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1、,晚断脐循证研究 海南医学院 张宏玉,自然分娩存在问题与努力方向,自然分娩模式-问题与对策,（1）睡 过早的入院基于社区，临产评估制度化（门诊，急诊，产科入院前评估区域） 机械教条，没有思索、缺乏支持的产程管理 顺转剖指征不明； （新版产程图（管理原则）应用） （）忍痛：提倡非药物镇痛原则（支持性护理，充足饮食、沐浴、卫生间） （）重点：慢临盆（推荐俯卧位）；等待娩肩原则；等待晚断脐；尽快制度化常规化！,1,自然分娩少干涉原则：,持续的胎监、过多的阴检、人工破膜、缩宫素、输液、吸氧、麻醉、会阴侧切、过早的娩胎盘、常规的手探宫腔、常规检查宫颈 过早的牵拉胎肩（没有等待的娩肩） 坚决禁止 加腹压！
2、 法律责任，非医疗事故,2,主 要 内 容,晚断脐循证研究,晚断脐研究方向,晚断脐循证依据,等待晚断脐,一个被忘记的事实： 我们的祖先是怎么分娩的？ （不会断脐的！）,3,早断脐对新生动物的生存构成威胁！,早在1801 年，伟大的科学家达尔文（1731-1802）就提出，应等待新生儿呼吸建立并且脐带的搏动停止后再断脐。 “a nother thing very injurious to the child ,is the tying and cutting of the navel-string too soon;which should always be left until the ch
3、ild has not only repeartedly breathed but until all pulsation in the cord ceases. ” 。,4,早断脐害死动物,1959年，动物学家Mahaffey 和Rossdale报道，“新生动物抽搐综合症”只发生在哪些由人类接产的马驹子中，而通常人类是早断脐的。 哪些死亡的马驹解剖发现，肺部没有充气，很快沉到水里。认为早断脐导致了肺部没有充足的血液循环，而呼吸根本没有建立。,5,晚断脐：适合于全部新生儿,早产儿 足月儿 剖宫产 窒息儿抢救！ （除外：胎盘早剥）,6,循证依据（一）早产儿,目前循证医学研究结果支持在健康新生儿晚
4、断脐。对于早产儿晚断脐，认为减少早产儿需要进行输血和脑室内出血的发生率 有更少的晚发性感染、更少应用呼吸机、更少肺部并发症,7,（二）足月儿,在足月新生儿，延迟断脐2-3分钟或更长并没有增加产妇产后出血的危险；新生儿三个月和六个月血红蛋白水平和叶酸水平均高于早断脐组。 争议不休：过多的血（overload)？,人类一思考， 上帝就发笑,8,(三）剖宫产晚断脐,母亲侧卧30度 不得高举新生儿过腹部（虹吸现象）* 置于腹部一侧处理 先吸痰清理呼吸道 脐搏动停止或至少呼吸平稳后断脐 张小茹，常乃秀.剖腹产术中胎儿先吸痰后断脐的意义J.齐鲁护理杂志,1998,4(5):26. 6 史骁梁,陈雅飞,凌勇
5、.剖宫产延迟断脐新生儿获得胎盘血液灌输的相关研究J.现代妇产科进展,2006,15(9)：699-700.,9,（四）窒息抢救中晚断脐的意义,在抢救复苏时保留脐带循环，可能获得5分钟或更长时间的血液供应，一个预防脑瘫的有效途径！,10,来自祖国医学的证据,凡产妇分娩艰难，劳伤胎气，多有儿虽脱胞而乏力垂危，或已死者，切不可便断脐带，当急用大纸捻蘸香油，于脐带上往来烧之断之，取其阳气以续胎元，俄顷，儿得啼声，即已活矣。凡见此者，若以刀断脐带，则母子皆多难保。 景岳全书中国中医出版社，主编李志庸，1999年，第1版，儿初生，卷四十,11,在廖伟强4相关研究中表明，晚断脐对于抢救新生儿窒息的过程中起到
