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1、各型BPPV 的诊断手法及复位技巧,Dr Xiaofeng Mei Fushan hospital of traditional chinese medicine, Department of otorhinolaryngologyhead and neck surgery,Overview,发病率约1/10000, 占外周性眩晕的50% 属周围性旋晕 多为自限性，能自行缓解，故称为良性 三个月不愈或丧失劳动力者为顽固性 男:女 = 1:23,Background,Barany (1921)1: 首次描述benign paroxysmal positional vertigo (BPPV):
2、The attacks only appeared when she lay on her right side. When she did this, there appeared a strong rotatory nystagmus to the right. The attack lasted about thirty seconds and was accompanied by violent vertigo and nausea. If, immediately after the cessation of these symptoms, the head was again tu
3、rned to the right, no attack occurred, and in order to evoke a new attack in this way, the patient had to lie for some time on her back or on her left side. Dix M.R. & Hallpike C.S.(1952) 2 : 介绍了BPPV特点和DixHallpike Test Schuknecht H.F. (1969) 3 : 病人颞骨病理见后半规管壶腹嵴致密颗粒 cupulolithiasis Hall SF，Ruby RRF，Mc
4、Clure JA. (1979) 4 : 根据重复刺激疲劳性提出半规管结石症canalithiasis Brandt T，Daroff RB (1980) 5 : 首推体位治疗 Semont A， Freyss G， Vitte E (1988) 6 ：耳石解脱法 liberatory maneuver Epley JM (1992) 7 : 耳石复位法canal reposition procedures (CRP) Parnes LS，McClure JA. (1990) 8 : 描述后半规管阻塞术治疗难治性BPPV Parnes LS，McClure JA. (1992) 9 : 难治性
5、BPPV手术中发现后半规管中嗜碱性颗粒 Gacek RR (1995) : singular neurectomy * Moriarty B，Rutka J，Hawke M. (1992) 10 :大量颞骨病理发现其他半规管也见嗜碱性颗粒,BPPV 假说,Schuknecht H.F. (1969) 3 ：壶腹嵴帽结石症学说, 后半规管壶腹嵴cupulolithiasis. Hall SF. (1979) 4 : 半规管结石症学说, 后半规管canalithiasis. BPPV can be caused by either canalithiasis or cupulolithiasis
6、and can theoretically affect each of the 3 semicircular canals, although superior canal involvement is exceedingly rare.,The cupulolithiasis and The canalithiasis,BPPV 病理生理,正常耳石代谢：耳石膜含许多碳酸钙结晶，耳石含大量钙离子，酷似骨组织，是一动态结构，维持迷路内离子动态平衡，正常情况下耳石也会少量脱落，为吞噬细胞所消灭，这种情况多发生在囊斑、胶状壶腹嵴11 12和内淋巴囊13 。 BPPV 病理生理：耳石脱落过多或吸收障
7、碍时, 异位进入半规管，当达到或超出临界状态时“critical mass” 图1 图2 ？,BPPV后半规管开窗所见耳石团块,The vestibular system,The otoconia,BPPV 分类,原发性：占3468. 继发性：以头部外伤为多见，约17%，其他可见发生于梅尼挨病、迷路炎、偏头痛、中耳术后、头颅外伤等. 按解剖部位分类: PCBPPV, HCBPPV, SCBPPV, NCBPPV. Schuknecht分类: 自限性、复发性和顽固性.,PC-BPPV test,Dix M.R. & Hallpike C.S.(1952) 2: 取坐位,观察有无自发性眼震,头转向
8、一侧45 迅速仰卧, 与水平面呈30角观察有无眩晕及眼震至少40秒钟。图3 图4 . 有上跳性、扭转性眼震（快相向下位耳），左侧顺时针方向，右侧反时针方向。 “Reversal nystagmus” occurs when the patient returns to the upright position.,DixHallpike Test 2,取坐位,观察有无自发性眼震,头转向一侧45, 迅速仰卧, 与水平面呈30角，观察有无眩晕及眼震.,PC-BPPV 诊断标准,患耳向下突发强烈旋转性眩晕及眼震, 改变头位后眩晕可减轻或消失. 有330秒潜伏期. 眼震通常持续数秒, 一般在30秒内.
