队指由医生、护士和医辅人员组成诊疗服务团队；l 医院服务指在院长领导下，由医生、医生团队、医辅人员、行政和技术支持人员组成的诊疗服务机构。医疗服务管理即对医疗服务提供方行为及质量的管理，涉及医疗服务的质量、效
24、率、费用、安全等问题。医疗服务供方包括医院、医生和医药，因此医疗服务管理则覆盖医院管理、医生管理和医药管理，这是三项互相独立和互相联系的管理链条。在中国，医生不是独立的社会群体而属于医院的成员，药品使用的行业自律机制尚不成熟，医院承担了全面的管理责任，将三项管理统归于医院管理，目前正在推行医药管理分离的体制。如今，世界各国都遇到了医疗费用上涨过快和医疗服务质量下降的问题。有研究将医疗费用上涨过快的原因归结为如下三个方面 同上，第212-228页。：（1）健康观念的改变拓宽了医疗服务的范围和质量要求；（2）人口老龄化对医疗服务增加了量的要求；（3）科技进步向医疗服务领域转化带动了医疗服务的成本上
25、升。医疗服务质量下降的主要原因可以归结为如下两个方面：（1）在医疗服务管理体制不改变的情况下，医疗费用上涨过快必然导致医疗服务质量下降；（2）医疗服务管理机制相对落后，即落后于社会进步和科技进步。中国人民解放军总医院原院长朱士俊将军在解释这种不和谐现象时说见朱士俊将军在清华大学公共管理学院MPA大课堂的报告，2003年11月8日，清华绿色报告厅。：“建院50周年的时候，央视电视台为我们拨演了一台节目，演员和我们的医务人员同台演出。在演出的过程中主持人朱军和周涛对我说：“朱院长，您的发言怎麽听起来像作报告”。从他们的话语当中我感受到了我们在观念上的落后。创建国际先进医院，一靠实力，二靠对社会的贡
26、献，三是公众评价。这就需要我们不断创新，既包括观念创新，也包括制度创新。”因此，“降低医疗成本，提高医疗服务质量”成为世界各国为加强医疗服务管理而进行的各类改革的共同目标。2.2.2 医疗服务管理医疗服务涉及人们的健康，具有极大的社会公益性，无论提供医疗服务的组织形式如何，包括公立医院、股份医院、私营医院和合作或私人门诊，它的交易规则都不同于一般交易，需要按照公共品的基本原则，规范其行为准则和公开其财务。基于医疗服务提供过程的多环节和多次交易的复杂状况，诊疗行为标准化和服务收费明码标价是对医疗服务进行管理的关键环节，对医疗服务提供者和消费者而言，一些现代文明医疗管理和传统封闭式医疗管理的挑战和
27、博弈都从这里展开。当中国总理在人民代表大会上说出“看病贵”的问题，就预示着一场宣战将在全社会范围内展开。从政府到社会组织开始介入医疗服务管理，一方面要求医疗富翁提供者规范自己的行为，一方面帮助医疗服务消费者揭示隐藏在诊疗过程和划价收费过程中的“秘密”，以社会正义感和为了社会安全来矫正医疗服务过程的严重的信息不对称现象，由此构成医疗服务行为的治理机制。管理医疗服务的模式已经历了三个历史阶段，正在进入第四个阶段：（1） 医生自律，早期医生行走四方，靠自律取得人们的信任；（2） 医院管理，近代医生进入医院和患者在医院里见面，依靠医院管理规则和服务设施，在医生、医辅人员自律的两个环节制约医疗服务行为，
28、以取得人们的信任；（3） 第三方制约，保险机构作为患者和医疗服务机构之外的第三方，他们征收了人们的健康风险储蓄以后，负责监督医疗服务的质量并支付医疗服务费用；伴随保险机构谈判能力的提高，医疗服务机构的行为在一定程度上被第三方付费人所控制；（4） 社会管理与监督。如今，伴随医疗服务专业知识的普及和网络传播信息的能力，专门监督和评价医生服务的社会组织不断出现，美国管理医疗组织（MHO）是这类机构的雏形，因此，医生和医疗服务机构的社会信誉度正在形成，由此成为人们健康信托的依据。2.2 医生自律(1)医生是医疗服务的一线经理知识经济是服务管理高端发展阶段。社会分工进一步细化，人们的服务需求和服务业发展
