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1、,周围血管疾病（静脉系统）,侯志丹,下肢静脉系统解剖和生理(Anatomy and physiology),浅静脉：大隐、小隐静脉 深静脉：胫前、胫后、腘、股浅、股 深、股总、髂外、髂总静脉 交通静脉：内踝、外踝、大腿 小腿肌肉静脉丛：腓肠肌、比目鱼肌 影响回流的因素：瓣膜、肌肉泵、静脉负压,大隐静脉：足背静脉网内侧 股静脉 无动脉伴行、无肌肉直接挤压 小隐静脉：足背静脉网外侧 腘静脉,浅 静 脉,下肢静脉系统解剖和生理 (Anatomy and physiology),1.浅静脉（superficial vein）,2.深静脉(deep vein)：,股总静脉 髂总静脉 腔静脉,腘静脉,股浅
2、静脉 股深静脉,胫前静脉 胫后静脉 腓 静 脉,解剖和生理 (Anatomy and physiology),3.交通静脉(communicating veins)： 浅静脉之间，浅深静脉之间，尤以小腿踝上 交通静脉为重要。 4.小腿肌静脉：腓肠肌V.比目鱼肌V.， 直接汇入深静脉,解剖和生理 (Anatomy and physiology),5.瓣膜：单向向心回流， 防止逆流,解剖和生理 (Anatomy and physiology),Varicosity of lower extremity,第一节 下肢静脉曲张,定 义：指下肢浅静脉系统处于伸长、 迂曲而曲张的状态。 多发于持久站立、坐
3、立 工作或重体力劳动者。,病 因 1.先天发育异常： 静脉瓣膜稀少或缺如，静脉壁薄弱 2.后天致病因素： 增加血柱重力的因素：致静脉瓣膜承受过度压力 而逐渐松驰 瓣膜关闭不全 经常循环超负荷 V.扩张 瓣膜相对关闭不全,病理生理,下肢V高压 浅静脉扩张、毛细血管通透性 血液中大分子物质逸入组织间隙，沉积在 毛细血管周围，形成阻碍皮肤和皮下组织细胞摄 氧和营养物质的屏障，致皮肤和皮下组织水肿、 纤维化、色素沉着、皮下脂肪坏死、皮肤萎缩， 最后因表皮细胞坏死形成溃疡。,主要为下肢浅静脉曲张、蜿蜓扩张迂曲 早期：久站后感下肢沉重、肿胀不适 后期：踝部轻度肿胀、足靴区皮肤营养 不良性变化（皮肤萎缩、脱
4、屑、瘙痒、 色素沉着、皮下硬结、湿疹、溃疡）,临床表现,轻度静脉曲张 中度静脉曲张,重度下肢静脉曲张,处 理 原 则 非手术治疗 1.支持疗法： 避免久站久坐、间歇性抬高患肢 穿弹力袜(compression stocking) 或缠弹力绷带,处 理 原 则 穿袜压迫疗法 适应症：病变局限，症状较轻 妊娠期间发病 症状明显，但不能耐受手术者,2.硬化疗法：曲张静脉内硬化剂注射 适应证：静脉曲张轻而局限，深浅 静脉瓣膜功能良好者。,处 理 原 则,3.处理并发症： （1）血栓性浅静脉炎： 热敷、消炎等。症状消退后手术治疗。 （2）湿疹和溃疡： 控制感染、湿敷创面、抬高患肢、局部换药。 （3）曲张
