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1、,ICD植入适应证指南及 大型临床试验介绍,内容,相关基本概念： 临床试验： 植入适应证 病例讨论,SCD；SCD的常见病因；SCD的预防,直击猝死！（残酷的事实）,心脏性猝死！,现代SCD的定义,(1) 临床上有心脏骤停的证据 (2) 从突发症状到死亡的时间在1小时之内 或 (3) 不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好 注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 两者的定义有所不同,Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the rep

2、ort of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.,SCD与SCA的比较,SCD 心脏性原因 前驱症状-终末事件 -心脏骤停-生物学死亡 症状发生的1小时内 （或6，24小时）死亡,SCA 心脏原因或非心脏原因（80% CAD） 心脏丧失泵血功能，但心电活动未完 全停止。心律失常：62%VT/17%BRADY 心脏骤停4-6min内无有效抢救，将发生 生物学死亡,病因：,症状：,结果：,在美国

3、，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1 在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一 SCA死亡的主要原因是室性心律失常（62%单形性VT）,1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002. 2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779. 3

4、 Circulation. 2001;104:2158-2163. 4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.,SCA的统计情况,Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,室性心动过速（VT）,定义：起源于心室的心动过速，是常见的危及生命的心律失常 分类：,持续性室速 室速持续时间30秒 非持续性室速 频率100次/分,3个心动至30秒自行终止 短阵室速 室速持续3-5个心动 单形室速 频率100次/分, 节律规则, QRS波的 形态保持不变 多形室

5、速 室速频率200次/分, 节律不规则, QRS波 形态和电轴逐一变化,至持续12秒或持 续10次心动 短阵反复性室速 短阵反复发作, 持续15 次心动,心律失常机制.诊断，治疗.第二版,VT心电图特点： 1.QRS波宽大畸形，时间0.12秒，同时有相应的ST段和T波的变化 2.节律规则或不规则。 3.房室分离现象是诊断室速可靠的依据 4.室性融合波和心室夺获，是诊断室速最特征性依据,心脏性猝死的预防-,二级预防 包括心脏停搏的幸存者、曾发生威胁生命的室速或无法解释的晕厥，检查提示晕厥原因非常可能是室性快速心律失常的患者 一级预防 患者没有发生过致命性室性心律失常或等同症状,治已病，防未病,J

6、ACC 2006;48(5):e247-346 in Chinese (permitted by Dr. Zipes and Journal of American College of Cardiology）,院外存活率 1%,如何救治 99%的患者?,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,二级预防,一级预防,ICD是目前防止SCD的第一线治疗,内容,相关基本概念： 临床试验： 植入适应证 病例讨论,二级预防试验： 一级预防试验：,80,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADI

7、T,二级,二级预防,一级预防,DEFINITE,SCD二级预防的临床试验,AVID CASH CIDS,1、心脏骤停再发或存活为植入ICD入选标准， 2、多中心，随机，前瞻性的临床试验 3、ICD的益处优于其他治疗 （药物）,AVID,Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators 抗心律失常药物与ICD,AVID背景,第一个大规模前瞻性随机试验比较抗心律失常药物与ICD对致命的室性心律失常患者的治疗效果 1993年6月1日 试验开始 1997年4月7日 提前终止 1016位患者入选,AVID Investigators. Am J Card

8、iol. 1995;75:470-475.,AVID入选标准,心脏骤停 持续性VT伴晕厥 VT不伴晕厥、EF 40%、SBP 80 mmHg、胸痛，或接近晕厥,AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337(22):1576-1583.,AVID结果,AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337(22):1576-1583.,Percent surviving,AVID结论,AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337(22):1576-1583.,对有致命室性心律失常的患者，

9、ICD的治疗效果显著优 于抗心律失常药物，可以延长患者的寿命超过三个月 (31 ps28.5) 对于有致命室性心律失常的患者，ICD应作为一线治疗,Conclusions Among survivors of ventricular fibrillation or sustained ventricular tachycardia causing severe symptoms, the implantable cardioverterdefibrillator is Superior to antiarrhythmic drugs for increasing overall surviva

