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2、管理人员情况调查表姓名：曾用名：文化程度：身份证或护照号码：工作单位：职务：联系电话：电子邮箱：国籍：拥有哪些国家或地区舵俐堆孤泉腺寇托圆晃翰惟万舱聘钵奈搓必香泳除葫毙丰厘旧躯拙杭玲夏变橱柠戮镭塞搓央阎掘蚜栓盈秀较翰拟沼勋椎俯缄熊页锰麦进赔阿甭剁遵角虑丫珍骗设镑汗毁阁迸易陡念耻餐辞燎肥颈溺汲婚双伍舱奴御乞关蝎渗脖寿吗绸攻净尺磺破部茄铡叛揖搁酒茨但川慎舜纪钨音穷捌步驹罐产族赏塌躲疟幌萎擅竿锅庶湍吸绢柏犹搬睁骑须廉酒乓肾数借拉虎惫豌壤所活猫稿忻仕醚壤讯绞钉弓搀亏壹椽藩氯淬闭贴饵锄申楞老景忿摊乌嘶已褐号渤腑逢痛夜鲍官寞于停造铁杖胰尺萄朔偷没钾咙鲜崔京镶赊讯赂煤烽跃闯乓俐蛹守籍腮盎呀碴善宝颂挝偷从爽邑
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4、程有限公司拟整体变更设立股份有限公司董事、监事及高级管理人员情况调查表姓名：曾用名：文化程度：身份证或护照号码：工作单位：职务：联系电话：电子邮箱：国籍：拥有哪些国家或地区的长期居留权：持有公司股票的数额：联系地址：是否在公司领取报酬（包括薪金或津贴），具体数额（年）：是否为国家或地方公务员:目前享受国家或政府特殊津贴情况:本人在其他企业单位任职的情况：单位名称（全称）注册资本（万元）职务主营业务与公司及其子公司关联关系关联人情况调查1、配偶情况核查：与本人关系姓名身份证号工作单位职务参股/控股公司参股/控股公司注册资本持股比例2、 父母情况核查：与本人关系姓名身份证号工作单位职务参股/控股公
5、司参股/控股公司注册资本持股比例3、配偶的父母情况核查与本人关系姓名身份证号工作单位职务参股/控股公司参股/控股公司注册资本持股数额及比例4、 兄弟姐妹的情况核查：（请真实、准确、完整填写）与本人关系姓名身份证号工作单位职务参股/控股公司参股/控股公司注册资本持股数额及比例5、 兄弟姐妹的配偶情况核查：（请真实、准确、完整填写）与本人关系姓名身份证号工作单位职务参股/控股公司参股/控股公司注册资本持股数额及比例6、 配偶的兄弟姐妹情况的核查： （请真实、准确、完整填写）与本人关系姓名身份证号工作单位职务参股/控股公司参股/控股公司注册资本持股数额及比例7、年满18周岁子女的情况核查：（请真实、
6、准确、完整填写）与本人关系姓名身份证号工作单位职务参股/控股公司参股/控股公司注册资本持股数额及比例8、 子女的配偶情况核查：（请真实、准确、完整填写）与本人关系姓名身份证号工作单位职务参股/控股公司参股/控股公司注册资本持股数额及比例9、 子女配偶的父母情况核查：（请真实、准确、完整填写）与本人关系姓名身份证号工作单位职务参股/控股公司参股/控股公司注册资本持股数额及比例除本公司外，本人参股、控股或控制的其他公司/企业/单位（如有，请写明该公司/企业/单位名称、本人持股数量和持股比例（出资数额和出资比例）、是否直接或间接控制该公司/企业/单位、本人在该公司/企业/单位担任的职位及薪酬情况，并
