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1、房颤的现代治疗,山东大学齐鲁医院心内科 钟敬泉,21世纪心血管医生面临两大医学难题,心房颤动 心力衰竭 Pro Braunwald,主要内容,流行病学 房颤分类 房颤机制 治疗治疗策略,房颤的流行病学,临床最常见的心律失常 2004年流行病学调查：中国房颤发生率0.77% （全国约900多万）发达国家房颤发生率1.1% 发病率随年龄增加而增高2 25-35 岁人群 0.5% 50-59岁人群：0.5% 80-89岁人群：8.8%,According to the Framinghan Heart Study Feinberg WM, Arch Intern Med.1995(155) 469,
2、房颤的危害,寿命 生活质量 血栓栓塞 心力衰竭 心肌缺血 心动过速性心肌病,According to the Framinghan Heart Study,主要内容,流行病学 房颤分类 房颤机制 治疗策略,房 颤 分 类,Paroxymal Af Persistent Af Long-standing persistent Af Permanent Af,主要内容,流行病学 房颤分类 房颤机制 治疗策略,房颤机制,多发子波折返假说,局灶快速激动 伴颤动样传导假说,主导折返环（母环） 伴颤动样传导假说,房颤机制复杂,主要内容,流行病学 房颤分类 房颤机制 治疗策略,药物治疗,射频消融治疗,起搏治
3、疗,针对病因、诱因治疗 节律控制治疗 室率控制治疗 抗凝，预防栓塞并发症治疗,外科手术治疗,以根治房颤为目的射频消融术,抗房颤起搏器，预防房颤发作 “起搏器无法终止房颤发生”,外科Cox 迷宫术 肺静脉钳夹电隔离术,哪个最好,房颤的治疗策略,永久起搏预防房颤？外科？,2008 ACC/AHA 建议,对于SSS患者，尚无足够的证据支持使用单部位心房起搏、多部位右房起搏、双房起搏、超速起搏和抗心动过速心房起搏等治疗方式 更少的数据支持对无症状心动过缓的房颤患者采用心房起搏治疗 目前，不建议永久起搏治疗预防房颤！,外科手术或消融由于有创性和高的并发症不被患者广泛接受 JCE 2003;14:S296
4、,药物治疗,射频消融治疗,起搏治疗,针对病因、诱因治疗 节律控制治疗 室率控制治疗 抗凝，预防栓塞并发症治疗,外科手术治疗,以根治房颤为目的射频消融术,抗房颤起搏器，预防房颤发作,外科Cox 迷宫术 肺静脉钳夹电隔离术,哪个最好,房颤的治疗策略,房颤的上游药物治疗,心衰： ACEI、 高血压、左室肥厚：ACEI、 如果没有心血管病而单独发作房颤，ACEI/ARB、他汀不应该应用 ,药物治疗,射频消融治疗,起搏治疗,针对病因、诱因治疗 节律控制治疗 室率控制治疗 抗凝，预防栓塞并发症治疗,外科手术治疗,以根治房颤为目的射频消融术,抗房颤起搏器，预防房颤发作,外科Cox 迷宫术 肺静脉钳夹电隔离术
5、,哪个最好,房颤的治疗策略,抗凝治疗：CHA2DS2-VAS评分,心力衰竭 Cardiac failure 高血压 Hypertension 年龄大于等于75岁 Age 糖尿病 Diabetes 缺血性卒中或 TIA Stroke 血管病变 Vascular 年龄65-74岁 Age 女性 Sex,CHA2DS2-VAS评分,0分 只需服或不用阿司匹林（81325mg/d） 1分 选择阿司匹林或者华法令 2分及以上 推荐华法令 Rely 研究 达比加群酯,HAS-BLED出血风险评分表,H 高血压 A 异常肝、肾功 S 中风 B 出血 L INR不稳定，偏高 E 老年（超过65岁） D 药物、
6、饮酒 3分及以上 低剂量、勤随访,药物治疗,射频消融治疗,起搏治疗,针对病因、诱因治疗 节律控制治疗 室率控制治疗 抗凝，预防栓塞并发症治疗,外科手术治疗,以根治房颤为目的射频消融术,ACC/AHA不建议,不接受,哪个最好,房颤的治疗策略,室率控制,合并心功能不全者 地高辛 Digoxin 胺碘酮 Amiodaron Class I Level of Evidence: B 倍他受体阻滞剂 合贝爽、异搏定,窦性心律维持,胺碘酮、决奈达龙、心律平、索他洛尔：IA 心功能稳定，首选决奈达龙、心律平、索他洛尔 心功能II级但不稳定或心功能III、IV级，首选可达龙,室率控制 VS 节律控制,室率控制
