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1、肝 癌 中 医 临 床 路 径 路径说明：本路径适合于西医诊断为原发性肝癌的患者。一、肝癌临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肝癌（TCD编码：BNA001）。西医诊断：第一诊断为原发性肝癌（ICD-10编码：C22)。（二）诊断依据1.疾病诊断诊断标准：参考2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的原发性肝癌临床诊断标准。2证候诊断参照“国家中医药管理局重点专科协作组肝癌诊疗方案”。肝癌临床常见证候：肝郁脾虚证肝胆湿热证肝热血瘀证脾虚湿困证肝肾阴虚证（三）治疗方案的选择治疗方案参照“国家中医药管理局重点专科协作组肝癌诊疗方案”1诊断明确，第一诊断为肝癌（原发性肝癌）。2患者
2、适合并接受中医治疗。（四）标准住院日21天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合肝癌（TCD编码：BNA001），原发性肝癌（ICD-10编码：C22)。2.当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖（3）凝血功能（4）乙肝两对半、乙型肝炎DNA测定（5）肿瘤标志物(AFP/AFU等)（6）胸部正侧位X线片（7）心电图（8）上腹CT或B超2可选择的检查项目：根据病情需要而
3、定，如上腹MR或PET/CT或超声造影检查、丙型肝炎病毒抗体等。（八）治疗方法1.辨证选择口服中药汤剂、中成药。（1）肝郁脾虚：健脾益气，疏肝软坚。 （2）肝胆湿热：清热利湿，凉血解毒。（3）肝热血瘀：清肝凉血，解毒祛瘀。（4）脾虚湿困：健脾益气，利湿解毒。（5）肝肾阴虚：清热养阴，软坚散结。2.辨证选择中药注射液静脉滴注。3.针灸治疗：可根据病情辨证取穴。4.中药外敷疗法：根据病情需要选择。5.推拿治疗：根据病情选用。6.其他疗法：根据病情选用射频消融治疗、中药介入治疗、深部热疗、免疫系统治疗等。7.内科基础治疗。8.护理：基础护理及辨证施护。（九）出院标准1.主要症状（胁痛、腹胀等）明显改
4、善；2.疗程结束，无明显并发症；3.初步形成个体化的治疗方案。（十）有无变异及原因分析1治疗期间出现严重的并发症或合并症，导致住院时间延长，住院费用增加。2因患者及其家属意愿而影响本路径执行，退出本路径。3二、肝癌（原发性肝癌）临床路径住院表单适用对象：第一诊断为肝癌（TCD：BNA001），原发性肝癌（ICD10：C22)的患者患者姓名： 性别： 年龄： 岁 职业： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院时间： 年 月 日 标准住院日：21天 实际住院日： 天时间 年 月 日（第1天） 年 月 日（第2天） 年 月 日第314天（第1周期）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 中医四诊信息采集
5、中医证型判断 书写首次病程记录 开具常规检查、化验单 向病人或家属交代病情及注意事项 住院医师完成病历书写 上级医师查房确定中医药综合治疗方案（参照肝癌中医诊疗方案） 根据辅助检查结果，确定治疗方案及日期 向患者及家属交代治疗期间注意事项 中医四诊信息采集 中医证型判断 调整中药处方23次 注意观察不良反应并及时采取相应的治疗措施重点医嘱长期医嘱： 肿瘤科常规护理 分级护理 饮食 中药治疗（汤剂、口服及注射中成药） 支持治疗临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规 肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能 乙肝两对半、乙型肝炎DNA测定 肿瘤标志物（AFP/AFU等） 心电图 胸片 上腹部CT或B超长