5、静脉破裂出血： 抬高患肢、加压包扎、必要时缝扎止血。,处 理 原 则,浅静脉炎,溃 疡 治疗前,溃 疡 治疗后,步骤：高位结扎大隐或小隐静脉 剥除大隐或小隐V.主干及曲张浅V. 结扎功能不全的交通静脉,处 理 原 则, 手术治疗 治疗下肢静脉曲张的根本方法 适应证：深静脉通畅、无手术禁忌证者,处 理 原 则,术前护理： （1）常规术前检查，进行术前准备。术前嘱病人站立，用记号笔标记曲张静脉 （2）术前指导患者练习床上小便，以免因体位的改变而出现排尿困难 （3）有下肢静脉溃疡者，应卧床休息，抬高患肢，每日换药至创面清洁，再行手术 （4）有皮肤慢性炎症或皮炎者，应用抗生素或外用药。至炎症消退后再行
6、手术 （5）有患肢水肿者，应卧床休息，抬高患肢，消除水肿,术后护理：,A、术后去枕平卧6-8小时，避免因颅压低而引起的头痛。 B、术后鼓励患者尽早排尿，6-8小时内观察小便自解情况，必要时给予导尿。 C 、伤口和肢体情况， 注意观察伤口有无渗血，观肢体远端皮肤的颜色、温度及血液循环情况。术后患肢肿胀或疼痛，应报告医生及时松解弹力绷带。 D 、活动指导： 指导病人术后尽早进行足部伸曲和旋转运动， 8小时后可下床活动，注意避免久坐久站，以促进静脉回流，防止肢体肿胀，预防血栓形成。,出院指导 促进下肢静脉回流 避免长时间坐立或站立 不穿过紧内裤 避免腹内压增高因素 肥胖者有计划减轻体重 维持良好坐姿
7、、双膝勿交叉过久 穿弹力袜或包扎弹性绷带 休息或卧床时抬高患肢30400,第二节 下肢深静脉血栓形成 (Deep Vein Thrombosis，DVT),病因病理 内膜损伤：创伤、静脉穿刺、炎症刺激 高凝状态：妊娠、产后、肿瘤 血流缓慢：卧床、血粘度增加 外来压迫：动脉和脊柱的生理压迫、肿块,下肢深静脉血栓形成,临床表现和急性期分型： 患肢肿胀、疼痛和压痛、浅静脉曲张 中央型：髂-股静脉 周围型：股和小腿深静脉 混合型：髂-股-小腿深静脉 “股青肿”最严重的一种情况，伴动脉痉挛缺血，临床表现为剧烈疼痛，患肢皮肤发亮，伴有水泡或血泡，皮肤呈青紫色，皮温凉，足背动脉、胫后动脉不能扪及搏动。,下肢
8、深静脉血栓形成,治疗 一般治疗：抬高患肢、弹力袜 药物治疗：抗凝、溶栓、祛聚、消肿 手术治疗：导管取栓（股青肿） 介入治疗：导管溶栓（急性期）,下肢深静脉血栓形成,肺栓塞 滤器,肺动脉充盈缺损,腔静脉滤器 永久性 临时性,下肢深静脉血栓形成护理,非手术治疗的急性期病人，应绝对卧床休息10-14天，抬高患肢30-40度，鼓励患者多做足部和脚趾活动,促进静脉回流。避免患肢剧烈运动，禁止挤压按摩患侧肢体,以免栓子脱落，引起肺栓塞等并发症。 高度警惕肺栓塞，如出现胸痛、呼吸困难、血压下降等情况时，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻身，同时给高浓度氧气吸入，积极配合医生抢救。 以低脂富含纤维素
9、饮食为宜。忌食辛辣、肥肉、动物内脏等食品,以免增加血液粘稠度，加重病情；适量多饮水，进食富含纤维素食物，保持大便通畅。,下肢深静脉血栓形成护理,.药物护理 在使用低分子肝素钙时，不能用于肌肉注射，只能皮下注射。患者取卧位，注射部位为腹壁的皮下细胞组织内，左右交替，注射针应垂直，完全插入，注射者用拇指和示指捏起的皮肤皱褶内，注意不要水平插入。在整个注射过程中，应维持皮肤皱褶的存在。在用药期间，需监测凝血指标如ACT/PT，以防止全身及各脏器出血的危险性。 静脉使用尿激酶时，要求做到静脉穿刺一次成功，止血带扎断浅静脉，使药物作用到血栓部位，药物输注完毕及时松解止血带，避免缺血发生。 用药期间应密切
