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1、,肠梗阻,主讲人：胃肠外科-易显浩,学习内容,一、概述 二、病因与分类 三、病理生理（难点） 四、临床表现（重点） 五、诊断（重点） 六、治疗（重点）,一、概述,定义：是指肠内容物 在肠道中通过受阻所产生的疾病,特点： 1）外科常见的病症 2）不但引起肠管本身解剖与功能上的改变，并可导致全身生理上的紊乱 3）临床病象复杂多变,二、病因和分类,1.机械性肠梗阻：机械性堵塞，最常见的肠梗阻类型 （1）肠腔内因素：如粪便、异物、蛔虫团、结石等。 （2）肠壁因素：如肿瘤、肠套叠、炎症狭窄、肠道先天畸形等。 （3）肠外因素：如肠粘连带、嵌顿疝、扭转、肠道外肿瘤压迫等。 2.动力性肠梗阻 （1）麻痹性肠梗
2、阻：术后腹腔内炎症、低钾、腹膜后神经麻痹。 （2）痉挛性肠梗阻：肠道功能紊乱、急性肠炎、铅中毒。 3.血运性肠梗阻 肠系膜血管栓塞或血栓形成，常有房颤、风湿性心脏病等病因。 4.假性肠梗阻 无明显病因，可能与肠平滑肌或肠壁内神经丛异常有关。,按梗阻发生的病因分类：,二、病因和分类,1.单纯性肠梗阻：仅有肠内容物通过障碍，而肠管无血运障碍。 2.绞窄性肠梗阻：因肠系膜血管受压、栓塞、血栓形成等引起相应肠管急性缺血、坏死、穿孔。,按肠壁血运有无障碍分类：,按梗阻部位分类：,1.高位小肠梗阻：一般发生在空肠 2.低位小肠梗阻：一般发生在回肠 3.结肠梗阻： 回盲瓣抗反流肠内容物不能从结肠进入小肠闭襻
3、性肠梗阻,肠扭转闭襻性肠梗阻,按梗阻程度分类：完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻,按病情发展快慢分类：急性性肠梗阻和慢性肠梗阻,三、病理生理,局部变化 1.（机械性肠梗阻）梗阻部位以上： 1）肠蠕动增加，积气、积液扩张肠管高压,2）压力不断升高静脉回流障碍（肠壁水肿，变成暗红色）缺氧、毛细血管通透性增加 血性渗出液渗人肠腔及腹腔 细菌渗入腹腔、入血,3）压力继续升高动脉受阻肠管紫黑色、坏死穿孔,三、病理生理,局部变化 2.梗阻部位以下： 瘪陷、空虚或仅存少量粪便,3.扩张肠管和塌陷肠管交界处梗阻部位,三、病理生理,全身变化 1.水、电解质和酸碱失衡 1）高位小肠梗阻“呕吐频繁”丢失胃液代谢性碱中毒
4、2）低位小肠梗阻“潴留于肠腔内”丢失肠液酸中毒 3）结肠梗阻：类似于小肠梗阻,2.血容量下降 “血性渗出液渗人肠腔及腹腔”、“肠管坏死丢失血浆、血液”,三、病理生理,全身变化 3.休克 “水、电解质和酸碱失衡”低血容量性 “血容量下降”低血容量性,4.呼吸及心脏功能障碍 “肠管扩张”腹压升高膈肌上抬肺内气体交换减少 下腔静脉回流减少心排量减少 “血容量下降” ,“细菌渗入腹腔、入血” ,感染性休克,动力学肠梗阻 血运性肠梗阻,病理生理？,三、病理生理,四、临床表现,症状：痛、吐、胀、闭,不同原因引起肠梗阻的临床表现不同，但肠内容物不能顺利通过肠腔则是一致的，其共同的临床表现即腹痛、呕吐、腹胀、
5、肛门停止排气排便。,四、临床表现,痛,阵发性疼痛： “机械性肠梗阻梗阻部位以上肠管强烈肠管蠕动”（腹痛明显） 肠管过度疲劳而暂时性弛缓（腹痛消失）再次肠管蠕动（腹痛明显）,持续性腹部胀痛/不适： “麻痹性肠梗阻肠管肠壁肌呈瘫痪状态”,持续性腹部疼痛： “血性渗出液、细菌渗人腹腔” “肠液、肠内容物”“肠坏死、穿孔”绞窄性肠梗阻,四、临床表现,吐,出现较早，呕吐频繁，主要为胃十二指肠内容物,高位小肠梗阻,出现较晚，初为胃内容物，后为发酵、腐败呈粪样肠内容物,低位小肠梗阻,呕吐物呈棕褐色或血性,绞窄性肠梗阻,呕吐呈溢出性,麻痹性肠梗阻,四、临床表现,胀,腹胀常不明显，有时可见胃型,高位小肠梗阻,腹