10、l.,AVID临床意义,第一个大型前瞻性随机对照研究，针对严重室性心律失常患者，比较ICD和抗心律失常药物的效力 AVID指导委员会主席，美国印第安那大学医学院心血管科主任，著名的心脏病 学家Douglas Zipes教授指出： 这一研究结果对于致命性室性心律失常 患者的治疗明确了方向，对致命性室性心律失常患者应将植入型心脏除颤器作 为首选治疗,CASH,Cardiac Arrest Study Hamburg 德国汉堡心脏骤停研究,CASH背景,1987-1998年 比较发生过VT和/或VF的幸存者 评价何种治疗对持续性室速或室颤最有效 ICD 美托洛尔、 普罗帕酮、 胺碘酮,CASH入选情

11、况,346位VT和/或VF幸存者入选 - 99 ICD - 92 胺碘酮 - 58 普罗帕酮 - 97 美托洛尔,Kuck K. Presented before ACC 47th Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials I. March 30, 1998.,Kuck K. Presented before ACC 47th Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials I. March 30, 1998.,19.6%,12.1%,2.0%,11.0

12、%,Mortality (%),P = 0.047,P 0.001,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,All-Cause,Sudden Death,ICD,胺碘酮和美托洛尔,CASH结果,CASH结果,普罗帕酮组因死亡率大大高于ICD组（29与12，=0.012），故该组于1992年提前终止试验 平均随访两年，ICD组的总死亡率与抗心律失常药物（美托洛尔和胺碘酮）组相比，降低37 ICD组猝死发生率亦明显低于药物组,Kuck K. Presented before ACC 47th Annual Scientific Sessions, Late Breaking Cli

13、nical Trials I. March 30, 1998.,ICD是持续性VTVF的一线治疗,CIDS,Canadian Implantable Defibrillater Study 加拿大ICD研究,CIDS背景,1990-1998年 评价有过骤停，不能耐受或经电生理检查确认与持续性室速相关的晕厥患者 比较ICD与胺碘酮治疗效果,CIDS入选标准,VF/心脏骤停幸存者 持续性室速伴晕厥 持续性室速150 bpm，伴晕厥前兆或心绞痛，LVEF35% 不明原因的晕厥，EP可诱发持续性室速,CIDS入选情况,659位患者入选 - 328 ICD - 331 胺碘酮,16,ICD与胺碘酮相比三

14、年内有效降低总死亡率19.6% （p = 0.072）,Connolly SJ. Presented before ACC 47th Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials I. March 30, 1998.,CIDS结果,1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 2 Kuck K. Circ.2000;102:748-54. 3 Connolly S. Circ. 2000;101:1297-1302.,1,2,3,31%,56%,28%,5

15、9%,20%,33%,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,二级预防结果,3 Years,3 Years,3 Years,ICD 与 抗心律失常药物的 死亡率降低程度的比较,二级预防试验在临床的应用（记）,ICD 治疗优于抗心律失常药物治疗. 抗心律失常药应与ICD治疗联合应用， 抗心律失常药物与ICD治疗之间的相互作用。,SCD一级预防的临床试验,MADIT MUSTT MADIT-II,与心肌梗塞后高危患者有关的试验,MADIT,Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial 多中心ICD临床试验,MA

16、DIT背景,心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验 1991-1996年 32个医学中心参加（30个在美国、2个在欧洲） 研究目的：比较心肌梗死后有恶性室性心律失常的高危患者预防性植入ICD和传统药物治疗对死亡率的影响 主要终点：总死亡率,Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.,MADIT入选标准,以往发生过有Q波的心肌梗死 非持续性室速发作史（3-30次，120BPM） EF 35% EP可诱发且药物治疗无效的VT（静脉注射普鲁卡因酰胺） 心功能I III级（NYHA） 年龄25 80岁 最后一次心梗3周 近三月内无CABG和PTCA的适应证,Mo

17、ss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.,MADIT结果,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,0,1,2,3,4,5,Year,Probability of survival,The difference in survival between the two treatment groups was significant (P=0.009),MADIT结论,ICD治疗组与药物治疗组相比，总死亡率降低54 在心肌梗塞后高危患者组，ICD作为预防性治疗与抗心律失常药物治疗相比，可显著降低总死亡率 1996年，FDA基于MADIT的结果批准IC

