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1、2012内科住院医师培训检验科攻略（细菌、血液）序言：检验科是介于基础和临床的一个科室。和临床联系紧密，又有着极强的基础医学属性。对于热爱实验的同学来书的确是一个不错的地方。相对来说比临床要安逸的多啊。而且看来收入也不错，不喜欢临床压力、挑战和收入和付出反比生活的同学可以考虑啊！o!二院共分为五个部分：体液室，生化室，血液室，细菌室，免疫室。只有一个月的时间，不可能都转完。一般是安排其中的2个。一般不会进入体液室。我轮转的是细菌和血液，所以就着重介绍一下这两个。 细菌室:主要的内容就是：细菌、真菌的培养鉴定，细菌药敏，具体的内容比较分散，我就凌乱的介绍了。 1.细菌和真菌的培养、鉴定，细菌药敏
2、流程。 轮转的好处就是终于把临床细菌培养这一系列的流程完整的看了一遍：临床取得标本接种、分离菌种鉴定及药敏。 1）临床取得标本: 这是需要强调的地方。犹如实验设计是决定实验成败的关键，标本的取材的好坏直接决定了最终检验项目意义的有无。所以建议同学们还是找诊断书看一看痰标本、尿液标本的准确取法是什么。比如取痰液标本的时候要：1.漱口 2.弃去咽部痰液 3.取深部痰 4.直接吐到痰盒里5.连续数日取标本可提高阳性率。6.及时送检！取尿液标本：1.首先清洁外阴！2.取中段尿 3.及时送检！这些虽然可能有些麻烦，但都是十分简单，但意义重大的细节。 这里我着重提一下血标本的问题：关于采血时机：大家大概都
3、听说过采血在寒颤、发热前半小时采血应该是检出率最高的。但这句话在临床实际中几乎没有应用价值。实际上临床中似乎都是在体温超过一定程度时才采血。这涉及到发热原因的判断是否是由于细菌引起的和实际上发热时间是难以预判的等众多原因。个人以为时间上到不必过于纠结我当年就纠结了很久。关于采血操作：采血之前的消毒室非常重要的。因为在临床上取得血培养的标本是非常不容易的，病人常常觉得取血量大的吓人，有抵触心理。同时，血培养出有意义的结果基本都需要72小时，一次失败了很难有补救机会。所以以前取血培养的时候我都是跟着护士一起去的，嘱咐护士一定要严格按照标准消毒消毒时间是最重要的。不光是穿刺部位的消毒，取血护士的手消
4、毒液非常的重要！许多遗嘱，是需要你负责从下到执行的全过程的！采血量和采血部位：标准的要求是同一时间不同部位采血2-3套（一套指1需氧瓶和1厌氧瓶，每瓶10ml左右，具体原因不仅仅是多一个厌氧菌谱）。2-5天内不需要再取。心内膜炎例外（持续菌血症）。这里的不同部位，许多文档上都指出比如双上肢，双上肢及下肢等等。其实，仔细思考，我们可以得出这样的结论：理论上单测上肢的不同部位也是可以的。这里要求不同部位其实是要求不同的穿刺点，以免同一穿刺点污染，造成假阳性结果。所以，只要不在同一消毒范围内的穿刺点，理论上都是可以的，当然距离越远可能越好。同理，许多文件都明确指出不可以从留置导管里取血，这种方式的确
5、需要尽量避免，但是这也不是绝对禁忌的，仅就细菌培养来说，可有有一定程度的不常方式同时在不同部位穿刺取一套血送检。 2）接种、分离 临床上送来的各种标本可以直接或培养后接种分离。接种所用的培养皿有3个：血平板培养基：1.用于链球菌和其他苛养菌的培养。2.非选择性培养基，多数非苛养菌均可生长。2.采用的是脱纤维羊血，其中缺乏嘧啶核苷酸，不支持流感嗜血杆菌及某些奈瑟氏菌的生长巧克力培养基 1.巧克力平板主要是用于奈瑟氏菌属和嗜血杆菌等需氧菌的分离和培养 2.二氧化碳温箱麦康凯培养基 1.由于含有胆酸盐，能抑制革兰氏阳性菌生长，有利于大肠杆菌和沙门氏菌的生长念珠菌显色培养基：不同种类的念珠菌会使培养基