6、胀明显，有时可见肠型,低位小肠/麻痹性梗阻,腹周膨胀明显,结肠梗阻,腹部不均匀对症,闭袢性肠梗阻,四、临床表现,闭,完全性肠梗阻,早期：积存的气体及粪便仍可排出,晚期：停止排气排便,不完全性肠梗阻：有气体及粪便排出（通而不畅）,绞窄性肠梗阻：血性黏液样粪便（肠坏死）,肠道恢复通畅,鉴别？,水样便，且腹痛、呕吐、腹胀好转,2.体征,全身情况： 早期单纯性肠梗阻：无明显变化（无呕吐及肠腔内积液） 晚期单纯性肠梗阻：口干、脉搏细弱（全身变化） 绞窄性肠梗阻：全身中毒症状及休克（休克）,腹部情况： 视诊：机械性可见肠型及蠕动波（肠扩张、收缩） 肠扭转腹胀不对称（闭袢性） 麻痹性腹胀均匀（全肠扩张） 听
7、诊：机械性肠鸣音亢进、气过水声（肠蠕动增强） 麻痹性肠鸣音减弱或消失（肠蠕动减弱） 触诊：单纯性轻压痛，但无腹膜炎体征 绞窄性固定压痛及腹膜炎体征（肠坏死） 绞窄、闭袢性压痛的肿块 叩诊：单纯性鼓音（肠腔内积气） 绞窄性移动性浊音阳性（腹腔内渗液）,3.辅助检查,1.化验检查 1）白细胞计数和中性粒细胞比例， 2）血气分析和K、Na、Cl测定、肾功检查（了解酸碱失衡、电解质紊乱和肾功能状况） 3）呕吐物及粪便检查，有无红细胞及隐血，了解有无肠管血运障碍 2.X线检查 腹部平片（立位）：可见小肠扩张，伴有气液平 结肠梗阻可行钡剂灌肠检查 不完全性肠梗阻可行水溶性碘剂检查 完全性肠梗阻禁作消化道钡
8、餐检查 3.CT检查 全面了解腹腔内情况，明确梗阻部位,五、诊断,诊断中明确以下六个问题:,1.是否有肠梗阻 2.是机械性还是动力性梗阻（类型） 3.是单纯性还是绞窄性梗阻（性质） 4.是高位还是低位梗阻（部位） 5.是完全性还是不完全性肠梗阻（程度） 6.梗阻的原因是什么（病因）,1.是否有肠梗阻： 腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便体征X线检查诊断 2.机械性还是动力性梗阻： 机械性肠梗阻：典型的临床表现，早期呕吐可不明显。X线示个梗阻以上部分肠管扩张。 麻痹性肠梗阻：持续性胀痛、肠鸣消失。X线示小肠/结肠全部充气多继发于腹腔感染、腹膜后出血、腹部大手术和脊髓损伤。 3.是单纯性还是绞窄性
9、梗阻： 绞窄性肠梗阻7个依据： 1）腹痛剧烈，持续性腹痛阵发加剧 2）早期出现休克，抗休克无效 3）腹膜刺激征明显，T、P和WBC升高 4）呕吐、肛门排出血性液体，胃肠减压或腹穿抽出血性液体 5）腹胀不对称，可触及压痛的肠袢 6）X线检查：孤立扩大肠襻 7）经积极非手术治疗，症状体征无明显改善,4.是高位还是低位梗阻： 高位小肠梗阻：呕吐早而频繁，水电解质、酸硷平衡失调严重，腹胀不明显。 低位小肠梗阻：呕吐晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。 结肠梗阻：为闭袢性，需尽早手术。腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，X线结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。
10、5.完全性还是不完全性肠梗阻： 高位小肠梗阻：呕吐早而频繁，水电解质、酸硷平衡失调严重，腹胀不明显。 低位小肠梗阻：呕吐晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。 结肠梗阻：为闭袢性，需尽早手术。腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，X线结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。,6.梗阻的原因是什么： 新生儿肠梗阻:多为先天性肠道畸形。 2岁以下幼儿:肠套叠常见。 儿童有排虫史、条索状团块:为蛔虫肠梗阻。 青年人剧烈运动后肠梗阻:小肠扭转。 老年人单纯性梗阻:结肠癌或粪块堵塞多见。 应详细检查疝的好发部位，看有无嵌顿性疝。 有手术、外伤或腹腔感染史:粘连性肠梗阻。 有心脏病史:肠系膜血管栓塞。,六、治疗,治疗原则： 纠正生理功能紊乱、解除梗阻 基础治疗： 1）纠正水、电解质絮乱和酸碱失衡 2）禁食、胃肠减压 3）治疗肠梗阻的绝对措施 4）抗感染 5）镇静、解痉、止痛等对症治疗 手术治疗： 1）单纯结肠梗阻的手术 2）肠切除术 3）肠短路吻合术 4）肠造口或肠外置术,谢谢！,