18、D的植入指征,MUSTT,Multicenter UnSustained Tachycardia Trial 多中心非持续性室速试验,MUSTT背景,1993-1999年 85个美国和加拿大的医疗中心 704位患者入选,MUSTT入选标准,冠心病 EF 40% 无症状的非持续性VT ( 3 beats，30 sec，rate 100 bpm) 电生理检查诱发VT,MUSTT试验模式,EPS N=2202,评价和治疗缺血,未诱发出持续性VT N=1435 (65%),诱发出持续性VT N=767 (35%),注册随访,随机ICD，drug N=704 (92%),拒绝随机 N=63 (8%),C

19、AD, NSVT, EF 0.40,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,MUSTT 试验模式随机治疗分组,诱发出持续性VT N=704,非EP指导治疗 ACE I & N=353(3%),EP指导治疗 ACE I & N=351(58% ICD),Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,MUSTT 5年随访结果,No EP-Guided AA Rx,EP-Guided Rx Total,EP-Guided Rx ICD,EP-Guided Rx No ICD,% Patients,48%,42%,2

20、4%,55%,32%,25%,9%,37%,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,MUSTT结论,CAD、无症状的NSVT、 EF 40%、且EP可诱发 VT的患者，ICD 治疗可明显降低心律失常性死亡或心脏骤停(降低73%-76%)及总死亡率(下降55%-60%) EP指导下的抗心律失常药物治疗不能改善患者生存率,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,MADIT-II,Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II 多中心ICD临

21、床试验-II,MADIT-II背景,71个美国医学中心 5个欧洲医学中心 1998年1月试验开始 2001年11月提前结束 1232位患者入选 试验目的：观察ICD是否能降低心肌梗塞后心功能不全患者的总死亡率,MADIT-II入选标准,急性心肌梗塞 4周 LVEF 21岁 NYHA I-III,MADIT-II结果,MADIT-II于2001年11月20日提前结束 平均随访 23个月,Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.,MADIT-II结果,Hazard Ratio=0.69 (p= 0.016),31% Relative Reduction,N=

22、490,N= 742,MADIT-II结果,Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.,MADIT-II结论,ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者（EF 30%）的总死亡率 与以往临床试验不同的是入选患者无室性心动过速病史或需电生理检查诱发持续性室心动过速,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AF. N Engl J Med. 2002;346:877-83. 4 Moss AJ. Presented

23、before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.,1,2,3, 4,54%,75%,55%,73%,31%,61%,一级预防结果,27 Months,39 Months,20 Months,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AJ. N Engl J

24、 Med. 2002;346:877-83 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002. 5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54. 7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.,ICD一级预防应用死亡率下降超过二级预防,1,3, 4,2,5,7,6

25、,比较一、二级预防的结果,54%,75%,55%,76%,31%,61%,27 months,39 months,20 months,31%,56%,28%,59%,20%,33%,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,3 Years,3 Years,3 Years,心梗后一级预防带来的启示,心梗后患者左室功结低下的患者猝死机会增加 与抗心律失常药和其它治疗相比ICD预防性应用能降低死亡率31-55% 心梗后患者一级预防的效力超过二级预防,SCD一级预防的临床试验-与心衰高危患者有关,DEFINITE S

26、CD-HeFT,DEFINITE Defibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation,DEFINITE,美国48个医学中心参加，共入选了458例非缺血性心肌病患者 试验目的为观察ICD是否有效降低非缺血性心脏病伴心功能不全的患者的总死亡率（主要终点），心律失常死亡率（次要终点）,DEFINITE入选标准, 21岁 非缺血性心脏病 有症状的心力衰竭病史 LVEF 35% 过去6个月内有NSVT或Holter检查发现10 PVCs/h,入选标准 n=458,OMT n=229,OMT+ICD n=229,平均随访29

27、个月,Optimize: B, ACE-I, Diuretics,DEFINITE 方案,DEFINITE 结果,Kaplan-Meier评估：ICD组和药物治疗组的总死亡率和心律失常死亡率比较,Kaplan-Meier生存曲线：NYHA III级的患者，ICD组和药物治疗组的死亡率比较,DEFINITE 结果-亚组分析,DEFINITE 结论,与药物治疗组相比，ICD组的总死亡率降低了34%(P=0.06) 与药物治疗组相比，ICD组的心律失常死亡率降低 74%(P=0.006),SCD-HeFT,Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial 心力衰

