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1、G-菌感染诊治新思考 临淄区人民医院 重症医学科 吴业新,目 录,中国细菌耐药性监测数据（2010年） 感染领域新热点-碳青霉烯暴露 碳青霉烯暴露后的药物选择,中国细菌耐药性监测-CHINET监测 （2010年）,参加单位 上海华山医院 上海瑞金医院 北京协和医院 卫生部北京医院 浙医一附院 上海儿科医院 湖北同济医院,广州医学院一附院 上海市儿童医院 重庆医大一附院 甘肃省人民医院 新疆医大一附院 安徽医科大学一附院 昆明医学院一附院,2010年CHINET监测网各医院的菌株数（47850株）,2010年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率（%）,2010年14家医院907株变形杆菌属耐药率
2、（%）,2010年14家医院1961株肠杆菌属细菌耐药率（%）,2010年14家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（%）,2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%) 细菌的耐药率（%）,除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50% 亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%,2010年14家医院13751株非发酵菌耐药率（%）,什么是非发酵菌？,非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的需氧革兰阴性杆菌的统称 非发酵菌并非严格意义上的分类学命名，只是由于该类细菌在生化反应上具有某些共同特征而被沿用至今,侯天文等. 医学综述2002;8:547-548.,常见的非发酵菌
3、有哪些？,汪复，张婴元. 实用抗感染治疗学 2004,假单胞菌属 铜绿假单胞菌,非发酵菌,不动杆菌属 鲍曼不动杆菌,窄食单胞菌属 嗜麦芽窄食单胞菌,伯克霍尔德菌属 洋葱伯克霍尔德菌,产碱杆菌属,黄杆菌属,感染领域新热点,“碳青霉烯暴露”的定义 “碳青霉烯暴露”的影响,碳青霉烯类抗生素,是抗菌谱最广，抗菌活性最强的非典型-内酰胺抗生素，因其具有对-内酰胺酶稳定以及毒性低等特点，已经成为治疗严重细菌感染最主要的抗菌药物之一。其结构与青霉素类的青霉环相似，不同之处在于噻唑环上的硫原子为碳所替代，且C2与C3之间存在不饱和双键；另外，其6位羟乙基侧链为反式构象。研究证明，正是这个构型特殊的基团，使该类
4、化合物具有超广谱的、极强的抗菌活性，以及对-内酰胺酶高度的稳定性。,一、2010版IDSA将碳青霉烯类作为疗效确切的强效抗生素，和头孢吡肟、酶抑制剂复合剂（头孢哌酮/舒巴坦）等抗假单胞菌的内酰胺类药物共同作为粒细胞减少发热的高危患者经验性治疗推荐，特别适合不明原因发热、无明显来源的血流动力学不稳的患者*，重症感染初始经验治疗常选药物。 二、随着碳青霉烯类的广泛使用，像其他-内酰胺类一样，也逐渐开始出现耐药（机制）。已有报道能产生碳青霉烯酶的克雷伯菌属和铜绿假单胞菌分离菌株引起碳青霉烯耐药的感染*,* Clinical Practice Guideline for the Use of Anti
5、microbial Agents in Neutropenic Patientswith Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America,碳青霉烯类抗生素,碳青霉烯是重症感染患者、粒缺患者 经验性治疗的最常选择,中国细菌耐药性监测-CHINET2010年数据,肠杆菌科细菌：极少耐药、最高活性 非发酵菌： 铜绿耐药25%30； 不动耐药超过50%; 嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药 敏感的革兰阳性菌,碳青霉烯类抗生素暴露,一、碳青霉烯暴露常见于以下几种情况： 1、既往90天使用过碳青霉烯类药物 2、碳青霉烯作为初始治疗无
6、效 3、碳青霉烯治疗有效后转换用药 二、碳青霉烯暴露后的G-菌感染: 1、肠杆菌科细菌极少（除非为耐药株） 2、碳青霉烯类抗生素耐药非发酵菌明显增加,临床对于碳青霉烯暴露后的顾虑,二重感染 筛选或诱导出多重耐药菌，临床难以治疗,碳青霉烯暴露后二重感染,C.Verwaest, on behalf of the BelgianMulticenter Study Group. Meropenem versus imipenem/cilastatin as empirical monotherapy for serious bacterial infections in the intensive c
7、are unit. ClinMicrobiol Infect 2000: 6: 294-302,G-菌：主要为嗜麦芽窄食单胞菌及铜绿假单胞菌,G+菌：主要为表皮葡萄球菌及MRSA,真菌：主要为念珠菌,碳青霉烯暴露后筛选或诱导出多重耐药菌,1.Pea C, Guzmn A, Suarez C, et al. Effects of carbapenem exposure on the risk for digestive tract carriage of intensive care unit-endemic carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa
8、 strains in critically ill patients. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51(6):1967-1971. 2.Troillet N, Samore MH, Carmeli Y. Imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa: risk factors and antibiotic susceptibility patterns. Clin Infect Dis. 1997;25(5):1094-1098. 3.A.P. Zavasckia, R.P. Cruz, L.Z. Goldani
9、. Risk factors for imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa: a comparative analysis of two casecontrol studies in hospitalized patients. Journal of Hospital Infection (2005) 59, 96101,碳青霉烯类的使用是导致铜绿假单胞菌耐药的独立或主要风险因子,Risk Factors for Infections With Multidrug-Resistant Stenotrophomonas maltophilia in
10、Patients With Cancer. CANCER 。2007；109（12）：2615-22,碳青霉烯类的使用是嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药的风险因子,碳青霉烯暴露后筛选或诱导出多重耐药菌,考虑真菌感染,碳青霉烯暴露后的药物选择,考虑G+感染,对于应用抗菌素47天后仍有持续性或反复发热的患者，以及中性粒细胞减少总时间预期7天者， 应考虑经验性抗真菌治疗及进行侵袭性真菌感染的调查,4-7天,2天,如果首先应用万古霉素或其他覆盖革兰氏阳性微生物的抗菌药物 ，那么在未发现革兰氏阳性微生物感染证据时应予给药2天后停用,碳青霉烯 暴露后,Clinical Practice Guideline for
11、 the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patientswith Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America,2010年CHINET非发酵菌耐药率,中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年）,新时代下对碳青霉烯类药物的策略性使用、保护性使用,经验性初始治疗的最佳选择流程图,成为最佳选择的考虑因素,病原菌评估,革兰氏(+)或(-)？,耐药性评估,肠杆菌或非发酵菌？,肠杆菌是否产ESBLs、AmpC?,非发酵菌对碳青霉烯耐药可能性？,ESBLs(超
12、广谱 -内酰胺酶)、AmpC(AmpC内酰胺酶),经验性初始治疗前的思考： 存在耐碳青霉烯时的更佳选择？,CRPA、CRAB、CRKP 感染风险 既往是否有碳青霉烯暴露史 既往是否有ICU入住史 既往是否有机械通气病史 既往是否有铜绿或鲍曼分离病史 是否留置各类植入导管或装置 住院时间是否1周，所在病房是否有铜绿、鲍曼流行 是否有较碳青霉烯更佳的选择？,CRPA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌 CRAB：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 CRKP:耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌,碳青霉烯治疗失败后的经验性转换,加强考虑非发酵菌的可能性,根据微生物学结果、结合药敏选择药物：对主要（被干预）细菌有效：如产ESBL菌、CRA
13、B、CRPA等 不应诱导出其他耐药菌 药物经济学 危重患者兼顾合并感染、继发感染：最常见非发酵菌,ESBLs:超广谱 -内酰胺酶 CRAB:耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 CRPA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌,碳青霉烯治疗失败后的目标治疗,总 结,细菌种类&耐药变迁新时代 血液科感染以肠杆菌科和非发酵菌为主，耐药率不断上升，超级细菌出现 碳青霉烯暴露后的生态影响 医院生态：微生物分离率和耐药率的改变 个体生态：菌群失衡，诱导高耐药细菌 新时代下对碳青霉烯类药物的策略性使用、保护性使用： 初始经验性治疗： 考虑肠杆菌科，首选碳青霉烯， 考虑产ESBLs肠杆菌科细菌感染，强调个体化用药，头孢哌酮/舒巴坦亦为选择之一 考虑非发酵菌感染选择头孢哌酮/舒巴坦更佳 碳青霉烯治疗无效应加强考虑非发酵菌感染可能 治疗无效后的目标治疗根据病原学和药敏结果选用药物,谢谢！,