29、规模都进入了空前发展阶段，人人需要服务，而人人都在为他人服务，服务不再是伺候人，服务业不再是低人一等的职业，服务产品交易市场将是市场的主体。服务产品交易即服务的提供和接受，服务产品的交货方式即服务提供的时点。服务管理关注服务提供时点。关注服务提供者的行为、过程和效果，确立“服务管理一线经理”的概念。提供服务的一线人员是经理，负责管理服务产品提供时点发生的各种情况。后台管理者则是二线人员，传统管理模式的后台经理是为一线人员服务的支持者（见图111）。客户 服务员 后台支持 服务对象 服务提供 服务产品组织者 服务一线 服务二线 图11-1 服务管理结构与效果图服务管理关注服务对象的满意度。服务提
30、供者的行为是否合适、过程是否适当和效果如何，需要通过了解服务对象的满意度来考评。上述理念的改变将导致服务业管理模式的重点前移发展趋势，需要提高各类一线服务人员的素质和待遇；传统管理模式下的经理岗位成为二线经理，需要突出其对第一线服务岗位的和支持功能和辅助作用，医疗服务更加如此。医疗服务不同于一般服务，其对象是患者，其服务客体是人的健康甚至生命，且需要提供因人而异的对症治疗。所以，医疗服务是责任最大、专业性最强和成本最高的服务。因此，医生应当是品行最好和人力资本最高的群体。医疗服务的提供是基于医生处方展开的，由一系列服务环节组成的治疗过程。处方的制作过程是医生和患者交流的过程，也是特定病历全部医
31、疗信息交流的过程，可以说，只有医生和患者是特定医疗病历的信息拥有者，其他人均处于信息不对称的弱势地位。在医生和患者之间，医生掌握更多的治疗信息，在一般情况下，患者处于信息不对称的弱势地位。医疗服务的核心在于医生，医院管理模式应当以医生岗位为轴心（见图11-1），建立强化医生责任的运作机制。强化医生责任包括对医生工作的支持和监督。(2)医生是人民健康的受托人医疗服务需要建立信托机制。医疗服务的对象是人的健康，人的健康是最大的公益问题，人们一旦患病即需要找到值得信任的医生，医生是患者健康的受托人，素有白衣天使之称。信托是21世纪社会生活的亮点，受托人是值得信任和可以委托的人，医生是疾病患者的健康受
32、托人。因此，信托模式下的“受益人利益最大化”原则，以及审慎人和退出机制、佣金制、机构治理和风险控制等制度安排也适用于医疗服务管理，即建立公民健康受托人制度。医生工作是独立处理信息的岗位，医生群体也是人力资本最高的群体，其管理模式应当突出医生工作的专业性、独立性、责任性、各异性需求，强化岗位管理和医生自律。首先，加强医生的职业道德、职业能力记录和评价工作，建立开放式（对社会进行信息披露）的准入和退出制度。其次，提高医生的合法待遇（根据医疗服务的数量和质量制定薪酬计划，绝对禁止通过大处方和红包方式，以割宰患者的手段获取个人利益，如此下去，医生和屠夫就没有区别了。因此，建立医生行为准则、评价标准和公
33、开披露制度，促进医生自律，是社会价值非常高的社会文明制度建设。医疗服务应当成为21世纪服务管理的标杆，医生应当是服务提供的最优秀的“一线经理”。2.3 医院管理(1)医院是组成医生服务团队和提供医疗服务的平台医疗服务包括从诊断、药物和手术治疗到康复照顾等多个环节，需要一个完善的操作平台和环境支持，各类医院应需而生。医院是组成医生服务团队和提供医疗服务的平台。医院配置资源的基本原则是社会需要和自身能力（医生团队状况）的匹配，一种战略是根据社会需要招聘医生，另一种战略是根据已经拥有的医生团队能力去开发患者源。在西方国家，医生可以是独立于医院的职业群体，他们和医院之间是合作关系，而不是聘用关系。医院
34、内部资源配置的基本原则，应当以医生服务能力为核心，根据医院的服务优势和患者需要进行配置，包括资金、物资和薪酬计划。特别是需要建立对医师具有补偿性和激励性的薪酬计划。 (2)医院院长的责任是构建医疗服务管理的三角型内控机制医院院长的责任应当是组织好医院的人力、物力和财力资源，形成医疗辅助能力和行政支持与监督能力，以支持和监督医生和医生团队的工作，由此形成以与院长为核心的三角形型医疗服务的医院内控机制（见图11-2）。 在这个三角形型医疗服务的医院内控机制中，医生处于前线位置，院长处于核心位置。院长的能力和工作绩效体现在对医生和医生团队服务能力的支持和服务行为的监督两个方面。例如，2002年全国优