6、期医嘱: 肿瘤科常规护理 分级护理 饮食 中药治疗（汤剂、口服及注射中成药） 支持治疗临时医嘱: 中医药特色治疗（选用）1. 2.3. 4. 其它治疗（选用）1. 2.3. 4.长期医嘱: 肿瘤科常规护理 分级护理 饮食 中药治疗（汤剂、口服及注射中成药） 支持治疗临时医嘱: 复查血常规 中医药特色治疗（选用）1. 2.3. 4. 其它治疗（选用）1. 2.3. 4.主要护理工作 入院介绍（病房环境、设施等） 指导患者进行相关辅助检查 按照医嘱执行诊疗护理措施 按照医嘱执行诊疗护理措施 中医情志疏导、健康教育。 指导陪护工作 定时巡视病房 按照医嘱执行诊疗护理措施 中医情志疏导、健康教育 观察
7、患者病情变化 定时巡视病房病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名医师签名时间 年 月 日第1520天（第2周期） 年 月 日（第21天出院日）主要诊疗工作 中医四诊信息采集 进行中医证候判断 调整中药处方12次 疗效、预后与出院评估 上级医师查房，根据复查血常规、肝功能、肾功能、心电图等结果，确定患者是否可以出院 住院医师完成出院记录、病案首页等 向患者交代出院后的注意事项，如复查时间、门诊随诊、下一周期治疗时间重点医嘱长期医嘱： 肿瘤科常规护理 分级护理 饮食 中药治疗（汤剂、口服及注射中成药） 支持治疗临时医嘱： 中医药特色治疗（选用）1
8、. 2.3. 4. 其它治疗（选用）1. 2.3. 4. 血常规、尿常规、便常规， 肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能 肿瘤标志物（AFP/AFU等）长期医嘱 停用长期医嘱临时医嘱 出院带药 门诊随访主要护理工作 观察患者病情变化 指导陪护工作 定时巡视病房 协助患者办理出院手续 出院指导，指导出院带药的煎法服法病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.主管护士签名医师签名肝癌（原发性肝癌）诊疗方案肝癌（primary liver cancer）是指原发于肝细胞或（及）肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，又称原发性肝癌，是临床最常见的恶性肿瘤之一。归属于中医“臌胀”、“黄疸”、“肝积
9、”、“癥瘕”等范畴。现中医病名统称为“肝癌病”一、诊断（一）疾病诊断1. 临床诊断 参考2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的原发性肝癌临床诊断标准。（详见附件1）2. 临床分期 参照中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的原发性肝癌临床分期标准。（详见附件2）（二）证候诊断1.肝郁脾虚：上腹肿块胀闷不适，消瘦乏力，倦怠短气，腹胀纳少，进食后胀甚，口干不喜饮，大便溏数，小便黄短，甚则出现腹水、黄疸、下肢浮肿，舌质胖、舌苔白，脉弦细。2.肝胆湿热：头重身困，身目黄染，心烦易怒，发热口渴，口干而苦，胸脘痞闷，胁肋胀痛灼热，腹部胀满，胁下痞块，纳呆呕恶，小便短少黄赤，大便秘结或不爽，舌质红、舌苔黄腻，脉
10、弦数或弦滑。3.肝热血瘀：上腹肿块石硬，胀顶疼痛拒按，或胸胁疼痛拒按，或胸胁炽痛不适，烦热，口干唇燥，大便干结，小便黄或短赤，甚则肌肤甲错，舌质红或暗红，舌苔白厚，脉弦数或弦滑有力。4.脾虚湿困：腹大胀满，神疲乏力，身重纳呆，肢重足肿，尿少。口粘不欲饮，时觉恶心，大便溏烂，舌淡，舌边有齿痕，苔厚腻，脉细弦或滑或濡。5.肝肾阴虚：臌胀肢肿，蛙腹青筋，四肢柴瘦，短气喘促，唇红口干，纳呆畏食，烦躁不眠，溺短便数，甚或循衣摸床，上下血溢，舌质红绛、舌光无苔，脉细数无力，或脉如雀啄。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1.肝郁脾虚治法：健脾益气，疏肝软坚。推荐方药：逍遥散合四君子汤加减。党参、白术、茯