10、观察患者反应，如脉率、体温、呼吸频率和血压、出血倾向等。一旦出现出血征象，如牙龈出血、鼻出血、皮肤出血点、血尿、月经过多等应立即停药。注意肝素和口服抗凝血药不宜与大剂量的尿激酶同时使用，以免造成出血危险性增加。,下肢深静脉血栓形成护理,健康指导 说服病人戒烟，避免尼古丁刺激引起静脉收缩。 下床活动后，指导病人正确穿弹力袜。 鼓励恢复期的病人逐渐增加行走距离和下肢肌肉的活动，以促进下肢静脉再通和侧肢循环的建立。 长期服用抗凝药物应，注意有无出血倾向，如：牙龈出血、鼻出血、皮肤出血点、血尿、月经过多等,下肢深静脉血栓形成护理,弹力袜 全称循序减压弹力袜 弹力袜在最需要压力的足踝部分给予较强的压力，
11、顺着腿部向上逐渐递减. 这种独特的设计使得血液保持脉动和循环，在非手术治疗期间，使用循序减压弹力袜，以外部压力抵消各种原因所导致的静脉压力增高 一般压力为二级（3040mmHg） 弹力袜分为小号S、中号M、大号L、加大号XL，短款与长款 量出穿者腿部的三个主要尺寸（厘米）：脚踝（脚脖子最细处）周长、小腿肚最大周长及大腿最大周长，以确定合适的号码 弹力袜保养：洗涤要用中性洗涤剂在温水中水 洗，不要拧干，用干毛巾吸附多余水分，处于阴凉处自然风干，弹力袜最好两双替换着穿，这样对治疗静脉曲张更好。要勤剪指甲，避免医用弹力袜划伤 。,下肢深静脉血栓形成护理,循序减压弹力袜适用人群 1、长时间站立者：教师
12、、交警、导购、医生、护士等 2、长时间静坐者：IT人士、白领、公务员等办公室工作人员长时间站立或静坐：因肌肉疲劳和地心引力的原因，致使腿部血液回流不畅，血液粘度增加导致下肢静脉疾病。 3、孕妇、长期服用避孕药的人群妊娠期体重增加，腿部静脉压增大，造成血液回流不畅，导致下肢静脉疾病。 4、经常出差，乘坐飞机、长途车的人群、空姐通常所说的经济舱综合症，由于高空失重，造成腿部血液回流不畅，导致下肢静脉疾病，严重时易发生肺栓塞。 5、肥胖人群由于血液内胆固醇和血脂高，血液粘度增加，加之体重过高使静脉血难以回流心脏，导致下肢静脉疾病。 6、已患下肢静脉疾病的人群由于静脉已经处于疾病状态，必须通过治疗才能
13、改善，否则病情会继续发展。 7、下肢深静脉血栓高发人群大手术后病人、恶性肿瘤病人、偏瘫病人、妊娠晚期的妇女和产妇、下肢骨折的病人、严重感染的病人、老年人等等,第四节血管瘤 (Hemangioma),血管瘤是指发生于血管组织的一种良性肿瘤，是由于血管组织的错构，瘤样增生而形成。 分为原发性和继发性两种，其中原发性占75，继发性25左右。继发性多数在婴儿期出现，少数在成年期发现，病因尚不清楚。原发性即先天性胎生性是由人体胚胎期血管网增生而形成，出生时即有，血管瘤较小时可无症状。 血管瘤可发生于身体各部位，长在颜面及四肢暴露部位，可以影响容貌。不同程度地压迫、破坏周围组织器官的功能和形态，影响人体的
14、生长发育。有的可以反复出血、感染，极少数人会产生恶变，甚至危及生命。,血管瘤 (Hemangioma),2.血管瘤的发病情况 先天性儿童多见，多在出生时发现 后天性：成人多见 女性患者多：与雌激素有关 全身任何部位均可发病；单个性,2.血管瘤的发病情况 先天性：儿童多见，多在出生时发现 后天性：成人多见 女性患者多：与雌激素有关 全身任何部位均可发病；单个性,血管瘤的分类,血管瘤依人体的结构分为体表血管瘤和体内血管瘤 体表血管瘤分为口腔血管瘤、面部血管瘤、四肢血管瘤、躯干血管瘤、头部血管瘤、颈部血管瘤。 体内血管瘤常见肝内血管瘤 又可分为：毛细血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤,毛细血管瘤,结构