7、,节律控制,胺碘酮 心律平 索他洛尔 奎尼丁,西地兰 地高辛 异搏定 倍他乐克,室率控制与节律控制:孰优孰劣?,1、PIAF Lancet 2000;356:1789； 2、Affirm N Engl J Med . 2002;347:1825 3、 RACE N Engl J Med 2002;347:1834；4、 STAF JACC 2003;41:1690,AAD控制AF效果很差,AAD长期治疗AF，维持窦律者仅2360%1 5年内，因副作用停药高达30以上1,1、Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, et al. Circulation. 2004;1
8、09(12):1509-1513 2、Naccarelli GV, Wolbrette DL, Khan M. Am J Cardiol 2003;91(Suppl):15D-26D,应用抗心律失常药物（除胺碘酮外）1年有效率约50%2； 最为有效的药物-胺碘酮期有效率为65%; 1年后有35%的复发率2,窦性心律仍然十分重要,Affirm研究后续分析中发现： 维持窦律者，其生存得到明显改善 AAD组维持窦律效果差；窦性心律本身的优势可被药物副作用所抵消 心率控制组患者部分在研究后期自行转为窦律 入选对象未包括所有较年轻，脑卒中低中危险的AF患者，而研究及临床观察证明恰恰是这类人群从窦律中获益
9、最多,Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, et al. Circulation. 2004;109(12):1509-1513,新的治疗策略消融术根治房颤,PAF: 1st 70%80%; 10% recur. 2nd 90%; CAF: 1st 60-80% (Image 62%-87%); 30% recur . 2nd 80-85%.,慢性房颤消融治疗成功率,现今发表文章中慢性房颤消融治疗的成功率多在60-80,射频消融 PK 药物治疗,维持窦性成功率 50%-65% 1年后35%复发 5年内30%以上因副作用停药,药物治疗,PAF: 1st 70%80
10、%; 10% recur. 2nd 90%; CAF: 1st 60-80% ; 30% recur . 2nd 80-85%,射频消融,药物治疗,射频消融治疗,起搏治疗,外科手术治疗,众多研究提示CA优于AAD 有效、安全、有益,ACC/AHA不建议,不接受,CA最好,房颤的治疗策略,有效性不尽人意 窦性心律十分重要,导管消融病例选择,年龄不限 ？最好 70岁； 房颤持续时间、无严重器质性心脏病、心功能不低于二级（NYHA分级） 近半年内无脑卒中和其他血栓栓塞史 TEE示无LAA血栓,方法 手术步骤,房间隔穿刺,血管穿刺,麻醉,肝素抗凝,肺静脉造影,左房三维重建,确定肺静脉口,导管消融中技巧
11、和注意事项,房间隔穿刺 肺静脉造影 导管定位和消融 残存肺静脉电位鉴别,第一针穿刺成功,第二针穿刺鞘管沿房间隔下移至第一穿刺点下,右肺静脉造影,左下肺静脉造影,RSPV,RIPV,A,LSPV,LIPV,B,LAA,应当在肺静脉与左心房交界的 肺静脉侧即肺静脉前庭处消融,三维电解剖系统CARTO XP,PIU,射频仪,COM unit,PIU 能方便通讯 (COM) 主机与患者、起搏器、消融仪和EP系统间的电缆连接 COM 用于进行所有定位和 ECG计算的处理器 Workstation 数据和图像处理,workstation,方法 手术过程,环肺静脉前庭 线性消融,方法 手术过程,建模定口,房