11、苓、桃仁、柴胡、当归、白芍、八月札、川朴、栀子、莪术、生甘草等。 2.肝胆湿热治法：清热利湿，凉血解毒。推荐方药：茵陈蒿汤加味。绵茵陈、栀子、大黄、金钱草、猪苓、柴胡、白芍、郁金、川楝子、枳壳、半枝莲、七叶一枝花、车前草、泽泻等。3.肝热血瘀治法：清肝凉血，解毒祛瘀。推荐方药：龙胆泻肝汤合下瘀血汤加减。龙胆草、半枝莲、栀子、泽泻、木通、车前子、生地黄、柴胡、桃仁、莪术、大黄、茜根、丹皮、生甘草等。4.脾虚湿困治法：健脾益气，利湿解毒。方药：四君子汤合五皮饮加减。黄芪、党参、白术、茯苓皮、香附、枳壳、陈皮、大腹皮、冬瓜皮、泽泻、薏苡仁、龙葵、桃仁、莪术、半枝莲、甘草等。5.肝肾阴虚治则：清热养阴
12、，软坚散结。方药：一贯煎加味。生地、沙参、麦冬、当归、枸杞子、桑椹子、川楝子、赤芍、鳖甲(先煎)、女贞子、旱莲草、丹皮等。6.辨病用药在辨证论治的基础上，可以加用24味具有明确抗癌作用的中草药，如半枝莲、蜈蚣、八月札、穿山甲、七叶一枝花、山慈菇、白花蛇舌草、龙葵草、肿节风、冬凌草等。（二）辨证选择口服中成药根据病情选择应用西黄丸、金克槐耳颗粒、肝复乐、金龙胶囊、安康欣胶囊、小金丸、化癥回生片、鸦胆子油软胶囊、平消胶囊、金水宝胶囊、百令胶囊等。（三）辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情选择应用康莱特注射液、复方苦参注射液、斑蝥酸钠注射液、榄香烯乳注射液、鸦胆子油乳注射液、艾迪注射液、消癌平注射液、
13、康艾注射液、华蟾素注射液、亚砷酸注射液等。（四）外治法根据病情酌情使用活血化瘀、清热解毒等中药、中成药进行外敷治疗、中药泡洗、中药熏洗等。（五）针灸治疗根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、灸法、穴位埋线、穴位敷贴、耳穴压豆和拔罐等方法。针灸治疗的取穴以肝俞、足三里为主穴，配以阳陵泉、期门、章门、三阴交等；穴位敷贴以章门、期门、肝俞、内关、公孙主穴，疼痛者配外关、足三里、阳陵泉；腹水配气海、三阴交、阴陵泉等。（六）其他疗法根据病情酌情选用适当的诊疗设备以提高疗效，如射频消融治疗、中药介入治疗、深部热疗、免疫系统治疗等。（七）内科基础治疗主要包括疼痛、黄疸、出血、感染
14、及发热等并发症的预防和治疗。参考临床诊疗指南肿瘤分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。（八）护理包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、中医辨证护理、并发症的预防与护理等。三、疗效评价（一）评价标准1中医证候观察中医药治疗对患者临床症状的改善情况，如胁痛、腹胀、疲乏无力、纳呆等中医证候。评定指标：中医症状根据临床观察分为4级：（0）无症状、（1）轻度、（2）中度、（3）重度，治疗情况根据根据症状出现的情况记录。（详见附件3）。评价方法：治疗前后症状总积分情况比较（疗前/疗后）显效：症状消失，或症状积分减少2/3有效：症状减轻，积分减少1/3，2/3无效：症状无减轻或减轻1/32生存质量观察
15、中医药治疗对患者生活质量的影响，治疗前后行生活质量判定。评定指标：卡氏评分（详见附件4）。评价方法：治疗前后评分情况比较显效：治疗后比治疗前提高20分以上；有效：治疗后比治疗前提高10分以上：稳定：治疗后比治疗前提高不足10分或没有变化；无效：治疗后比治疗前下降。3客观疗效观察中医药治疗对患者瘤体的变化情况。评定标准：CR完全缓解：全部病灶消失，无新病灶出现，肿瘤标志物降至正常，并至少维持4周。PR部分缓解：肿瘤最长径之和缩小30%以上，并至少维持4周。PD病变进展：最大径增大20%，或出现新病灶。 SD病变稳定：肿瘤最长径之和缩小未PR，或增大未达PD。（二）评价方法对照患者入院前后的病情变
16、化情况，采用以下方法进行评价：1中医证候中医证候参照中药新药临床研究指导原则的肝癌中医证候标准进行评价（详见附件3）2生存质量主要采用KPS评分评价（详见附件4）。3客观疗效瘤体变化采用国际通用RECIST评价标准进行评价（详见附件5）。4化验指标血常规、肝功能、肾功能、肿瘤标记物等的检测方法参照化验室的相关要求执行。附件1原发性肝癌诊断标准（中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年修订）源自：中华医学会编著：临床诊疗指南肿瘤分册，人民卫生出版社2005年11月第1版，P3223231. 病理诊断：肝内或肝外病理学检查证实为原发性肝癌者。2. 临床诊断： AFP400g/L，能排除妊娠、活动性肝病