15、及分布： . 由无数密集的毛细血管或完全由内皮细胞围成，腔不明显. .多数为错构瘤. .皮肤表面 临床表现：最常见 女婴多发（草莓状痣） 皮肤红斑、渐大；界清； 压之稍腿色，释后复红,毛细血管瘤,毛细血管瘤,治疗: 非手术治疗：局部冷冻/同位素贴敷/局部注射激素/口服激素 适应症：瘤体较小/位于面颊、口腔、眼部等暴露部位/范围较广的毛细血管瘤 手术治疗：毛细血管瘤切除 适应症； 瘤体较大；非暴露部位的毛细血管瘤,2.海绵状血管瘤 (hemangioma cavernosum),结构及分布 . 由小静脉和脂肪组织构成 .多数生长在皮下组织内/少数在肌肉或内脏 .皮肤表面正常/青紫色 临床表现 皮
16、肤正常/血管扩张/青紫色/局部隆起 肿块界限不清，柔似海绵 肢体肥大/变形/功能障碍,海绵状血管瘤,2.海绵状血管瘤,治疗 尽早施行手术 尽量切除彻底,3.蔓状血管瘤 (hemangioma racemosum),结构及分布 .较粗的迂曲静脉/动静脉瘘 构成 .生长在皮下/肌肉/骨骼 临床表现 蜿蜒血管可见、范围广 有压缩性、膨胀性 /血管杂音 肢体增长、影响功能,蔓状血管瘤,3.蔓状血管瘤 (hemangioma racemosum),治疗 病变范围较小：争取手术切除 病变范围较大： 手术结扎瘤体主要供应支， 可缓解症状，但易复发,血管瘤健康宣教,婴幼儿血管瘤的护理 详细记录血管瘤形状或类型
17、、发生部位、表面颜色、形态大小、病变累及范围，是否高出皮肤等。 如果婴幼儿血管瘤病变范围扩大，表面颜色呈深紫色或深红色，表面皮肤隆起加重，说明婴幼儿血管瘤病变在增生期，应采取积极的治疗措施。 若婴幼儿血管瘤病变部位在头面部或手脚部位且增长迅速，需特别注意，应及时治疗，以免增长过大失去最佳治疗时机，造成面部畸形或肢体残疾。 如发现血管瘤病变范围缩小，表面颜色变淡，皮肤隆起高度变平坦，说明血管瘤病变在稳定期或消退期，可以继续观察等待消退。,血管瘤健康宣教,1、保持宝宝身体清洁，常洗澡，以免汗液浸湿血管瘤表皮。毛细血管瘤有浅表皮血管瘤，表皮极薄，若长时间浸在汗液中易破烂。另外洗澡时父母也要特别注意，
18、不要划破宝宝血管瘤。 2、给宝宝经常修剪指甲。婴幼儿喜欢用手乱抓挠，特别是面部。因此要经常修剪婴儿指甲以免抓破血管瘤。 3、发现宝宝有血管瘤要及时向专业医生询诊，确定血管瘤类型，做好日常观察。 4、大龄人毛细血管瘤患者不可食用辛辣等刺激泩食物。 5、不可吸烟饮酒。,血管瘤的护理,术前指导： A术前了解患者病变的深度、范围及与主要血管的关系，以判断术后效果。必要时用记号笔标记血管瘤病变范围。 B 术前给予备皮，预防伤口感染；必要时备血。 C 告知患者术前活动时注意安全，防止血管瘤部位损伤造成出血 术后指导： A 术后根据麻醉要求指导患儿卧位。 B 妥善固定引流管保持通畅，避免拖、拉、拽等动作，防
