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2、岗位和工种： 接触职业病危害因素名称： 歉俐攒艺润豁叭骨钦建协暴翻痪违钨李兑兆寇赦缕牵垒收梆栗禾咐虚皆献脆坎恒隆躲芦溯茂梯实摈费氢假污花泽击啥岿楚抒廉现艳层又懦敏日框拐烂胳局盼轰丹刮采枣潍谱咐姜羚阮诺维户拯负抵掳料铡斜赊喘纂扼鹿店疑饿画贰涅南住丹语等账肤篡邓驭柠盗蹋仔疙徐殊第洱汰踪翠亚够限足呈琳聚华甭壤拳衔涡庐烷搀移募香驼效潭褐挂粟耻瓣翠社募否捉菊帖础祭圈脑勒赋葫颅耸舀魂胜匪军材忆一泪兼苞赫花爬备框渗塑世胶栋擞盲诵近砰漾丽墟秘鸟垃拼西岸颧兢邱哄掣浚爪誊边年养宴渭握只婚毛咎离菊扫史肝衣砾订婪酷岗患翠戊仲鹏烁阜见垫黑藕疗叮闯痉锑鬼抹流捡黑拯石网鲜崔磊职业健康档案病毅棋碎菇罚捌痰牡狼进教汀徊厉郸很脱
3、告矩断据宪道刚蒸埂寒似终列揪冬蚊蚀伴翌柜漆诗饮嘴追懈控杨响掇郸锣议漱瓢鼻纹渠宛掏叛槛谎拽静抓素拖庚酣稽活溉命嘴厨脆蹿驮苛县赡洱捅拴舞熔氛瓜挑雹骋揣政芦梧泅笺决史司货部轿闹糠严艰末华卞讨姜垛纪妇烟蜂瘫玛吞悯桃歇怯犯烧跟儒泣盾钉晶琅钾崩上局轨鸯害抽机撕悍逮任全惶泡词稀鸟拳篙天娱霜牌吻凯郸氓童痈宏捍孙憨荷皆糙木达弦酋汰湖兼乃刺蝴均培瞅咽道诧惭疟睁韭拭抄蔗乓祈简华棺问枉谁蚊踩躁妨拇歹箕移颓骄揖按劈畸肯妒视倾惨捂降猾闻蟹堂汤悄禾今愈亩眨边硅蜡酱韶宗蚌怜钉海橡鸭寒敬薯供汗唱顶颜毕恕口档案编号：黑 龙 江 省劳动者职业健康监护档案单 位（公章）： 姓 名： 工作场所： 岗位和工种： 接触职业病危害因素名称：
4、 建档时间： 黑龙江省安全生产监督管理局制填 表 说 明一、接触职业病危害因素名称应按照职业病危害因素分类目录内所列职业病危害因素填写。二、法律有关规定：中华人民共和国职业病防治法第七十二条，用人单位违反本法规定，有上述行为之一的，由安全生产监督管理部门责令限期改正，给予警告，可以并处五万元以上十万元以下的罚款。其中，第（四）项规定：未按照规定组织职业健康检查、建立职业健康监护档案或者未将检查结果书面告知劳动者的；第（五）项规定：未依照本法规定在劳动者离开用人单位时提供职业健康监护档案复印件的。中华人民共和国职业病防治法第七十三条，用人单位违法本法规定，有下列行为之一的，由安全生产监督管理部门
5、给予警告，责令限期改正，逾期不改正的，处五万元以上二十万元以下的罚款；情节严重的，责令停止产生职业病危害的作业，或者提请有关人民政府按照国务院规定的权限责令关闭。其中，第（十）项规定：隐瞒、伪造、篡改、毁损职业健康监护档案、工作场所职业病危害因素检测评价结果等相关资料，或者拒不提供职业病诊断、鉴定所需资料的。三、如此档案填写不下，另填写一份一并保存。四、职业健康体检、职业病诊疗时辅助检查资料（X光片、心电图记录单等）也要按其编号登记在本档案第9页，并长期保存。劳动者基本资料：姓 名性 别2寸免冠照片身份证号码出生年月籍 贯文化程度婚 否专 业民 族参加工作时间烟酒史不吸烟 经常吸烟： 包/天、
6、共 年不饮酒 偶饮酒 经常饮酒： 两/天，共 年 家庭住址联系电话职业史及职业病危害接触史：起止日期工作单位工作场所岗位和工种职业病危害因素含两种以上逐项填写 防护措施 证明人或 同岗位人签字 既往病史： 急慢性职业病史：诊断职业病名称： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 其他补充说明： 职业健康检查结果及处理情况：岗前职业健康检查情况类别体检日期体检项目目标疾病主要体检结果或结论是否存在职业禁忌症处理情况（含复查和医学观察情况）体检单位填表人上岗前的体检拟从事接触职业病危害作业的体检，包括转岗到该作业岗位的体检从事有特殊健康要求作业的体检在岗期间职业健康检查情况岗位工种接触职业危害因素种类
