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1、4.1.3.1建设全员参与医疗质量与安全管理的医院文化评价分析与持续改进调研 医疗质量与安全管理是医院管理工作的中心内容，是医院生存与发展的生命线，尤其是国家对医疗机构实行法制化管理的依法治国时代，建设全员参与医疗质量与安全管理的医院文化，不仅是时代发展的需要，构建和谐医患和社会关系的需要，更是落实党的十八大依法治国，实现伟大中国梦的治国方略的具体体现。近年来，全院采取多项措施，认真贯彻执行国家现行医疗质量与安全管理法律法规、方针政策，尤其是不折不扣地逐条逐款执行国家卫计委颁发的二级综合医院评审标准（2012年版），建设全员参与医疗质量与安全管理的医院文化，确保了医院平安、高效率运行，促进了医
2、院可持续发展，现分析评价如下：一、具体措施、成效与评价：（一）端正办医理念，确立正确的办院方针1、医院自2007年5月21日建院之初，就制定了“严谨、恩德、奉献、和谐”的医院文化建设精髓和“以法治院、人才兴院、科技强院、服务立院”的办院方针。2、认真贯彻执行国家卫计委二级综合医院评审标准，深入持久地开展“医疗质量万里行”、“建设平安医院”、“三好一满意”、抗菌药物专项整治活动，践行“一病人为中心，以质量为核心，为人民健康服务”的管理制度实行，始终把医疗质量与安全管理放在一切工作的核心地位。由于医院投资人，院、科两级管理人员身体力行，全院员工积极参与医疗质量与安全管理，实行了真正意义上的全面质量
3、管理氛围，2011年12月顺利通过成都市卫生局“二级乙等”医院评审，是对本院矢志不渝地抓好医疗质量与安全的最好证明。3、医院各级各类质量与安全管理组织健全，并能发挥其充分的质量指标考核体系的制定与完善、监督检查与评价分析以及信息反馈的职能。4、医院逐步建立与完善了一套适应依法治国、以法治院的管理制度、岗位职责、诊疗指南、技术操作规范、突发事件应急预案、员工行为准则等医院文化建设的规范性文件，并在全体员工中深入持久地进行培训学习、模拟演练、贯彻执行和督查考核，建设了医嘱高素质的员工队伍，为医疗质量与安全保障打下了坚实的软实力基础。（二）抓好质量与安全管理的软硬件建设1、医院投资人比较注重科技兴医
4、战略，先后投资了上千万元建设业务用房，购置常规和高端诊疗设备，使医院整体诊疗水平，常见、多发病和部分急危重症的救治能力逐年提高，为全院医疗质量与安全保障提供了有效的硬件基础。2、医院各职能部门、临床科室，每年都要制订各门类质量管理实施方案、目标管理指标体系、员工不良医疗行为记分管理规定、员工处罚条例，很好地发挥了对全院工作和全体员工诊疗行为的指向、激励、规范和评价作用。医院每年都要和科室负责人签订医疗质量与安全管理责任书，每个员工要与科室签订医疗质量与安全管理责任书，实行严格的医疗质量与安全管理责任追究制，为全院医疗质量与安全管理提供了全方位的制约机制。3、院级各质量管理委员会、各职能管理部门
5、一是注意抓好经常性的、专题性的医疗质量与安全检查，检查中发现的问题，填写并向科室和个人送出医疗质量反馈单，责成科室主任督查整改，职能部门追踪整改；二是每个月要对全院运行指标进行统计分析评价，写出书面通报全院并督查整改；三是每季度末以院医疗质量与安全管理委员会形式对全院进行医疗质量与安全大检查，按既定标准评分考核，由医务科汇总后写出评价分析印发全院，各科室所得分数以40%的权重记入年度考核，与奖金发放、评选先进挂钩。全院上下严格按照全面质量管理PDCA循环原理对医疗质量与安全管理实施持续改进，近三年来，没有发生等级医疗事故、突发公共卫生事件、恶性医闹和伤医事件，医院每年接受市、区卫生主管部门年度
6、考核，名次逐年前移，得到了社区群众的赞誉和依从，医院得到了可喜的发展成效。4、由于院级领导层持续实行了全面质量管理，也潜移默化地熏陶了全体员工的质量与安全管理意识，全院共同参与医疗质量与安全的医院文化已基本形成。二、存在问题：1、民营医院队伍不稳，人员流动性大，新员工入职后，质量与安全意识亟待深入、反复培养与重塑。2、高端技术人员聘用难，技术人员进入门槛被迫放低，质量与安全软实力保障差，面临艰巨的建设任务。3、医患关系处于复杂的社会转型时期诸多利益调整影响因素的干扰，社会不同层级人们对健康保健的需求，对临床医学知识掌握的程度差异性大，短时间内医疗质量与安全保障还不能完全得到社会的支持与理解，医
7、疗从业人员心理压力大，无所适从使医务人员有时显得无奈，过度医疗成为两难选择。4、民营医疗机构良莠不齐，在群众中的整体印象差，群众对医务人员的部分诊疗行为易产生误解，导致医患纠纷苗头内生，直接影响医疗质量与安全。5、国家大力推进以县医院改革为中心的公立医院体制机制改革，民营医院如何在这次触动中国医疗卫生体制改革中枢神经的改革中面对机遇与挑战，如何正确处理既要确保生存，又要坚持把医疗质量与安全管理继续摆在医院管理工作的核心地位，都是值得探讨的理论与实践现实。三、持续改进：1、正确的医院文化形成与成长需要一个漫长的过程，甚至伴随医院生存与发展的一生。医院投资者们一定要把医疗质量与安全作为医院管理的永
8、恒主题，医院文化建设的中小内容，充分认识到质量是安全的基础，安全是生存和发展的保障，确保医疗质量与安全，是民营医院的底线和游戏规则，这个理念永远不能动摇和偏移。2、推行全面质量管理，不是一句话，而是医院管理的系统工程，它的特色就是“全面性、全员性、全过程性”，必须全院参与。不断强化全体员工的质量与安全保障参与意识、对老员工的培训要不断增加质量与安全管理新的时代内涵；对新员工，尤其是年青员工的培训，要由浅入深，生动形象，不要使他们觉得只是说教，成为个性发挥的桎梏而适得其反。通过有效的教育培训，使其成为自觉行为，是确保医疗质量与安全的关键所在，否则，质量与安全的实现，只是“纸上谈兵”，流于形式，成为少数人的空忙。3、质量与安全管理实施方案、目标责任制考核指标体系的制定，既要遵从卫生主管部门的管理意图，也要适应本院实际而具有可操作性，兼顾医院、员工和社会公众的利益，在满足医疗质量与安全保障的基础上，尽量使员工的满意度保持在一个较高的水平，为医疗质量与安全管理提供良好的内部基础和根本动力，是能否形成长效机制的关键。 医 务 科 2015年5月25日存档 送院领导和相关科室（部门）