19、止导管滑脱；保持局部皮肤清洁干燥，预防感染。 C 四肢的血管瘤切除后，注意观察患肢皮肤颜色、温度、感觉、运动等有无异常情况，是否有大血管及神经损伤。 D 鼓励患者早期进行功能锻炼。,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,病因病理 瓣膜结构薄弱，瓣膜松弛关闭不全 静脉扩张，管腔扩大，瓣膜相对关闭不全 深静脉瓣膜发育异常 小腿肌关节泵软弱,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,临床表现 轻度：浅静脉扩张，踝部轻度浮肿 中度：浅静脉曲张，下肢沉重， 色素轻度沉着 重度：浅静脉明显曲张，小腿浮肿 胀痛广泛色素，溃疡,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 治疗,-瓣膜重建 股浅静脉瓣膜成形术 -瓣膜重建 静脉壁环形缩窄术 -瓣
20、膜重建 带瓣膜静脉移植术 -瓣膜重建 半腱肌-股二头肌袢腘静脉瓣膜代替术,Thanks,Thromboangitis Obliterans (TAO) （Buergers Disease） 定 义：累及周围血管的炎症性、阶段性 和周期发作性慢性闭塞性疾病。 主要侵袭四肢小动、静脉，多见于 下肢血管 好发于男性青壮年,第五节 血栓闭塞性脉管炎,病 因 外 因： 吸烟、寒冷、潮湿、外伤、感染 内 因： 自身免疫功能紊乱、性激素及前列 腺素失调、遗传因素 吸烟是参与本病发生和发展的重要环节， 戒烟则病情缓解、再度吸烟则病情反复。,病 理 早期：血管内膜增厚，管腔内血栓形成 晚期：血管壁和血管周围广泛
21、纤维化， 侧支循环建立，代偿供血。 动脉完全闭塞，侧支循环缺乏时：肢体 远端坏疽,临床表现 期：动脉局限性狭窄 无明显症状或仅有麻木、发凉、针刺 等异常感觉 皮温稍低 皮肤较苍白 胫后动脉和/或足背动脉搏动减弱,临床表现 期（局部缺血期）：动脉痉挛和狭窄 功能性变化为主 肢端麻木、怕冷、针刺或皮肤蚁走感 活动后间歇性跛行（典型表现） 胫后动脉和/或足背动脉搏动减弱 皮温低于正常 皮肤苍白 足背静脉充盈时间延长,间歇性跛行,临床表现 期(营养障碍期)：A.完全闭塞,器质性变化为主 静息痛（夜间尤甚,抬高加重,下垂减轻） 趾（指）甲生长缓慢、增厚变形 皮肤干燥变薄、无汗、汗毛脱落 小腿肌肉萎缩，肌
22、肉抽搐（夜间为甚） 患肢胫后动脉和/或足背动脉搏动消失 局部皮温明显降低、颜色苍白或紫绀 足背静脉充盈时间进一步延长,临床表现 3.坏疽期：动脉完全闭塞，侧肢循环不能 代偿 皮肤暗红或黑褐色 经久不愈的溃疡 一个或多个足趾坏疽 感染 湿性坏疽 疼痛剧烈，呈持续性，彻夜难眠 屈膝抱足而坐或下垂肢体：典型体位 肢体明显肿胀 伴全身脓毒症症状等,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,辅助检查 1. 一般检查： 测定跛行距离及时间 测定皮温 检查远端A.搏动情况 肢体抬高试验（Burger test）,辅助检查 2. 特殊检查： 多普勒超声(Doppler ultrasound): 了解血流、通畅情况、阻塞
