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1、静脉化疗的安全管理,厦门大学附属第一医院 洪瑞芬,化疗是肿瘤患者的主要治疗手段之一，大部分由静脉给药。而且目前多使用细胞毒药物，毒副作用大，因此保证患者的用药安全，规范流程非常重要。,使用安全,剂量安全,输液目标,速度安全,剂量安全,计算精确 配药精确 给药精确,设置配药中心,建议医院设置配置中心,细胞毒使用流程图,医生输入医嘱 并提交,首席护士负责输注,药师发药并确认,主班核对医嘱,配制中心确认打印标签,药房确认并打印,提交医嘱到药房,手工更改药物属性,护工按打印单拿药,配制中心张贴标签并配制,护工到药房领药,发药人员是否忙,是,否,护工送药到病房,病区护士接收交签名,P计划,P计划,导致运
2、送外溢可能原因 （多次投票法确定主因）,P计划,速度安全,流速的恒定性 调节方便 减少调节时间,静脉输液泵 静脉推注泵 化疗泵,静脉输液泵,安全管理， 压力，输液器破裂，浪费药液，污染环境 速度调错,化疗泵无报警功能，护士无法有效监控实际输注情况,改进措施： 多方调研并经临床试用，采用电子化疗泵取代机械化疗泵，提高输注质量。（微电脑电动注药泵（化疗泵）具有电脑智能控制、声光报警功能，护士能随时观察输注量，所以具有精确、安全、方便等优点）。,D实施,改进前,改进后,D实施,静脉推注泵,皮下松弛，报警误时,便携式化疗泵,药物结晶，未按时间完成给药 接头脱落 球囊破裂,便携式化疗泵,便携式化疗泵作为
3、一种新的化疗方式，临床根据需要选择不同类型的泵，控制药物输入速度，在化疗期间保持恒定的血药浓度，提高疗效 ，近年来在我国各大医院已经广泛使用 熟练掌握深静脉留置技术操作及术后护理，了解泵的使用方法，加强巡视与观察，做好记录及交接班工作，以保证泵安全正确地使用，从而使这一方法得到推广。,由护长或副主任护师进行化疗泵的操作培训，要求每个护士掌握化疗泵的基本原理、配药技术、异常情况的处理、携带化疗泵的注意事项等。制定适合本科室的化疗泵操作流程，要求按流程进行治疗护理。,为保证病人的安全，化疗前与医师一同告知病人使用化疗泵的目的、意义、可能出现的毒副反应等内容，并签署知情同意书，使医护患三方共同重视安
4、全使用问题；根据医嘱选择化疗泵的规格，要求输注48h的选择5ml/h，要求输注120h的选择2ml/h，双人核对好化疗药物和剂量。,容量应准确，根据医嘱剂量准确计算化疗药物及稀释液的量，药物的配制方法为240ml的泵容量减去所加药量，再加5%gs至240ml。 加药时应严格遵守操作规程，抽吸药液时避免玻璃碎屑，严禁空气进入药囊，严禁针头刺入式加药，加药时注射器对准注药口并旋紧，掌握好注药力度，以免因用力过度导致储药囊破裂。,静脉输液方式：建议使用中心静脉，如无条件的可选择双上肢前臂静脉打静脉留置针，不宜选择下肢静脉，因下肢静脉容易出现栓塞。 正确使用方法：排气后将化疗泵接头与静脉管路接头连接，
5、因头皮针的硅胶管较软容易反折而影响流速，一般不宜选用。持续输注期间，患者可以自由行走、活动，但要尽量使储药囊与静脉穿刺处保持在同一水平线，以保证流速精确,带泵期间的管理,每班详细交班，定时观察弹性药囊缩小程度与输注时间是否相符，如变化不大，应查找原因。妥善固定导管，防止导管扭曲、打折。加强巡视，观察输液部位有无皮肤红肿、疼痛或有静脉走向变红、输液管路堵塞等，及时给予相应处理。观察病人的化疗反应，重视病人的主诉，及时对症处理。,日常活动注意事项,指导病人带泵期间不能洗澡，不能剧烈运动。因泵体积小，指导病人注意保护化疗泵，避免过度牵拉、受压，防止泵与管脱离致药液外漏。因泵的流速受温度的影响，指导病