6、不同显色。（上述连接可以到百度百科查询具体内容）由左至右：念珠菌显色平板、麦康凯、血平板、巧克力平板.的外包装，好吧，忘了照了。不过我们可以看出巧克力平板里加了万古霉素，抑制了葡萄球菌呢在巧克力平板的生长。可以看出，通过血平板和巧克力平板这两个营养培养基可以培养出绝大部分临床细菌（考虑到临床常见的病原微生物只有500多种，而且大部分是病毒，诊断学第七版，P449），同时结合菌落形态和麦凯培养基培养结果基本就可以判定细菌是革兰阴性还是革兰阳性了，对存疑问的菌落再加镜检。当然由于临床取得的标本许多都是混合菌，这时候就需要根据菌落形态、是否溶血等从混合生长的菌落中挑取可疑的致病菌再次接种培养了。最终
7、分离出的就要配成适当浓度的菌液，上机培养鉴定菌种和药敏了。二院用的机器是法国梅利埃公司的。目前看来这家公司基本上是处于垄断地位的。CLSI （Clinical and Laboratory Standard Institute.）关于细菌培养、药敏鉴定的相关标准就是这家公司赞助引进中国的。他们的机器菌种鉴定和药敏所用的标准卡片是分革兰阴性和革兰阳性的。这也是开始的时候为什么需要做基本的分离鉴定，这同时也是为了最后机器结果出来的时候再和初步的人工判定做一个对照复检。抗酸杆菌的涂片镜检也在这里完成。G实验和GM实验：这两个实验是轮转的时候出科考试被考的很惨的题目，天天说G实验、GM实验，考试的时候
8、居然考他们的全名是什么，nnd。所以记住了：G实验：1，3-D葡聚糖检测，GM实验：半乳甘露聚糖抗原检测。笼统的说，前者适用于对真菌感染的筛查，不能检查隐球菌，后者主要是针对于侵袭性曲霉菌的检查。不过这两个实验的敏感性和特异性似乎都不是很高，所以检验结果高度依赖于与临床的结合。对于真菌的检查手段本来有限，个人感觉这两个检验聊胜于无吧。具体的介绍大家上网上找吧。这里提供一个表格： G试验、GM试验鉴定范围对比种属G试验GM试验念珠菌属镰刀菌属隐球菌属曲霉菌属青霉/拟青霉接合菌纲图片： 好吧，有专用的试剂，取得血液标本后加入试剂，在左边的机器中温育（好像要达到70），在通过右边的机器使用比浊法判读
9、。 2.血液室 血液室承担的是血常规、血型、凝血、血流变的检验项目。由于绝大部分都是机器自动化操作，而且其中各项的意义在各种检验、诊断书上都能具体的查到，所以就简单的介绍一点。 1）血常规：基本不需要你动手做什么。任何自动化的血细胞分析仪都不能替代镜检。所以所有血液室必然都有显微镜。在血液室的两周多除了偷懒、看书就是在看骨骨髓片子了。检验科有少量以前存下的骨髓片和对应的血涂片。考虑到轮转血液的时候是没有在实验室轮转的内容的，所以我建议在检验科血液室，骨髓片是必看的内容。个人觉得这也是你唯一能做的地方，并趁机复习血液相关内容。需要提示的一点是：由于检验科留存的片子大部分都是不正常的骨髓象，所以用
10、这个来开始学习还是比较容易困惑的不看惯了正常的，怎么确认异常的呢。上图：这张图里可以看见大量的分叶核中性粒细胞，似乎还有大量的单核细胞，中间比较醒目的正在分裂的中-晚幼红细胞，左边的似乎是一个嗜酸性分叶核细胞.(以上判读不负责任）中间的一个原始红细胞和紧挨着的晚幼红细胞中间比较明显的产板型巨核细胞。中间应该是一个比较典型的原始红细胞，周围大量的是幼稚单核细胞么？中间偏下是我们熟悉的嗜酸性粒细胞，右边像是一个浆细胞这应该是一个漂亮的中幼红分裂相另一个漂亮的中幼红分裂相。骨髓是细胞分裂活跃的组织。分裂中的幼稚红细胞是最常见的。红细胞直到晚幼红仍有分裂能力。而粒细胞的分裂能力只到中幼阶段。实际上中幼
11、红和晚幼红细应该没有明确的界限。这个应该是一个非常清晰、典型的原始红细胞。两个主角：中间显眼的颗粒性巨核细胞，左边3个明亮核仁的原始粒细胞。这个应该是嗜碱性巨核细胞这是油镜下的两个气泡，呵呵。很奇怪的细胞，请教老师说是杂物。但后来发现出现了不止一次（见下图），但却忘了再问了。这里可见类似上图中的两个。一开始想也许是推片所致。或者是下面的原因红细胞细胞核的消失方式有两种假说：一种是细胞脱核说，形象的说就是把细胞核吐出来；一种是核溶解说，就是核自己分解。目前众多的证据比较支持前是这张图来看似乎一定程度上支持后者。再来一张。不过后来图谱上查MDS的时候，发现提到病态造血细胞时候，提到了环状核。可惜忘