17、、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及肿大、坚硬及有结节状的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。 AFP400g/L，能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查有肝癌特征性占位病变；或有两种肝癌标志物（AFP异质体、异常凝血酶原、g-gT同工酶、-L-岩藻糖苷酶及CA199等）阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。 有肝癌的临床表现，并有肯定的肝外远处转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞），并能排除转移性肝癌者。Child-Pugh肝功能改良分级法临床与生化检测指 标异常程度计分1231. 肝性脑病（分级）无12342. 腹
18、水无轻中度以上3. 胆红素（mol/L）51.34. 白蛋白(g/L)3528346（3）特殊：针对原发性胆汁性肝硬化(胆红素)1701. A级为56分；B级为79分；C级为1015分。2. Child分级出处: Child. C. g(1964), The Liver and Portal Hypertention, p50. Philadephia: Saunders3. Child-Pugh分级出处: Brit. J. Surg. 1973; 60(8):6466494. Child-Pugh分级是在Child分级上改进，区别在于: 增加了PT, 忽略了身体营养的评估。5. 肝性脑病分期
19、(可参考教科书)：Trey C, et al. New England J. Medicine. 1966; 274(3):473-481附件2原发性肝癌分期标准（中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年修订）源自：中华医学会编著：临床诊疗指南肿瘤分册，人民卫生出版社2005年11月第1版，P325326原发性肝癌的临床分期分期肿瘤癌栓淋巴结肿大远处转移肝功能分级对应分期(肝门、腹腔)Child-Pugh 1977年TNMIa单个最大直径3cm无无无AII/Ib单个或两个最大直径之和5cm，在半肝无无无AI/a单个或两个最大直径之和10cm，在半肝；或5cm在左右两半肝无无无AI/Ab单个或两个最
20、大直径之和10cm，在半肝；或5cm，在左右两半肝；或多个无无无AI/AB/A任何门脉分支、肝静脉或胆管无无A或Ba任何门脉主干、下腔静脉或有或有A或B/ B/A/Bb任何任何任何任何C IA-B注：三种分期方法并非能完全对应附件3原发性肝癌症状分级量化表症状轻中重胁痛胁肋部不适偶有疼痛，生活及睡眠不干扰疼痛明显，发作较频，不能忍受，要求服用止痛药疼痛剧烈，难以忍受，生活及睡眠受干扰。须服止痛药，生活、睡眠严重受干扰胸闷善太息胸闷不适偶有太息胸闷较明显，时见太息胸闷明显，时时太息痞块肋下未触及痞块，但特殊检查见占位性病变肋下触及痞块，在3cm以内，质较硬，表面可不平肋下触及痞块，在3cm以上，
21、质坚硬，表面可触及结节纳呆饮食无味食欲差无食欲食少食量稍减食量减少1/3食量减少2/3及2/3以上脘闷胃脘不适胃脘闷胀不舒胃脘闷胀明显情绪抑郁情绪低落，言语减少忧郁寡言，表情淡漠悲观失望，沉默不语嗳气偶有嗳气，嗳声较轻嗳气较频，嗳声较响嗳气频作，嗳声响亮恶心呕吐偶有恶心，欲呕常有恶心，呕吐每日2-4次恶心不息，呕吐频作，每日4次以上大便溏泄大便稀软不成形，日行2-3次烂便、溏便，日行4-5次或稀便日行1-2次稀水样便，日行3次以上神疲乏力精神不振，不耐劳力，但可坚持日常轻体力活动精神疲乏，勉强坚持日常轻体力活动精神极度疲乏，四肢无力，不能坚持日常活动腹胀腹部轻度胀满，食后腹胀，半小时缓解腹部胀
