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1、癌痛规范化治疗 及临床病例分享,概述,疼痛定义：“是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的独立的情感体验，或者类似的损伤”。 疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的。 同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验。 癌痛：是指恶性肿瘤发生、发展过程中出现的疼痛。,概述,1982年 WHO： 2000年让全世界的癌症患者无痛 2001年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会:消除疼痛是基本人权 2002年 第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛列为第五生命体征 2011年2月22日，我国卫生部正式启动“癌痛规范化治疗示范病房”项目，旨在传播规范化疼痛管理的理念，规范诊疗行为，提高麻醉和精神药品临床合理应
2、用水平，帮助疼痛病人解除痛苦。,规范化疼痛治疗 Good Pain Management,有效的缓解疼痛 避免或减少止痛药物的不良反应 最大限度的减轻治疗给病人带来的心理及精神负担 最大限度的提高癌症患者的生活质量,理想止痛,癌症病人未能接受恰当止痛治疗的主要原因 1.疼痛评估不完善 2.用药不规范，用量不足，或者用量过大 3.医护人员缺乏疼痛和相关问题的处理经验 4.对吗啡类镇痛药成瘾性和不良副反应的过分担忧,止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因,上海市76家医院对1415名医生的调查显示：剂量不足是 癌痛控制不佳的重要原因,86.2,71.2,65.7,12.3,5.6,9.7,0,20
3、,40,60,80,100,癌痛控制不佳的因素比例(%),未按时服药,剂量不足,药品管理过严,副作用,费用太高,其它,许德凤. 中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.,剂量滴定 成功控制疼痛的关键,止痛药物剂量滴定的目的,滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用。 以往无快速滴定概念，使用阿片药治疗癌痛，从低剂量开始。疼痛控制不足时，才酌情增量25%-50%，需数天至一周以上才达到充分镇痛，病人将经受长时间折磨。,需行剂量滴定的原因,剂量滴定: 显著提高止痛成功率,剂量滴定的临床目标,达到每日使用即释阿片类药物次数3次，实现24
4、小时平稳镇痛,止痛药物剂量滴定的方法,NCCN指南的口服即释吗啡的剂量滴定 目前国内广泛使用的“奥施康定剂量滴定法”,临床研究证明,大剂量奥施康定可快速有效治疗癌痛；患者情绪及睡眠状况良好，对患者的生存期无影响； 大剂量奥施康定，患者仅出现便秘、恶心等轻微不良反应，与中低剂量给药时无显著性差异，安全性良好； 其它阿片类药物或低剂量奥施康定转换为大剂量奥施康定后，患者一周内即可耐受。,循证依据,1.奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选。 2.首次使用奥施康定10mg，也符合国际规定的剂量；因为奥施康定10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg，属于5-15mg的剂量范围
5、内。 3.直接使用奥施康定滴定，减少了使用阿片类药物的次数，方便于广大临床医生。,根据我国目前的国情，利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定，有其依据如下：,研究,91.7%的患者在服用奥施康定片后可以在1小时内控制疼痛1,1. Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267,奥施康定 符合“规范化治疗”需要,奥施康定符合癌痛治疗目标,再评估,癌痛 评估,适应症,初始 剂量,奥施康定 剂量滴定“四重奏”,病例分享,病例资料,患者，男，57岁。 入院前4月余出现胸背部、肩胛区持续性疼痛，在家不规则服用“氨酚双氢可待因”，症状反复，夜间明显，影响休息。