12、了这张片子是哪个病人的了。不知道是什么病。碰上了一例EDTA介导的血小板假性减少的例子。这个比较少见，大概万分之几，查了下中文文献，并没有明确的说明是什么原理，大概有2-3种假说。总之镜检可以解决问题，避免病人遭受没必要的骨髓穿刺。由于检验科晚上的血常规几乎是不做镜检复检的，所以同学们注意。遇到这种情况时更换抗凝剂重新机器复检可以获得较为正常的血小板值。比如使用枸橼酸钠，但文献中提到枸橼酸钠复检的血小板比实际值还是要低一点的。而且枸橼酸钠抗凝的血液对于红细胞、白细胞的机器检查影响比较大。可见寻找合适的抗凝剂是检验学科的重要任务。低倍镜下可以看到血小板聚集成团。高背景下所见。不过这张片子推得不是
13、很好，图片不是很典型。又要看典型的推荐取图书馆借血液肿瘤图谱，这本书按WHO2008年造血和淋巴系肿瘤分类提供了非常好的图片。血细胞分析仪中白细胞散点图（下图）中x轴参数RLS的意义：这个的确比较复杂，估计估计检验科自己的人也没有能说清楚的，还是参看这个链接吧。一点小知识：“核左移“ “核右移“的来历。因为最初的血细胞技术器，杆状核计数杆在左侧，分叶核计数杆在右侧。我一直以为是按数轴“由左到右是由大到小”上来的。 2）血型：机器来做，血型鉴定卡片人工复检。检验科做的都是血型正定。估计交叉赔血是由输血科（好像没有这个科室，是叫血库吗？那就有点怀疑为什么检验科还要多此一举的查个血型呢，由输血科做不
14、就成了？）。血型正定是指使用标准抗体血清鉴定血细胞标本抗原 。反定是指使用标准血细胞抗原鉴定标本血清。按理说输血科一定会做正定和反定。这是输血规范。有时候正反定不一致，这时候考虑亚型和操作问题。有趣的是检索到了这么一条：老年人和新生儿的天然抗体效价较低，有时候会反定会产生假阴性。和这种情况有点相反的是，许多自身免疫性疾病的病人，由于血浆中抗体过多，附着在红细胞上，封闭了红细胞表面的抗原，正定会产生假阴性。刚好在血液科碰到了一例SLE的病人就是这样。关于输血，多说一句：输血传播病毒（TTV），1997年才被发现。所以，谁知道还有什么输血相关的传染病我们不知道呢？所以我奉劝各位，尤其是外科的同学如
15、果有外科的同学看这篇文章的话慎重、严格按照输血指证使用输血医嘱。也许你今天救治的病人，就是你未来的亲人这话你懂的。碰到一例RH阴性的。见图：最左边2行（实际上是最下边，同一个人的，做了两次。这个病人记得好像的确是少数民族）可以看到-D一栏的血没有凝集。 3）凝血的操作我基本没去看，只是顺便把诊断凝血的部分和生理凝血的部分看了一遍。当年逃课做实验把生理这部分漏掉了，导致之后一直不能很好的理解这部分。终于有机会补上了。理解这块，最有效的就是复习生理学的相关部分。 4）血流变以前没接触过，而且都是机器操作，理解不深刻，看书吧。这里没什么经验。顺便说一句体液室：第一天去的时候到处乱晃，到了体液室被人警
16、觉的发现了，紧接证就笨问了总要的哲学问题：你是干什么的。没办法只好如实相告：来参观学习的，不是检查工作的。为了摆脱尴尬，并表示虚心，只好问一个早就知道答案的问题：“尿常规中维生素C那项是什么意义啊？”谁知道不小心马屁拍到了马腿上，似乎是体液室负责人的人物满嘴酒气一脸尴尬的说道：“这个.这个我们是做实验的，具体什么意义那是临床的事情了.”本人是十分反感“这不是我们科/这你不需要知道/这个肯定有好处.”一类的回答的。何况，这个并不是严格意义上临床需要知道的东西当让临床应该知道的。实际上维生素C这项在尿常规总并没有任何直接的临床意义，它并不是反应人体所含有维生素C含量高低的指标。它是一项质控指标。因为尿常规中的许多指标入糖，隐血是通过氧化还原法来检测的，如果维生素C的含量过高，则直接影响相应指标的结果。这也是维生素C的参考值规定的是上限的原因。也就是说：当维生素C的过高的时候，这份尿常规检查基本上就没有任何意义了。而且，尿常规中许多指标，比如ph，比重，敏感性和特异性都不高，实际的参考价值十分有限。相对于尿沉渣镜检来说它的重要性小了许多。*此文档遵循GNU/GPL协议发布。