22、满，食后腹胀明显，半小时到1小时内缓解腹部明显发胀，食后尤甚，2小时内不能缓解面色晦暗面色萎暗，不润泽面色黯黑，无光面色黧黑，干枯形体消瘦轻度消瘦，体重较前下降2kg消瘦，体重较前下降2-4kg明显消瘦，体重较前下降4kg以上大便干结大便干结，每日一行大便秘结，排便困难，每2日一行大便秘结，排便艰难，3日及3日以上一行口粘不欲饮口淡不爽，不思饮。口中发粘，唾液偏稠口中粘腻，唾液粘稠不思饮，饮后无不适不欲饮，饮后恶心心烦偶有心烦时有心中懊憹常常心中烦如焚易怒偶有怒气易怒常常发怒黄疸轻微目黄目、身、溲发黄目、身、溲深黄，皮肤瘙痒口苦晨起口微苦口中发苦，食而无味口中甚苦，食不知味口干咽燥口、咽微干，
23、饮水可缓解口干少津，咽干，饮水后能缓解口干、咽燥、欲饮水，饮水后也难缓解溲赤小便发黄小便黄而少小便黄赤不利发热午后间断低热（37.237.9）持续低热发热不退（38及38以上）烦渴轻度口渴，日饮水量达2000ml口渴明显，日饮水量达2000ml2500ml烦渴，频繁饮水，日饮水量大于2500ml五心烦热晚间手足心微热，偶有心烦手足心热，不欲衣被，时有心烦手足心灼热，不欲衣被，握冷物则舒，终日心烦不宁头晕头晕眼花，时发时止头晕，如坐舟车，行走不稳眩晕易扑，视物旋转，站立不稳耳鸣耳鸣轻微，间歇发作或仅在安静环境中出现耳鸣较重，时时显现，在嘈杂环境中仍有耳鸣，或伴轻度听力障碍耳鸣严重，昼夜不停，影响
24、工作和睡眠，或伴有中度以上听力障碍腰酸晨起腰酸捶打可止持续腰酸，劳则加重腰酸如折，休息不止膝软轻微膝软无力膝软不任重物膝软无力，不欲行走失眠睡而不稳，晨醒过早每日睡眠不足4小时彻夜难眠盗汗寐则汗微出寐则汗出，但不湿衣寐则汗出如水，湿衣出血偶有牙宣、鼻衄、肌衄或便血反复牙宣、鼻衄、肌衄、便血或吐血，量不多牙宣、鼻衄、肌衄、便血或吐血，量多难止鼓胀腹大胀满腹部胀大，按之如水囊，青筋可见腹大如鼓，脐心突起，青筋暴露青筋暴露腹壁上青筋隐约可见腹壁上青筋显露青筋显露并有迂曲附件4KPS评分标准Karnofsky（KPS）评分标准评分体力状况100正常，无症状及体征90能进行正常活动，有轻微症状及体征80
25、勉强可进行正常活动，有一些症状或体征70生活可自理，但不能维持正常生活或工作60生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助50常需人照料40生活不能自理，需要特别照顾和帮助30生活严重不能自理20病重，需要住院和积极的支持治疗10垂危，临近死亡0死亡附件5实体瘤疗效评价标准 RECEIST（Response Evaluation Criteria in Solid Tumours)疗效 定义CR全部病灶消失，无新病灶出现，肿瘤标志物降至正常，并至少维持4周PR肿瘤最长径之和缩小30%以上，并至少维持4周SD肿瘤最长径之和缩小未PR，或增大未达PD PD最大径增大20%，或出现新病灶 关于RECEIS
26、T的评价说明： 总体疗效评价 (overall response)评价依据：根据靶病灶、非靶病灶的变化情况和有无出现新病灶来判断。靶病灶新病灶靶病灶总体评价CRCRNOCRCRIR/SDNOPRPRnon-PDNOPRSDnon-PDNOSDPDanyYes/NOPDanyPDYes/NOPDanyanyYesPD肿瘤疗效评价靶病灶完全缓解（CR）：所有靶病灶消失，无新病灶出现，肿瘤标志物降至正常，并至少维持4周。部分缓解（PR）：靶病灶最大径之和减少30%以上，并至少维持4周。疾病稳定（SD）：靶病灶最大径之和缩小未PR，或增大未达PD。疾病进展（PD）：靶病灶最大径之和至少增加20%，或出现新病灶。注：如仅一个靶病灶最大径增加20%，而记录到得所有靶病灶的最长径之和未达到20%，则不应评价为“PD”。肿瘤反应评价非靶病灶完全缓解（CR）：非靶病灶消失，肿瘤标志物正常。未达完全缓解（IR）/稳定（SD）：非靶病灶减少，但仍存在一个或多个非靶病灶；和/或肿瘤标志物高于正常。疾病进展（PD）：出现一个或多个新病灶和/或非靶病灶明显进展。 20