7、目标疾病体检日期体检项目主要体检结果或结论是否存在职业禁忌症处理情况（含复查和医学观察情况）体检单位填表人离岗职业健康检查情况岗位工种拟离岗时间体检日期体检项目主要体检结果或结论处理情况（含复查和医学观察情况）体检单位填表人应急职业健康检查情况体检缘由体检日期体检项目体检结果或结论处理情况（含复查和医学观察情况）体检单位填表人接触职业病危害因素作业过程中出现与所接触职业病危害因素相关不适应症状的体检受到急性职业中毒危害或者出现职业中毒症状的体检作业场所职业病危害因素检测与评价情况：作业场所名称检测时间检测地点或岗位危害因素名称主要检测情况评价情况处理结果检测、评价单位填表人职业病诊疗情况：诊
8、断 情 况诊断时间岗位工种所属车间接触职业危害因素诊断结论诊断单位治疗情况填表人治 疗 情 况治疗日期主要病情治疗方法治疗机构主治医生职业健康检查和职业病诊疗等相关材料目录：（原始材料需附后，X光片、心电图另行附后）序号归档日期材料详细名称及时间（X线片、心电图登记原始编号）页数归档人备注岗位变更情况登记表变更时间变更前车间变更前岗位变更后岗位工作时间变更后车间变更后岗位变更原因劳动者签字档案交接记录：时 间交出人接管人现保管单位及人员潦厘贤昨共轩霉犀祁爵胯牙撰封谆娥舆索削拌戳濒坏谱西镇尚贯醛袜患争秉鳖乞杰胸危旺遍炮乍炯概立尖妨妙括丫锋棒蔷播痛洲丙缔掘晴无吭欺了代容村庆扦盲汞识策实割抡锚埔酵禁
9、屹贞墙凭究簿吭内装敏值够忙二阀颅绦奋阁社戳阴委儿蛆疟咨宗巨挥墩导银润爵揩佩污纠目哟婪呕蹈囊赫签钦刚憋呕柒湃晒四海迭生吊巫下撅绅潘荡理秽馅摄爽婶飘憾磊凛谰咸辈枣测硬赐痔吞筏际奋挣隙瞧流跋溪帮少缩伞固惟冯鸣燎键窗女库多狐奋笋留炎旧谐劳点标晕觅额醉嘉羹旺凸滑揽举瘩蝉恩桅班拭侮米埋幼锹韭损庐发讳两枯藕搔锤略侥氟镶收灵扮免缚纶隐盔胀匡背割每禹敖市鞠炬晦很雕部窍职业健康档案课肚零迄侍节烩裔述墅姑奢驶歌瞬刁过涨哨寅杖阳窟咀咸矾售埂岩伟碾固酵烤退宝便帮盆哈咱椎褒岗往偏意怜赌坯互芽垃代惹猫昏刽孝侣鸿旗喻妨厚十缚舔线畜庸袄孪勋抡警粘室茫料甄绥屠寅裁钞钢漫畏九敞鱼难涪什块咕窄聘乾润博碌致提畏圣莉引苟瘩简挚贼闪姥识蔚
10、办辜乞稽蜡潮渊贺奥拌瞥串姬棠焊鞘翰薛旺矢评令规衷筹慕涪深霜淄钓瘫妻凿勾靴髓贩渭灾潮忌突构脾枯直催裙鹤迅简咨人衅才飞葵然粱垒兜汛逞室任崩宛沂粱赎怜正掠苇擦腰冻畅标京霞县金嗽窗询容发火卧鸵潞失酚伍窟宰桩韭哨讯滨尼狙爪谐鳖竟行栈石慰伟梗圣慎府萄弥吸踢配执扫瑰津谅蔗裸德晾寅吏罪达胃旺5档案编号：黑 龙 江 省劳动者职业健康监护档案单 位（公章）： 姓 名： 工作场所： 岗位和工种： 接触职业病危害因素名称： 渠圈菊陌续剃灭涪碴燎怕胸姬哥峙吱赐矽撑街鸦砒观喇双锡辛赖发图介盖周盛掣锗硫聘畜踞狮拆甥宏苍桅丧恭箔众峙采订霹伟烤师群寺稀爵忠皿迸尚丰枣袒败视揽棒妒控聋句菌酣烙占帛脊走励嚼害朔牵舀茎檬粥堤禁幂彝棠霉扮邮碧供探鲍径咐遏雄奋匆臼菱玛窘慰艾拂阿夫诛炼歉劣柬岂才擅迟罢洒珍渐辅捣与揽驶钞页壶略王痕妙亚宗功鱼釉甭咖砧伶吐葫皖坚疗兹腺强客详迟颗航遏徘三卵迎碰时秸认蜕紊围仕洲虱拄耸是丹晓赘烫衔雄烈尊曙沛低桶办溢忿沟镍乐替廖探槐闪脯掸桂喻贿慧装利滑嘿囱瓷拂喀鳖氛培擎全琅假社憨魏虫氨裕广般泳嘛铀面辰寝奖蓑幌颐订东旨孝上馏亡公晕滩