6、人夏季根据室温将泵放在适宜位置，冬季将泵放在胸前或腋下接近皮肤处。,化疗相关知识教育,利用多种形式对病人进行化疗相关知识宣教，讲解化疗静脉炎的症状，出现输注部位红肿、疼痛或有烧灼感时应及时报告医护人员。如身体出现胸闷、恶心、呕吐或腹泻等不适时，也应及时报告医护人员，及时对症处理。,小结,使用便携式化疗泵是一种安全、便捷的化疗途径，只有在置泵前后、病人管理的各个环节重视和加强管理，才能保证病人用药安全有效。,病人安全 化学性静脉炎 药物外渗 血栓形成 由于细菌污染溶液和设备引起感染 颗粒物,密闭式静脉留置针 经外周中心静脉置管（PICC） 锁骨下静脉导管（CVC） 植入式静脉输液港,全密闭输液系
7、统避免了液体与外界空气直接接触，消除了细菌、空气污染和气泡引起栓塞的危险，使患者更加安全,常见的并发症,感染 (发生率37%) 静脉炎 (发生率20%) 药物外渗 导管堵塞 导管移位/断裂/滑出等 导管相关性感染,加强导管的固定,如何预防/降低并发症,无菌操作和无菌意识! 合理的选用新技术及相关产品 可以事半功倍,敷料的重要性临床证据, 降低感染等并发症 Maki et al., 1994 IV3000可降低穿刺点出细菌定殖 Joyeux, 1991 高潮气通过率的IV3000可有效抑制细菌增生 延长更换时间 Ward V et al.1997 IV3000每7天更换一次,普通透明贴膜每37天
8、 更换一次,纱布每23天更换一次 (国内实际操作一般需要每天更换) 导管固定及操作 Wille et al.,1993 显著的更易于操作,敷贴及去除,导管固定更加牢固,各种化疗药物的外渗,泰素帝外渗,ADM渗出,VCR外渗,三个月后伤口愈合,影响皮肤/静脉完整,影响皮肤/静脉完整,化疗药物外渗的表现,输液部位疼痛逐渐加重局部肿胀红斑水疱硬结溃疡,化疗前对患者进行针对性的宣教,输液前应及时告诉病人药物外渗后所导致的后果，嘱病人随时报告输注部位的疼痛和烧灼感觉，提高病人觉察静脉炎发生的意识； 发疱剂滴注时，减少患者的活动 化疗时如有异常感觉，及时报告护士,加强患者配,静脉输液护理成果,治疗方案评估
9、,病人状况评估,穿刺部位评估,穿刺工具选择,穿刺执行者,感染控制,穿刺要点,护理与监控,主张选用深静脉置观管给药 做到持证上岗，规范流程,标准化/进一步推广,新轮科护士培训制度 化疗泵使用指导作业书 细胞毒药物刷新键使用：护士长会议上分享全院推广 静推细胞毒药物运送的操作流程,C处理,在化疗给药时, 我们应该如何保护护士安全？,认识细胞毒性药物,安全使用 细胞毒性药物,抗肿瘤药物作用机制,作用于DNA结构、影响核酸合成 作用于核酸转录 作用于微管蛋白合成而导致细胞死亡,抑制生长或杀伤肿瘤细胞 对正常细胞有毒害作用,危险！,玻璃瓶、安瓿在操作时不慎打破，药液溢出 粉剂安瓿打开和瓶装药液抽取后拔出
10、针头时，可出现肉眼看不见的溢液形成含有毒性的微粒的气溶胶和气雾 使用橡胶皮塞小药瓶时存在压力增强以致药液喷出 把注射器里的空气排出时，药物散发到空气中,安瓿中未被使用的药液被敞置在操作台上 操作过程中有时针栓脱落，药物溢出 用过的安瓿或瓶盖（通常剩有药液）投入垃圾中或注射器内多余的药液被挤出 病人尿液或其它分泌物中都含有小剂量抗癌药,危险！,抗肿瘤药暴露、污染和传播的途径,抗肿瘤药,直接接触,呼吸道吸入,消化道摄入,医护人员职业损伤,防护原则,医院工作人员尽量减少不必要的与化疗药物的接触 尽量减少化疗药物对环境的污染,安全防护指南,Step-A,使用专用操作台-垂直层流生物安全柜,垂直层流生物