6、重要的意义，延迟断脐可以使得胎儿获得更多胎盘血的灌注，增加抢救成功几率，同时对于新生儿后遗症的发生率也明显小于早断脐组。,4廖伟强,杨峻,伊月娥.延迟断脐对新生重度窒息预后的影响J.现代医院,2009,9(10):30-31.,12,脐绕颈时娩胎儿的方法-保留脐循环,Soo Downe,normalchildbirth.,13,循证依据：晚断脐与第三产程：产后出血,国际助产联盟和FIGO在2003年有关预防产后出血措施的联合声明中，把等待脐带搏动停止后断脐，归于“主动的第三产程处理”的有效措施之一，认为是可惟预防产后出血的措施。 循证医学证据表明，对于一个没有合并出血的简单的分娩, 不提倡采用
7、加速胎盘娩出(早于传统的3045min)的干预,没有证据证明这样可以减少PPH 的风险( C 级, 质量良)。,14,古梅泽格鲁博士 :过早牵拉脐带无效,大约有一半的妈妈接受了所谓的全套措施，包括控制性脐带牵引。其他女性只经由重力和母亲推动分娩。两组女性分娩后都立即注射了催产素。 The study showed that, on average, both groups had about the same amount of blood loss. The study found that controlled-cord traction had very little effect in
8、 reducing the risk of serious blood loss - defined as a liter or more. There was serious blood loss in 1.9 percent of the women who received the procedure, compared to 2.1 percent of those in the simplified group. 研究表明，平均而言两组失血量几乎相同。研究发现控制性脐带牵引在降低严重失血风险上起效甚微。严重失血是指失血1升或更多。接受了控制性脐带牵引的女性中严重失血的比例为1.9%，
9、相比而言，另一组只接受了简单措施的女性中严重失血比例为2.1%。,15,晚断脐与新生儿自闭症,国外学者Morley有关研究表明，过早的结扎新生儿的脐带，会导致新生儿大脑的缺氧,可能会导致新生儿在成长过程中自闭症的发生。 G.M.Morley MD FACOG.Cord clamping danger to babiesN.Daily Express Weekend,2007-12,16,晚断脐的循证研究,争论点： 过多的血？ 所谓的红细胞增多（多少算多？生理界值的确定问题） 所谓的病理性黄疸？,17,海南医学院原始研究报告 晚断脐组产后出血量及出生后最高1次经皮测胆红素水平 均明显低于对照组,
10、差异有统计学意义(P0.05)。,18,研究结果,延迟断脐者母亲产后出血量少于早断脐组 新生儿胆红素水平（生后最高1次值）低于早断脐组 两组间新生儿贫血和需要光疗的人数无统计学差异 研究支持等待脐带搏动停止后断脐,19,胎盘娩出后断脐,视频资料,20,晚断脐：适合于全部新生儿,早产儿 足月儿 剖宫产 窒息儿抢救！ 收集脐血时:请等待脐带搏动消失!或直接从胎盘中提取(请关注最新研究信息) （除外：胎盘早剥）,21,附:脐带护理：dry and clean原则,建议留4-5CM长 等待脐根部搏动消失后（或胎盘娩出后，可等待更长时间再断脐） 保持干燥，不再需要消毒和包扎,晚断脐的研究方向,倡议： 目前的研究证据不能证明早断脐是有益的 在临床上停止应用早断脐，不再作早断脐的有关研究 研究方向： 比较不同时间的晚断脐（脐带搏动停止和胎盘娩出后）； 晚断脐对新生儿的影响，近期与远期效果随访；,22,难产窒息皆人患-平卧，早断脐,平卧分娩+指导下的用长力+过早牵拉娩肩 +加腹压+缩宫素+早断脐=窒息脑瘫 睡+自由体位分娩+自主用力+等待娩肩 +晚断脐=自然分娩,23,