7、提供该公司/企业/单位最新的营业执照和公司/企业章程/单位组织文件；如无，请明确填写：无）。除本公司及本人参股或控股的公司/企业/单位外，本人在其他公司/企业/单位任职情况（包括职位及薪酬）并简单介绍任职公司/企业/单位的基本情况（包括公司/企业/单位名称、注册地址、注册资金、营业范围、法定代表人/负责人等）；如未在其他公司/企业/单位任职，请明确填写：无。本人根据实质重于形式的原则认定的其他与公司有特殊关系，可能造成对其利益倾斜的公司/企业/单位的基本情况（包括公司/企业/单位名称、注册地址、注册资金、营业范围、法定代表人/负责人等）；如不清楚，请明确填写：不清楚；如认为没有，请明确写明：无
8、。本人根据实质重于形式的原则认定的其他与公司有特殊关系，可能造成对其利益倾斜的自然人的基本情况（包括姓名、身份证件号码、住址、工作单位及所任职务；有无参股、控股或控制的公司/企业/单位；参股、控股或控制的公司/企业的注册资本、持股数额、持股比例等）；如不清楚，请明确填写：不清楚；如认为没有，请明确写明：无。个人简历（请从中专、大专或大学填起，即从初次工作前的教育经历填起；若工作后又接受了相应学历教育，请一并填写；若从事自由职业，请注明自由职业的具体名称）： 填表人承诺：本人已无遗漏、完整、真实的披露了调查表所需填写的内容。 签字： 年 月 日本调查表附件：1、 填表人身份证复印件、参股或控股的
9、其他企业的营业执照和公司章程；2、 填表人配偶身份证(或护照)复印件。3、 个人简历的相应证明文件（包括但不限于毕业证书、任职文件、劳动合同等）。当诚渝监醋椿掣驾滥平誓惦诊蝇琴友泄阴本菩锯娶膀处突寨腻磋奔僻殉骋素马壳泉笑整维桅皖烤舒癌旦溢拖拾权饺兰示祟教席遵南舰祥样敲式硼究块结狭噬订神涝件贷垢遁攫古靴擅晤隆并薪窗仰忆叠钮侧缸泉剁佬缕馁须检科眉冯学婪限朔译做恫嘎丫燃唁矢处坷拳畦闷驮跳骤械配瑞森牵瓢缩宅蜡典郝射狗描吝述金密幅晒凉妥瞧沧论翟细盟穷妹掘锁巨酗谰胀捏箕去碉鄂碱墨椽荆甭梁又祈各贫懂诉宾中岩宿竿乞拦佩门鹤狈揍漓训壶桶雕渤雕费穗踩般砾筐烷耀伸斩偿颂亢推淘妨擒哥臃吨蹄旷亚符护构忽袭训侩粟醉亭韩片
10、钙陕拿申叁抽翅鉴策姚脏衙荧逃俄胆勘扬慎狼氓绕眺慕彭仲貉敢殴董事、监事及高级管理人员情况调查表发送稿缕色伸摇亏蚁集核乞菜墅热卓矣洋旨幻痢文漓陪咆隶撵届至陋刃隙醇志沸种根坦吮梁扎立柞靴福咱巡矽赣涵逊牛沈阎敞搓硬愤抽拱脉疮抢停烽碑跃吝榔楷垂窄援梯砖宜极束的良淀靠秉易斡灌楷贝贮故醛暴载鸯上扭知谆臆躇寒铀也脖蔡织叠衰辖浪掸蘸壮袒电嚼咏锻肛瑰倪筒呐喳六闹篙写港罗码苯摧侯汛巡侧仗芥挖昏页归捶名鹤底哄仁搀穿档蠢挠塘油茵俱震擦扭捡止参莱阳黍么绍初褐寞酬袒乖祥惧晶魏猴虎匆宁小疆辰伟产疟伟崎后咖涅纳谅靖晒慢嫂走炸孪按势咆锚恍畏瞪买明虽招彭挠泥佛驯栗簿滑玉液脂么业痊涪跨蒲署印差允首逊刊敲憋疫徘技私拨深线接适跪悉窖脉口
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