28、竭患者心脏性猝死研究,SCD-HeFT背景,148个中心位于美国、加拿大和新西兰 2521位患者入选,SCD-HeFT 入选标准,心肌病（缺血性/非缺血性） NYHA II - III LVEF 35% CHF 3 月 足量的 ACE-I和-受体阻滞剂（如能耐受，在随机分组前至少服用1个月） 年龄 18岁,SCD-HeFT 试验终点,一级终点 随访2.5年后比较总死亡率 二级终点 死亡率缺血，非缺血，心功能II级，III级 特殊原因导致的死亡 心衰的发病率和死亡率 根据其他变量，如年龄、性别、EF值、心梗史、心梗时间、QRS波宽度的亚组分析，来检验治疗效果的一致性 生活质量 治疗成本和成本效益

29、,SCD-HeFT背景,第一位患者入选：1997-9-16 入选结束：2001-7-19 随访结束：2003-10-31 数据统计结束：2004-3-1 首次公布结果：2004-3-8 ACC会议,SCD-HeFT入选方案,SCD-HeFT入选方案,入选标准,ICD n=829,平均随访40 个月,优化：B、ACE-I、利尿剂,Bardy GH. Chapter Excerpt from Arrhythmia Treatment and Therapy. Woosley RL, Singh SN, editors. Marcel Dekker, 1st edition. 2000;323-42

30、. SCD-HeFT Investigators Meeting, August 2001, data from most recent follow-up,SCD-HeFT基础用药,开始 最后随访 _ ACEI 85% 72% ACEI或ARB 96% 87% -受体阻滞剂 69% 78% 安体舒通 19% 31% 襻利尿剂 82% 80% 阿斯匹林 56% 55% 他汀类 38% 47%,SCD-HeFT结果,SCD-HeFT结论,NYHA II-III级，EF 35%且有良好药物治疗的患者，5年内安慰剂组的总死亡率达到7.2%/年 ICD有效减少23%的总死亡率 胺碘酮作为主要预防药物，

31、不增加生存率,ICD与抗心律失常药物治疗在 降低总死亡率方面的对照,1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. 2 Kuck, et al. Circulation. 2000; 102:748-754. 3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 101:1247-1302.,4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. 5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. 6 Moss. Invest

32、or Conference Call. November 27, 2001.,总 结,CIDS、CASH和AVID试验表明，与抗心律失常药物相比，ICD 能明确改善VT/VF患者生存率，而抗心律失常药物并不能改善这些患者的生存率 MADIT、 MADIT-II试验表明对心梗后有VT的高危患者预防性植入ICD 能明确改善患者生存率 MUSTT试验表明对有冠心病、低EF、无症状的非持续性VT患者，ICD能明确改善其生存率，而EP指导下的药物治疗无效 DEFINITE、SCD-HeFT研究表明ICD有效降低心衰患者的死亡率,内容,相关基本概念： 临床试验： 植入适应证 病例讨论,适应证分类,适应证证

33、据分级,适应证证据分级,适应证证据分级,ICD适应证指南,ACC/AHA/NASPE2002年植入式心脏起搏器和抗心律失常设备应用指南,心脏骤停 归因于VT 或 VF 而非因一过性或可逆性原因引起 自发性持续性VT 有器质性心脏病 不明临床原因的晕厥 EP检查可诱发血流动力学不稳定的持续性VT或VF 药物治疗无效或不能耐受,ICD适应证 I 类,AVID CASH CIDS,CIDS和AVID注册登记标准, Link研究1,非持续性VT伴: 冠心病 陈旧性心肌梗死 左室功能障碍 EP检查可诱发VF或持续性VT (不能被 I 类抗心律失常药物所抑制) 自发性持续性VT（new） 无器质性心脏病

34、不能耐受其他治疗,ICD适应证 I 类,MADIT/ MUSTT （B A）,AVID CIDS,LVEF 30% 心肌梗死1个月后， 冠脉重建术3个月后,ICD适应证 II a类 （New）,MADIT-II,心脏骤停 推测是由于VF所致 由于身体的其他原因不能进行EP检查 在等待心脏移植术时，有归因于持续性VT的严重症状（如晕厥） 有致命性室性心律失常高危的家族性或遗传性疾病 长QT综合征（LQTS） 肥厚型心肌病（HCM）,ICD适应证 IIb 类,非持续性VT伴: 冠心病 陈旧性心肌梗死 左室功能障碍 EP检查可诱发VF或持续性VT 不明原因的晕厥伴: 心室功能障碍 EP检查可诱发室性