12、颤导管消融操作难度大,在心房顶部消融时最好使得消融导管打弯顶到心房顶壁上，这样导管与心房顶壁的接触比较适合，达到消融完全而又不至于出现心包填塞的目的,LSPV,在消融左上肺静脉前庭部位时，消融导管弓形弯起较好,齐鲁医院房颤治疗中心,联系方式: Fixed:（0531）82166211 Mobil Phone: 13001719764,经导管消融治疗房颤 道路曲折 前途光明 无限风光在险峰,推陈出新，改写历史,衷 心 感 谢,Cabrera JA, EHJ 2008 29, 356,LSPV,打弯、逆钟向旋转导管才能贴靠LSPV前下缘,环状标测导管指导标测,沿消融线内标测残余缝隙,注意肺静脉与肺
13、静脉之间的部位有时需要反复消融,射频导管消融肺静脉电隔离过程中残存静脉电位的鉴别诊断,残存肺静脉电位,定义：肺静脉电隔离过程中明显静脉电位 被成功消融后，残留的较小不易清除的低振幅电位 特点：低频 低振幅,鉴别意义,残存肺静脉电位：消融不足，复发率高 非残存电位：反复消融 ，并发症发生率 增高,鉴别电位,远场心房电位 远场心室电位 邻近静脉电位 干扰电位 其它,持续性房颤消融终点 （203）,PVI（2） CTI阻滞 顶部线阻滞* BURST无诱发（怀疑SVC者加ISO）,齐鲁医院房颤治疗中心, 电话: Fixed:（0531）82169313 Mobil Phone: 13256692203
14、,经导管消融治疗房颤 道路曲折 前途光明 无限风光在险峰,齐鲁医院房颤治疗中心,联系方式: Fixed:（0531）82166211 Mobil Phone: 13001719764,衷 心 感 谢,推陈出新，改写历史,上腔静脉源性房颤消融,病例,51岁，男性 发作性心悸、胸闷3年余 既往体健 有少量吸烟、饮酒史，已戒2年,病例,1年前至我院就诊，为“阵发性房颤” 行“环肺静脉电隔离消融术”，成功 术后服用胺碘酮5月，因甲状腺功能减低停用，未服用其他抗心律失常药物。,病例,1月前复查，考虑阵发性房颤复发，再次行消融术。 术中患者房颤发作,常规穿房间隔，行肺静脉电生理检查： 左右肺静脉均见快速电
15、 位 考虑为肺静脉源性房颤 行肺静脉隔离术,消融过程,A:左肺静脉内快速自发电位,B:右肺静脉内快速自发电位,注：L1-10：lasso 电极1-10 CS：冠状窦,消融过程,左右肺隔离后，检测仍见快速电位,A:左肺静脉,B:右肺静脉,注：L1-10：lasso 电极1-10 CS：冠状窦电极,消融过程,行上腔静脉造影，电生理检查：见极速自发电位，且激动顺序早于左房，提示上腔静脉起源,Lasso,CS,消融过程,电隔离上腔静脉(43，30W，20ml/min )：房颤终止，转为窦率。 上腔静脉内仍为自发快速节律,讨论,目前认为上腔静脉是房颤除肺静脉外第二起源点 发生率：2.9%8.5%（国内报
16、道） 6%（Tsai et al) .,讨论,机制： 上腔静脉近心房端由延续的心房肌缠绕，存在异常自律性的心肌组织。 上腔静脉与右心房的心肌连接较局限，可能仅位于：前间隔侧、后壁、游离壁,前间隔侧连接,注：红色区域为最早激动点，早于高位右房，为连接点,讨论,判断方法 体表心电图：房颤波与窦性心律时极性相同，但振幅大于窦性时P波： P、aVF 高尖，P正向，PaVL负向（可与右肺静脉起源房颤相鉴别） - 适用于房颤波为粗颤者,讨论,判断方法： 心内标测： 高位右房早于希氏束 和冠状窦,讨论,消融策略： 电隔离上腔静脉 电位消融,讨论,消融终点: 电隔离： 起搏分离（图1） 电位持续，房颤终止（图
17、2）,注：上腔静脉成功电隔离后，上腔静脉内刺激可以夺获静脉肌袖，但不影响心房内的窦性心律，提示上腔静脉到心房阻滞,注：上腔静脉成功电隔离后，上腔静脉内为快速自发节律，心冠状窦电极为窦性节律，提示上腔静脉与 心房节电隔离成功,讨论,消融终点： 电位消融：电位消失,注：A：上腔静脉标测发现，窦性心律下心房电位在上腔静脉电位之前，房性早搏时两者的激动顺序逆转，上腔静脉电位的激动早于心房提示上腔静脉为此早搏的靶静脉；B：上腔静脉成功电隔离后静脉电位消失(+)。,讨论,并发症 膈肌痉挛 神经损伤,提示,上腔静脉是房颤起源的大静脉之一， 体表和心内电生理检查有助于判断 对多次肺静脉消融复发者，考虑上腔静脉起源有重要意义,经导管消融治疗房颤 道路曲折 前途光明 无限风光在险峰,