35、秀院长之一，河南省三门峡市中心医院院长梁志斌很抓病历规范管理 健康报，咬住病历不放松，2005年9月15日，第5版。，不仅减少了医疗事故和提高了医疗质量，而且减少了医务纠纷，维护了医生和医院的利益，最终带领全院将其医疗服务能力和水平提到更高等级。 医生 支持与合作 支持与监督 医辅 院长 行政 图11-2 三角形医疗服务管理内控机制 （3）政府与医院 政府可以是医院则出资方，以出资人或股东的身份，通过法律或政策手段制约医院管理和医生行为。医院的性质和组织机构可以是多样的，包括政府医院、半政府（非营利）医院和营利医院。如果法制健全和社会治理状况好，政府医院也可以实现公司化经营（见专栏11-3），
36、一个医院集团可以实行多种所有制。总之，政府对各类医院均具有控制责任，但控制的程度和方式不同，这要看政府的治理能力。然而，政府直接管理医院常常是得不偿失的，因为医生不是生产线上的工人，医疗服务也不是千篇一律的流水线性工作。2.4第三方制约2.4.1医疗保险的结算方式医疗结算方式主要有以下方法：（1）按人头包干，指保险人按参保人的数量，将一定比例保费预付给医疗服务提供者。之后保险人和投保人不再向医疗服务者支付费用。这种结算方法主要是针对初级保健医生。其最大的优点是能充分发挥医疗服务提供者控制费用的主动性，有效降低医疗费用。缺点是医生可能会因为注重节省费用而造成医疗服务提供不足的现象。但一般而言，由
37、于投保人来年有重新选择指定医生的权力，所以为了稳定病人数量，医生在节省费用的同时，也得考虑病人的需求和满意度。 （2）按项目收费，反映保险人与医疗服务提供者协商，对每一具体的医疗服务项目都制定出明确的价格，并确定折扣价。参保人看病后，根据帐单，找保险人申请赔付，或由医疗服务提供者与保险人结帐。这种结算方法主要针对专科医生。其优点在于理赔时明码实价，参保人心理感受好。但对于一项服务是否必要、合理，往往难以判定。 （3）按日给付，主要针对医院的住院和门诊治疗。参保人到医院住院和门诊治疗时，保险人按住院天数和门诊次数予定额给付，超出部分由参保人自付。 基于上述付费方法，又产生了相关服务项目组合的病种
38、付费（DRG）和按照临床路径进行捆绑定价的付费方法，甚至根据合同规定进行全年总额付费，主要发展趋势是复合付费，即多种付费方法相结合的医疗费用结算与付费制度安排。 2.4.2保方付费的制约作用第三方制约主要指医疗保险计划。医疗保险计划的两个要素即医疗风险储蓄和医疗保险合同，由保险人、参保人和医疗服务提供人三个主体构成（见图11-3）。上述三个主体之间是一种典型的三方博弈关系。在医疗保险计划中，医、患、保是三个各自独立的利益主体，且在利益上相互制约和相互依存；三方博弈关系具有如下规律：两方勾结，余方必败；一方退出，三方皆败。以博弈论解释竞争关系和游戏规则其关键因素如下：1)有不同的游戏参与者（Pl
39、ayer），且各自独立，并有能力做出最有利于自身的判断；2)有一定的（游戏）规则和参与者做出决策的顺序（Order）；3)游戏的每个参与者都应有不止一个可供选择的策略（即策略空间，Strategy Space）；4)参与者的策略选择共同影响结果；5)游戏的结果通常表现为某种利益（Payoff）的分配。这些特点决定了参与者行为方式（策略选择）的相互影响情形，可以被称之为“策略互动”。保险方是医疗服务的付费方，包括对医疗服务机构直接结算和在患者垫付后核保报销。保方的工作原则是保护被保险人的利益和保证自己的保险基金收支平衡，因此，就医疗服务费用的结算问题与医疗服务提供方之间具有制约关系与合作关系。保
40、险方有三种类型，包括政府医疗保险计划、非营利医疗保险计划（也称半政府）和商业医疗保险计划。就谈判能力而言，上述三类保方的能力和表现是不同的，政府医疗保险计划的谈判能力最强.(1)政府医疗保险计划具有政策优势，可以强制性采取总额控制和指标评估的方式，对医疗服务方进行预算和决算，并采取年初预付和年终决算的方式支付医疗费用，但是如果遇到政府医院，其谈判和控制能力就相对下降；这种情况在中国表现的比较充分。(2）非营利医疗保险计划（也称半政府）具有规模优势，他们常常通过控制患者群体（包括举办健康福利计划和购买医疗保险产品的雇主）的方式来制约医疗服务方；这种情况在美国比较普遍。(3）商业医疗保险计划具有优
