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1、心 律 失 常,循环系统,考纲要求： 1.窦性心律失常 （1）病因和临床意义（2）病态窦房结综合征的心电图表现及处理原则（3）窦性心动过速的临床表现、心电图特点及处理原则（4）窦性心动过缓的临床表现、心电图特点及处理原则 2.室上性心律失常 （1）房性期前收缩的常见病因、心电图表现及治疗（2）心房颤动的常见病因、临床表现、心电图特点及治疗（3）阵发性室上性心动过速的常见病因、临床表现、心电图改变及治疗 3.室性心律失常 （1）阵发性室性心动过速的常见病因、临床表现、心电图改变及治疗（2）心室颤动的常见病因、临床表现、心电图改变和治疗（3）室性期前收缩的常见病因、心电图表现及治疗 4.心脏传导阻
2、滞 （1）房室传导阻滞及室内传导阻滞的常见病因及心电图表现,心脏传导系统,窦房结,正常心电冲动起源,结间束 房室结 希氏束 左、右束支 普肯耶氏纤维,心电传导系统,心电图,心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。,按发生时心率快慢分类 快速心律失常 缓慢性心律失常 按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常,心律失常分类,心律失常发生机制,冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动 冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返（reentry）,折返机制（reentry）,折返是快速心律失常的最常见发生机制，产生折返的基本条件是传到异常： 存在折返环 其中一条通道
3、发生单向传导阻滞 另一条通道传导缓慢，先前阻滞 的通道再次激动,冲动起源异常,窦性心律异常：过速、过缓、不齐、停搏,异位心率,自动异位心律,被动性异位心律：逸搏及逸搏心律 （房性、交界性、室性）,病理性：窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞、房室阻滞（第一度、第二度、第三度）,冲动传导异常,生理性：干扰及房室分离,房室间附加途径的传导：各种类型的预激综合征,1、期前收缩： 房性、交界性、室性 2、阵发性心动过速： 室上性、室性 3、扑动和颤动：心房、心室,心律失常分类,心律失常的治疗,病因、病理治疗 药物治疗 电复律、除颤 手术 起搏器,抗心律失常药物,窦性心动过速 窦性心动过缓,心率 100次/分
4、60次/分,运动、激动、烟酒茶 发热、甲亢、贫血、 休克、心衰、药物等,健康人、运动员、睡眠 低温、甲减、颅内疾患 阻塞性黄疸、 药物等,针对病因及诱发因素 受体阻滞剂,无症状者无需处理 有症状者应用药物 心脏起搏器,临床 意义,处理 对策,第一节 窦性心律失常,第一节 窦性心律失常 病态窦房结综合征,一、心电图表现： 1、持续而显著的窦性过缓 2、窦性停搏与窦房阻滞 3、窦房阻滞与房室传导阻滞并存 4、心动过缓心动过速综合征,二、治疗： 1、无心动过缓相关症状者，随访观察。 2、有症状者，应接受起搏器治疗。 3、心动过缓心动过速综合征者，起搏器 治疗同时应用抗心律失常药物治疗。,房 性 期
5、前 收 缩 atrial premature beats,是一种提早的异位 搏动，激动可起源于窦 房结以外的任何部位。 （心房、房室交界、心室）,房室交界区性 期 前 收 缩 premature aerioventricular junctional beats,室 性 期 前 收 缩 premature ventricuar beats,第二节 期前收缩,室早,房早,交界性早搏,室早,第四节 心动过速,室上性心动过速,第五节 心房颤动与心室颤动,房颤的治疗,病因治疗 控制心室率：洋地黄、类 预防复发 复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律 抗凝：预防栓塞 治愈：RFCA,抗凝治疗,房颤患者有较