35、心律失常 排除其他原因引起的晕厥,ICD适应证 IIb 类,（1998，Level B）,RBBB和ST段抬高伴（New） 不明原因的晕厥, 或 有家族性SCD史 晕厥合并（New，专家意见） 器质性心脏病 其他检查不能明确病因,ICD适应证 IIb 类,Brugada 综合征,2005年ACC/AHA心力衰竭指南ICD 治疗建议,现在或以前有HF症状，LVEF降低 心脏骤停，室颤或血液动力学不稳定的室性心动过速 NYHA II或III级，LVEF 30% 缺血性心脏病 心梗后40天 进行长期优化的药物治疗 NYHA II或III级，LVEF 30% 非缺血性心肌病 进行长期优化的药物治疗 预

36、计生存期1年,AVID CIDS CASH,MADIT-II SCD-HeFT,SCD-HeFT DEFINITE,I类：,2005年ACC/AHA心力衰竭指南ICD 治疗建议,IIa类 NYHA II或III级，LVEF 30%-35% 进行长期优化的药物治疗 预计生存期1年 NYHA I级，LVEF 30% 缺血性心肌病 心梗后40天 进行长期优化的药物治疗 预计生存期1年,SCD-HeFT DEFINITE,MADIT MADIT-II MUSTT,2005年ACC/AHA心力衰竭指南ICD 治疗建议,IIb类 没有HF， NYHA I级，LVEF 30% 非缺血性心肌病 进行长期优化的

37、药物治疗 预计生存期1年,DEFINITE,ICD 组和非ICD 组比较，任何原因死亡的风险比值（垂线）和95%可信限（水平线）。,2006 ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,JACC 2006;48(5):e247-346 in Chinese (permitted by Dr. Zipes and Journal of American College of Cardiology）,MI造成的左室功能不全, LVEF 30%, NYHA class II, III 2005 ACC/AHA HF: Class I; LOE B 2005 ESC HF: Cl

38、ass I; LOE A 2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD: Class IIa; LOE B 2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class I; LOE A,MI造成的左室功能不全, LVEF 30-35%, NYHA class II, III 2005 ACC/AHA HF: Class IIa; LOE B 2005 ESC HF: Class I; LOE A 2004 ACC/AHA STEMI: N/A 2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD: N/A 2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class I; LOE A,M

39、I造成的左室功能不全, LVEF 30-40%, EP 诱发阳性 2005 ACC/AHA HF: N/A 2005 ESC HF: N/A 2004 ACC/AHA STEMI: Class I; LOE B 2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD: Class IIb; LOE B 2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class I; LOE A,MI造成的左室功能不全, LVEF 30%, NYHA I 2005 ACC/AHA HF: Class IIa; LOE B 2005 ESC HF: N/A 2004 ACC/AHA STEMI: N/A 2002

40、ACC/AHA/NASPE PM/ICD: N/A 2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class IIa; LOE B,MI造成的左室功能不全, LVEF 31-35%, NYHA I 2005 ACC/AHA HF: N/A 2005 ESC HF: N/A 2004 ACC/AHA STEMI: N/A 2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD: N/A 2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class IIa; LOE B,非缺血性心肌病, LVEF 30%, NYHA class II, III 2005 ACC/AHA HF: Class I;

41、LOE B 2005 ESC HF: Class I; LOE A 2004 ACC/AHA STEMI: N/A 2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD:N/A 2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class I; LOE B,非缺血性心肌病, LVEF 30-35%, NYHA class II, III 2005 ACC/AHA HF: Class IIa; LOE B 2005 ESC HF: Class I; LOE A 2004 ACC/AHA STEMI: N/A 2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD:N/A 2006 ACC/AHA/ES