23、部位和程度等 肢体血流图：了解血流通畅情况 动脉造影(Digital Substract Angiography， DSA）,处理原则 据临床表现及不同病期，采取综合疗法。 处理原则(Principles of treatment)： 防止病变进展、改善和促进下肢血液循环,1.一般疗法(General consideration) 戒烟(stop smoking) 保暖(keep body warm)，但不作热疗 （thermotherapy） 防止受冷、受潮(prevent catching cold and sam) 防止外伤（prevent injury） 镇痛(analgesia)、镇
24、静剂(tranquillizer) 患肢锻炼（Buerger Exercise）,（一）非手术治疗,2.药物治疗(Drug treatment) 血管扩张剂及血小板聚集抑制药： 凯时（前列腺素E1，PGE1） 受体阻滞剂和受体兴奋剂, 如妥拉唑啉 低分子右旋糖酐 抗生素应用 中医中药,（一）非手术治疗,3.高压氧疗法：增加组织供氧，促进溃 疡愈合 4.创面处理： 干性坏疽：消毒后包扎，预防感染 感染创面：湿敷,（一）非手术治疗,（二）手术疗法 目 的：增加肢体血供和重建动脉血流通道， 改善缺血所引起的后果。 (1)腰交感神经节切除术(Sympathectomy)： 适应症：第一、二期病人，痉挛
25、因素 不宜行动脉重建术者 动脉重建术的辅助手术,（二）手术疗法 (2) 动脉重建术(Recontruction of artery)： 1）旁路转流术(Bypass surgery) 适用于主干A闭塞，但其近侧和远测仍有 通畅动脉通道者。 2）血栓内膜剥脱术 适用于短段动脉阻塞者。,(3) 游离血管蒂大网膜移植术 适用于广泛性动脉闭塞者。 (4) 分期动、静脉转流术 适用于广泛性动脉闭塞，无流出道者。 (5) 截肢术 适用于肢体远端已坏死、界限明确者。,（二）手术疗法,（三）血管外科腔内治疗,经皮经腔血管成形术（Percutaneous Transluminal Angioplasty, PT
26、A) 经皮血管内支架(Stent)置入术,经皮血管内支架(Stent)置入术,1. 相关健康史及生活史 2. 身体状况评估：患肢 3. 心理社会评估 止痛药物成瘾 截肢后“患肢痛”,护理评估,护理诊断/问题 疼痛 组织完整性受损 自理缺陷/活动无耐力 焦虑/恐惧 潜在并发症：切口出血、栓塞,护理措施 适当保暖：禁忌直接加温 体位：头高足低位、避免双腿交叉放置 预防组织损伤与感染 绝对戒烟 止痛药物应用 皮肤溃疡或坏死的护理 心理护理,护理措施 血管重建术后护理： 动脉疾病：患肢平放、制动2周 静脉疾病：患肢抬高30 0 、制动1周 卧床制动者：足背伸曲运动，促进静脉回流 测皮温，观察皮肤色泽、
27、感觉和动脉搏动 观察有无切口出血,护理措施 休息与运动： 步行：鼓励多走路，以出现疼痛为活动量指标 Buerger运动：平卧位 坐位 回复平卧位 抬高足趾、足根运动 运动禁忌症：腿部溃疡及坏死者； 动脉或静脉血栓形成者。,健康指导,告戒.绝对戒烟 指导病人做肢体运动 病人平卧，双下肢抬高4560，维持23分钟，然后坐起，双足自然下垂，足跟置于地面上，踝部进行屈曲和左右摆动的动作，足趾上翘并尽量伸开，再向下收拢。 病人再次平卧，休息23分钟后重复练习，5遍为1次，每日34次。 注意保护下肢，避免受寒，预防感染和组织受损,健康教育 坚持戒烟 进低脂饮食 保持恰当体位 足部护理和保护 患肢功能锻炼 止痛剂的合理应用,Thanks,