6、高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗 一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间 不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg 警惕抗凝药物的出血并发症,预激合并房颤,房颤经旁路前传 容易出现室颤 QRS波形态多样 禁用：洋地黄、类 减慢心室率：心律平、胺碘酮 首选（终止）：电复律 治愈：RFCA,预激合并房颤,禁用阻断房室结的药物： 洋地黄、 受体阻滞剂、异搏定等,第六节 房室传导阻滞,冲动从心房到心室的传导常,第一度 房室传导阻滞,第二度 房室传导阻滞,第三度 房室传导阻滞,房室传导时间延长,部分冲动受阻 不能下传心室,房室传导完全受阻,房室传导延长，PR间
7、期0.20秒,PR间期恒定不变，P波呈比例脱落,全部P波不能下传，P波与QRS波无固定关系,PR间期进行性延长，直至一个P波不能下传,治疗： 第一度、第二度型房室传导阻滞： 无症状者不必治疗； 第二度型或第三度房室传导阻滞 1、心室率显著缓慢，伴明显症状或血流动力学障碍， 甚至Adams-strokes综合征发作者，予起搏治疗 2、阿托品适用于阻滞部位在房室结者 3、异丙肾上腺素适用于任何部位阻滞。,总结-6种心律失常,房颤 室上速 预激综合征 室速 特殊类型-加速性室性自主律 房室传导阻滞 AMI后心律失常,房颤-病因,正常人可发生 心脏与肺部疾病患者 多生生于原有心血管疾病者，如风心病 发
8、生在无心脏病的中青年，孤立性房颤,房颤-临床表现,特征：三个不一致（心音，心律，脉短绌） 临床症状轻重受心室率快慢影响 房颤时心排血量比正常减少25%以上 心室律150次/分可发生心绞痛、心衰 房颤并发体循环栓塞的危险性很大 房颤患者心室律变规则多为洋地黄中毒,房颤-心电图,f波取代P波，频率300-600次/min 心室律极不规则，通常100-160次/min QRS波群形态通常正常,房颤-治疗,（一）急性房颤 初次发作+24-48小时内=急性房颤 慢性房颤？ 治疗目标：减慢快速的心室率 （1）静脉注射II、IV类；必要时加用洋地黄 （2）心衰与低血压者忌用II、IV类 （3）合并WPW者禁
9、用洋地黄、II、IV类，用III类 （4）药复律无效者，用电复律,房颤-治疗,（二）慢性房颤 1、阵发性 同急性 2、持续性 药物复律+预防血栓 电复律 3、永久性 慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者，称为永久性房颤。 药物控制心室率，首选地高辛,房颤-预防栓塞并发症,1、首选华法林，凝血酶原时间维时在2.0-3.0 INR 2、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林 2、急性房颤复律前不需抗凝治疗，否则接受3周华法林治疗，转复后再治疗3-4周。 4、紧急复律前用肝素,房颤-预防栓塞并发症,1、首选华法林，凝血酶原时间维时在2.0-3.0 INR 2、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林
10、 2、急性房颤复律前不需抗凝治疗，否则接受3周华法林治疗，转复后再治疗3-4周。 4、紧急复律前用肝素,室上速-病因,通常无器质性心脏病 大部分由折返机制引起 房室结内折返性心动过速最常见,室上速-临床表现,特征：突然发生，突然停止，持续时间长短不一。 心悸，紧张，乏力等 取决于心室率快速程度与持续时间 第一心音强度恒定，心律绝对规则,室上速-心电图,心律150-250次/min，节律规则 逆行P波 QRS常正常，伴差异性阻滞时可有宽QRS波,室上速-治疗,1 刺激迷走神经终止发作 2 首选：腺苷，IV类如维拉帕米 3 伴心功不全时：首选洋地黄 4 循环症状明显时：电复律 5 根治：射频,室速
11、-病因,各种器质性心脏病者，冠心病最常见； 偶见于无器质性心脏病者。,室速-临床表现,非持续性室速无症状； 持续性（发作时间30秒，需药物或电复律始能终止）：明显血流动力学障碍与心肌缺血：气促、低血压、心绞痛、晕厥等,室速-心电图,3个的室早连续出现 心室率100-250次/min 心室率可规则或不规则 房室分离 心室夺获或室性融合波（p208),室速-治疗,1 驱除病因和诱因 2 无动力学障碍首选利多卡因 3 有动力学障碍首选电复律 4 介入和射频,总结-6种药物,阿托品 洋地黄 I类 IA 奎尼丁 IB 利多卡因苯妥英钠美心律 IC 普罗帕酮 II类 阻断肾上腺素能受体 III类 胺碘酮 IV类 维拉帕米地尔硫卓,总结-3种器械治疗手段,电复律 起搏器 射频,