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1、第 1 页 共 11 页 生活饮用水申请书 范本 第 2 页 共 11 页 申请单位 地址 经济性质 固定资产（万元） 电话 第 3 页 共 11 页 传真 邮箱 其它联系方式 法定代表人 （负责人） 居民身份证号 法定代表人 （负责人）手机 第 4 页 共 11 页 委托代理人 委托代理人手机 职工人数 应体检人数 使 用 面 积 （平方米） 第 5 页 共 11 页 申请许可项目： 类型：集中式供水 二次供水 其他： ； 附申报资料 页数 编号 资料名称 1生活饮用水卫生许可申请表 ； 第 6 页 共 11 页 2、属新、改、扩建工程的,须提供建设项目 设计卫生审查认可书与建设项 目竣工卫
2、生验收认可书 ； 3、二次供水设施场所平面布局图、供水形式图 及周围环境条件等资料； 4、法定代表人或负责人的身份证复印件（如申 请人委托代理人办理卫生许可事项时,还应提供委托代理证明） ； 5、所用输配水设备、防护材料、水处理材料化 学处理剂等涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件复印件； 6、水质监测报告及卫生学评价报告； 7、直接从事供、管水人员的健康证明/卫生培 训合格证复印件或名单； 8、经营单位名称预先核准通知书复印件或营业 执照复印件（副本） ； 第 7 页 共 11 页 9、卫生管理组织和卫生管理人员名单； 10、单位卫生管理制度。 所附资料一式二份，均应使用 A4 规格纸张打印
3、或 复印，逐页加盖单位公章（或骑缝章） ，按顺序装订成册。 第 8 页 共 11 页 卫生设施： 1.三防设施：配备纱门、纱窗或塑料门帘共（ ） 个，木门下端装有金属防鼠板 c 下水道出口处有金属隔栅 c 灭蝇灯（ ）个； 2.消毒设施：消毒间（柜） （ ）台（ ）立升 洗 消水池（ ）个 紫外消毒灯（ ）个 3.保洁设施：布草间（柜） （ ）个 保洁柜（ ）个 4.饮用水 ：c 集中式供水（其中：管道分质供水 c） c 二次供水 c 分散是供水 c 其它 水质符合国家生活饮用水卫生标准是 c 否 c 二次供水有完善的水源卫生防护措施 有 c 无 c 第 9 页 共 11 页 5.集中空调通风系统： c 有（定期清洗 c 无 c ）c 无 排气扇（ ）个 6.废弃物存放：密闭的废弃物存放容器（ ）个 ， 7.从业人员更衣室（场所）c 设有洗手消毒设施 c 8.卫生间：厕所为水冲式或外设 c 设有洗手设施 c 其出口不得与食品加工间直接相通 c 9.其它： 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均 真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责 任，并承担由此产生的一切后果。 第 10 页 共 11 页 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主） （签字）： 年 月 日 第 11 页 共 11 页