6、,病例资料,1月余前求诊泉州180医院，行PET-CT检查提示：右肺下叶背段占位，FDG代谢增高，考虑为肺癌，右咽旁、右颈部、右锁骨上、纵膈、右肺门多发淋巴结转移，左第10后肋旁软组织转移，全身多发骨转移，未进一步诊治，转诊我院肾内科，于06.25行右侧颈部淋巴结活检术，病理提示见腺癌组织，患者右下肺腺癌诊断明确，经我科医师会诊后转入我科。于肾内科住院时未规则使用镇痛药物，疼痛时才给药，药物不固定，包括奥斯康定片、芬太尼贴剂、曲马多缓释片等。并有自行口服氨酚双氢可待因 ，量不规则，常有服用6粒/日以上。,病例资料,诊断考虑：1、肺癌伴骨、淋巴结转移（期）2、慢性阻塞性肺病3、胆囊结石4、右肾囊
7、肿5、前列腺钙化灶6、脑脱髓鞘病变,癌痛评估,部位：胸背部及肩胛区 性质：持续性酸痛，活动及咳嗽时加重 程度：剧痛，NRS 8分 缓解方式：无 放射痛：无,癌痛评估,数字分级法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,无 痛,最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,为什么选择奥施康定？,奥施康定 剂量个体化的步骤,初始剂量的确定： 确定初始剂量前应明确有无阿片耐受。FDA关于阿片类药物耐受Opioid tolerance的定义 已按时服用阿片类药
8、物至少一周以上，且每日总量至少为：口服吗啡60mg、羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h。 不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片类药物未耐受（ Opioid nave ）。,奥施康定 剂量个体化的步骤,初始剂量的确定： 应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定 阿片类药物耐受的患者可参考剂量转换表确定奥施康定的初始剂量 本病人服用止痛药物治疗无效，确定奥施康定初始剂量10mg。同时处方吗啡5mg肌注，按需给予。,奥施康定 剂量个体化的步骤,阿片类药物等效剂量转换表,奥施康定剂量滴定过程,奥施康定
9、剂量滴定过程,奥施康定滴定法第1步,疼痛评分4或 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标）,阿片类药物未耐受,给药60分钟后再评估 镇痛疗效和不良反应,口服奥施康定10mg*1 （镇痛作用60分钟达峰）,(即释部分相当于 5.77.6mg即释吗啡),奥施康定滴定法第2步,VAS3分 2-3小时后再评估,24小时总结阿片药物总剂量 转换为等效奥施康定，即为 奥施康定全天用量,给药60分钟后再评估 镇痛疗效和不良反应,VAS评分7分 给予15mg速释吗啡 (剂量增加50%100%),VAS评分4分 给予10mg速释吗啡 (剂量增加25%-50%),VAS3分 2-3小时后再评估,给药60分钟后
10、再评估,VAS评分7分 增加50%速释吗啡剂量,VAS评分4分 维持速释吗啡剂量,给药60分钟后再评估,第2个24小时观察期间：,患者自觉舒适 疼痛评分维持于2分以下 没有明显的毒副反应 对疼痛治疗满意,病人完成一阶段化疗，因经济原因出院,出院前服用剂量：,奥施康定40mg/24h，按20mg q12h口服 爆发性疼痛剂量：即释吗啡 5mg,爆发痛的处理：, 按时给药（ATC）镇痛药剂量不能超出控制持续性疼痛的范围。 如果基础持续性疼痛得到很好控制而爆发痛仍然存在，那么就需要增加快速起效的短效镇痛药。 对于大多数病例，理想的治疗方案应该根据爆发痛的类型确定，并应在几分钟内起效，作用时间大约30
11、分钟。 由于目前没有理想的治疗爆发痛的方法，临床医师必须考虑到以下几个因素： 药物种类、给药方式、药物剂量、是否为门诊病人等等，爆发痛类型，然后进行个体化的治疗。,建议病人继续化疗，期望通过控制病灶来控制疼痛。,体会一：正确评估疼痛,医生充分认识到疼痛对患者的危害，注意患者的精神状态和心理 接受患者的疼痛主诉，收集全面、详细的疼痛病史。 尽早评估疼痛程度，尽早用药，早滴定，及时增减药量 应用即释药物控制爆发痛，注意患者反馈和情绪变化,体会二：个体化与注意细节,注意控制爆发痛； 对止痛患者要注意监护，密切观察患者病情变化，分析病情变化原因，及时处理。 同时应进行致痛病灶的治疗。,体会三：宣教及回访很重要,告知患者在什么情况下回院： 出现新出现的疼痛、疼痛性质发生变化、现有药物不能缓解的疼痛、导致一整天不能进食的恶心和呕吐、3天未排便、白天容易入睡且很难唤醒。 必要的出院随访（设想中）： 根据出院时登记的电子随访信息表，随访护士电话随访，疼痛稳定每周1次。,理想控制疼痛,患者自觉舒适 没有明显的毒副反应 对疼痛治疗效果满意,条件有限，任重道远,谢谢！,