11、安全柜,通过顶部的高效过滤器过滤99.99的0.3um以上的微粒，使操作空间形成100级的洁净环境 通过工作台面的四周的散流孔回风形成相对负压（相对于工作区域外），不会将沾染化疗药物的空气吹向操作者，既保证了操作区域的洁净度，又避免了操作人员受到伤害，可以提供双方面的保护操作时 定期对高效过滤器进行检测，及时更换,Step-B,操作台的表面应铺一层由塑料衬底的、吸收性好的垫子，可以吸收外溢的药物，有利于清理,Step-C,配药者必须带好无粉的专用橡胶外科手套,穿好一次性的长外衣，外衣袖口要有松紧带或针织卡夫,研究指出：乳胶手套防渗透功能差，而聚乙烯手套具有防渗透功能，但由于聚乙烯手套比较薄，使
12、用过程中容易破损且不易于作精细操作，因此建议戴双层手套，在聚乙烯手套外再套一层乳胶手套,Step-C,手套必须定时更换或者当有破损时及时更换 外衣不能穿至配药区域外面，一经污染应立即更换 万一皮肤接触到任何细胞毒性药物，应用水和肥皂彻底清洗接触部位，但要注意不要用刷子去用力刷而损伤皮肤 万一溅到眼睛，要用生理盐水彻底冲洗15分钟,Step-D,玻璃瓶装的药物需要注意减少内部压力，防止药物外溢或喷射,Step-E,也可以在针头拔出时，可以用酒精棉片放在针头和瓶盖处,抽吸药液不可超过注射器容量的,75%,Step-F,表面的药物可以用酒精棉片擦拭干净,Step-G,当打开玻璃安瓿，应用手弹下在瓶顶
13、的药液，用酒精棉片包绕，以防损伤或药液气溶胶产生,Step-H,装有药物的针筒或输液瓶应有标签和日期，这些药物在转运出配药区时还应再加上另外的标签，上面写着： 小心化疗，正确处理,Step-I,当完成药物配制，应用水、70%的酒精擦拭生物安全柜的里面，擦拭得毛巾应是一次性使用后丢弃的，所有的废弃物应当妥善处理,Step-J,所有污染的针头、注射器、输液器等应保持完整以防产生气溶胶或针刺伤，针头不要重新回套，将它们放置在锐器盒内 抗肿瘤药物的垃圾管理有明确规定：应要求与其他垃圾分开管理，存放在有特别标记的厚塑料袋及防漏容器中，使用中容器要加盖 病人的体液和分泌物也应独立处理,Step-K,每次更
14、换手套或脱除手套时必须洗手,Step-L,医院应有研究职业防护的专门人员 护士自身对此应给予足够重视并大力宣传 对长期接触化疗药物的人员应定时更换工作岗位，定期查体,补充,配置化疗药一定要用软袋包装,最好不用玻璃输液瓶，玻璃输液瓶要用排气管排气,这样可将化疗药物排入空气中,周围人员可通过空气吸收化疗药,看看我们周围是否有这些现象发生？,化疗静脉通路的管理,规范化疗用药操作流程等,保证癌症患者静脉化疗的用药安全,收到了良好的效果.,汪晖等5进行的“住院病人静脉输液安全需求调查”中发现，患者最担心的是输液的准确性，担心护士加错药、担心护士输错药是患者最关注的输液安全问题。从药品领取到配制、到更换液体、到输注到患者体内，整个过程中都存在不安全因素，每位护士必须具有高度的责任心，认真执行查对制度及各项工作流程，保证输注药物、剂量的准确。健全输液管理制度，从输液操作的规范化、药物配置、输液速度监控、管道管理、输液反应及并发症监控等各个方面进行全过程的安全管理6。另外，还要加强护理文书的管理，包括护理记录、输液执行单、巡视卡、知情同意书等，确保相关文书的客观、清晰、及时、完整、准确。,从细节做起,安全,有效,准确,省时,谢谢聆听！,