41、质服务优势，他们从不同角度对医疗服务提供方构成制约作用，如严格的理赔审查和预先的就诊咨询服务等。 参保患者 缴纳保费 提供医疗服务 保方 医方 支付医疗费用图11-3 医、患、保三方关系示意图专栏11-1 镇江市社会医疗保险医疗费用结算办法第六条 社会医疗保险医疗费用结算根据定点医疗、医药机构的不同、参保人员类别的不同等，实行不同的医疗费用结算方式。一、对定点的一级医疗机构、零售药店及医务所（室）实行“总额控制”的结算方式。即年初一次性测算并下达各定点一级医疗机构、零售药店、医务所（室）的全年医疗费用总额指标，实行年度内总额控制，超支不补。二、对定点的二级及以上定点医院实行“总额预算、弹性决算
42、和部分疾病按病种付费相结合”的复合式结算方式。2.4.3政府医疗保险计划的制约能力当政府举办社会医疗保险计划时，保方因具有政府背景（可能是市长亲自挂帅或是主管部门）和政策决定权而具有了谈判优势，在医、患、保三方关系中居强势地位。于是，保方通过限制参保患者就医地点和限制费用分担的方式制约医疗服务提供方，通过限制医疗服务项目（如药品、诊疗目录）和限制费用分担的方式制约参保患者，并避免医、患勾结造成自身损失。例如，在镇江市医疗保险结算方案中，分别规定了定点医院的医疗费用结算的“总额预算和弹性决算”的指标，达标者全额支付，不能达标的非全额支付，优秀者奖励（见专栏11-1）。因此，只要具备以下两个条件，
43、即评估指标科学合理，保方的谈判能力和执行能力到位，保方即成为通过医疗费用结算来制约医疗服务行为和促进医院改善管理的制度安排。2.5 社会评价与监督公民享有健康保障权利，公民需要也会创造各种渠道参与健康管理，包括有组织的活动和无组织的活动，包括专业组织活动和非专业组织活动。健康社会评价即指通过专业服务组织和专业指标及方法，对医疗服务行为的安全、质量和价格进行的长期数据追踪、项目评价和网络发布的社会活动。对医疗服务进行社会评价与监督的专业组织包括具有政府背景的组织和非政府组织。评价医疗服务行为的专业组织了解健康保障领域的全部内容，以适当的价格向医疗服务需求者，甚至医疗服务提供者提供个性化服务，活跃
44、在医、患、保三方当事人之间，以其医学知识和网络服务能力大大促进了医疗服务领域的信息交流，以其个性化服务矫正了医、患之间信息不对称的状态，因而起到社会监督作用。科技发展给医疗服务管理提出了挑战，也提供了新的管理工具。IT技术的广泛应用促进信息管理和多渠道传播，医疗知识开始普及，一系列涉及健康保障和医疗服务管理的定义不断产生，如医学编码、电子病历、治疗方案、临床规则、标准化收费、医疗机构评级、临床效果评估、利用率回顾，以至于病种付费（DRG）和改变临床路径的捆绑定价等等，支持了医疗服务的网络管理和客户期望度管理，各类健康保障和医疗服务管理组织层出不穷，如，l 服务管理组织（MSO）指可以实现医疗服
45、务的时间、成本和质量平衡管理的组织，即可以提供覆盖医、患、保等多方当事人的一体化服务管理组织； l 第三方管理人（TPA）指以低价委托服务方，即外包管理，通过最好的医疗服务提供者，提供最低价格、最佳地点、最佳时间，提供各类优质服务； l 健康管理组织（MHO）指在医疗服务提供方和参保患者之间通过网络签约，以获得优惠价格和优先优质服务的组织。2.5.1健康保障服务专业组织的功能健康保障服务专业组织通过信息服务和外围医疗管理形成“保障患者利益和改善医疗服务”的公共价值链（见图11-4），一方面形成对医疗服务提供者的辅助和制约作用，另一方面形成促进医、患、保，甚至包括政府和雇主等多方主体之间平衡关系的社会力量。专栏11-1 健康管理组织美国人的创造，医疗成本仍在上升最初的健康管理组织于20世纪60年代出现在美国。美国的医