42、C VA/SCD: Class I; LOE B,非缺血性心肌病, LVEF 30%, NYHA I 2005 ACC/AHA HF: Class IIb; LOE C 2005 ESC HF: N/A 2004 ACC/AHA STEMI: N/A 2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD:N/A 2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class IIb; LOE B,非缺血性心肌病, LVEF 31-35%, NYHA class I 2005 ACC/AHA HF: N/A 2005 ESC HF: N/A 2004 ACC/AHA STEMI: N/A 2002

43、ACC/AHA/NASPE PM/ICD: N/A 2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class IIb; LOE B,病 例 讨 论,女性，71岁 因昏倒被送至急诊室。ECG提示持续性VT（心室 率240次/分），给予200J同步电复律成功 10年前有心梗史 心导管检查：前侧壁运动减弱，EF 40% 心肌酶谱正常,问题：1. 该患者符合ICD的适应证吗？ 2. 如果是，请说出基于哪一条适应证？,病例一,病例一,答案：该患者符合AVID、CIDS和CASH研究 标准，对应于ICD适应证I类第2条,2. 自发性持续性VT 有器质性心脏病,AVID CASH CIDS,病例二,男性

44、 54岁； 在工作中突然倒地，被发现VF并经体外除颤后复苏 6月前有心梗史 ECG和心导管检查与6月前相比无明显改变,问题：1. 该患者符合ICD的适应证吗？ 2. 如果是，请说出基于哪一条适应证？,病例二,答案：该患者符合AVID、CASH和CIDS研究标 准，对应于ICD适应证I类第1条,心脏骤停 归因于VT 或 VF 而非因一过性或可逆性原因引起,AVID CASH CIDS,病例三,男性 67岁； 有冠心病史； 一年前因心肌梗塞而行冠脉搭桥术； 近来觉气短而至医院检查； 心脏检查结果：没有急性缺血表现，EF 20%,问题：1. 该患者符合ICD的适应证吗？ 2. 如果是，请说出基于哪一

45、条适应证？,病例三,答案：该患者符合MADIT-II研究的标准，对应 于ICD适应证IIa类,LVEF 30% 心肌梗死1个月后，或 冠脉重建术3个月后,MADIT-II,2005ACC/AHA心衰指南I类,病例四,男性 31岁； 由于其父患HCM，死于SCA，而至医院行心脏检查 心超：肥厚性心肌病（HCM）,问题：1. 该患者符合ICD的适应证吗？ 2. 如果是，请说出基于哪一条适应证？,病例四,答案：该患者符合ICD适应证IIb类第3条（2002）,3. 有致命性室性心律失常高危的家 族性或遗传性疾病 长QT综合征（LQTS） 肥厚性心肌病（HCM）,IIa 类（2006） 具有一种或多种

46、SCD 危险因素、长期接受优化药物治疗以及机体功能 状况良好、预期生存时间超过1 年的HCM 患者，植入ICD 对SCD 的一级预防有效。（证据水平：C）,病例五,男性 41岁； 因反复晕厥被送入急诊室 12导联ECG提示为Brugada 综合征 进一步的检查，包括心超、心脏MRI、左右心室和冠 脉造影均正常,问题：1. 该患者符合ICD的适应证吗？ 2. 如果是，请说出基于哪一条适应证？,病例五,答案：该患者符合ICD适应证IIb类第6条（2006）,6. RBBB和ST段抬高伴: 不明原因的晕厥, 或 有家族性SCD史,Brugada综合征,I 类（2006） 置入ICD 适用于在接受其它

47、适当治疗时发生心脏骤停、预计生存时间一年以上的Brugada 综合征患者。（证据级别：C）,病例六,男性 25岁； 临床表现为晕厥； LVEF 50%； Holter检查：QT间期520ms，2次非持续的尖端扭转性VT；明确诊断为LQTS； 未服用任何药物治疗； 其母亲于45岁时突然死亡，死亡原因不明,问题：1. 该患者符合ICD的适应证吗？ 2. 如果是，请说出基于哪一条适应证？,病例六,答案：该患者符合ICD适应证IIb类第3条（2002）,3. 有致命性室性心律失常高危的家 族性或遗传性疾病 长QT综合征（LQTS） 肥厚性心肌病（HCM）,I级建议（2006） 置入ICD 并联用 阻滞剂适用于有心脏骤停病史、预计生存时间1 年以上的LQTS 患者。（证据级别：A）,