9、眩晕持续时间可稍长，多在1分钟内停止. 具疲劳性. DixHallpike test阳性. 有上跳性、扭转性眼震（快相向下位耳），左侧顺时针方向，右侧反时针方向。 “Reversal nystagmus” occurs when the patient returns to the upright position,HC-BPPV test,McClure JA(1985) 14 图5 : Roll test: The patient lying supine and the head moved to both sides. Rahko T(2001) 15 图6 : WRW test :
10、the patient walks forward and rotates briskly on the rotation direction foot and returns back.,Roll test,Rahkon WRW test,HC-BPPV 诊断标准,在床上向左右翻身时发作，当头转向患侧时眩晕或眼震变剧烈，做头部的垂直运动如抬头或弯腰矢状面运动则不引起眩晕. 潜伏期稍短，约23秒. 持续时间略长,可达1分钟. 疲劳性不明显. Roll test阳性, 两侧均出现向地性水平性眼震,以患侧更强烈(canalithiasis )或背地性水平性眼震,但以健侧更强烈(cupulolith
11、iasis). 眼震方向与头转动方向一致， 称为向地性水平性眼震,否则为背地性水平性眼震,SC-BPPV test,RAHKO T manoeuvre 16 图7 : When the posterior and horizontal canals were free of otoconia, the patients were instructed to bow forward 60 and straighten back with closed eyes quickly. The observer recorded the possible movement of the patient
12、sideways during straightening. DixHallpike test 2.,RAHKO T manoeuvre,SC-BPPV 诊断标准,典型病史及症状：特殊体位出现旋晕、恶心、呕吐 排除PC-BPPV 和HC-BPPV. SC-BPPV test阳性 or a DixHallpike test. 有下跳性、扭转性眼震,管石复位原理示意图,PC-BPPV 手法复位,Epley 耳石复位法CRP 7 图8 图9 图10 ：平仰卧，头微伸展，振动器固定在患侧乳突 头转向患侧呈45 保持15秒30秒或至眼震消失，头转向健侧呈45 保持15秒30秒，身体位慢慢向健侧转呈90保
13、持12分钟，坐位微向下视 保持头位垂直两天。 Brandt 体位治疗5 ：向患侧侧卧30秒，坐起向对侧卧，交替至症状消失。 Semont手法复位6 : 头转健侧45快速向患侧卧 至眼震消失，约4分钟后快速坐起向健侧卧 5分钟后慢慢坐起 保持头位垂直两天。,PC-BPPV 手法复位示意图,After the maneuver is performed (for 2 nights ),Brandt-Daroff Exercises,HC-BPPV 手法复位,Lempert manoeuvre (1996) 17 or Barbecue manoeuvre : The patient is lyin
14、g supine. He rotates the head to the healthy side by 90, then turns to the prone position, the head is turned nose-down and again the head is turned with the affected ear down, each phase 30 s. Finally, the patient sits up. Gufonis liberatory manoeuvre(1998) 18 :(A) The patient is seated. (B) The pa
15、tient is quickly brought to the side-lying position on the affected side. (C) The head of the patient is quickly turned 45 degrees upward. (D) The patient returns to the sitting position. Positions B and C are maintained for 2 minutes.,Lempert manoeuvre,Gufoni 疗法,SC-BPPV 手法复位,Honrubia manoeuvre (199
16、9) 19 : The treatment was a reverse Epley manoeuvre or a reverse Semont manoeuvre. Rahko T manoeuvre 16 : the patient lies on the healthy side, the head is tilted downwards 45, then horizontally, upwards 45 for 30 s each, and finally the patient sits up and stays there well supported for at least 3
17、min.,Rahko T manoeuvre,BPPV 疗效判定,症状消失 DixHallpike test、 HC-BPPV test 或SC-BPPV test阴性,416例BPPV 临床资料,自1997至2007年间，共收集416例BPPV病人，其中男136例，女280例，平均年龄 56岁，PC-BPPV382人，HC-BPPV12人，SC-BPPV3人, NC-BPPV28人，单耳发病390人，双耳发病26人，281人单次复位有效，103人2次或2次以上复位有效，22人属顽固性BPPV，12人接受手术治疗，10例失访。,416例BPPV年龄分布图,416例BPPV病人病因分布图,416
18、不同类型BPPV病例发病情况,406不同病因BPPV病例手法复位效果,药物在BPPV治疗中的作用,复位前 药物治疗可减轻病人在检查/复位时产生的激惹症状1 复位有效者 减轻病人的“眩晕残余症状”，提高病人治疗满意度 复位无效者 服用药物+前庭康复锻炼，实现“带石生存”,Bhattacharyya N, Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Nov;139(5 Suppl 4):S47-81,复位前-减轻病人在检查/复位时产生的激惹症状
19、1,In summary, vestibular suppressant medications are not recommended for treatment of BPPV, other than for the short-term management of vegetative symptoms such as nausea or vomiting in a severely symptomatic patient.,使用能够促进前庭代偿的药物如倍他司汀，能够减轻症状，但没有前庭抑制剂的不良反应,Bhattacharyya N, Clinical practice guideli
20、ne: benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Nov;139(5 Suppl 4):S47-81,复位有效者-减轻病人“眩晕残余症状”，提高治疗满意度,Clin Neurol 2008;4:107-110,手法复位有效率约80%，其中60%患者会出现“眩晕残余症状” “眩晕残余症状”持续时间16.417.6天 原因 1、耳石残片刺激 2、复位后前庭需要重新代偿 3、囊斑功能障碍 4、伴发难以鉴别的其它前庭疾病 使用前庭代偿促进剂倍他司汀，可缓解“眩晕残余症状”,复位无效者-使用药物控制症状，
21、实现“带石生存”,耳石数量少、刺激强度弱、眩晕及眼震阈值高，则病人不会出现眩晕1。 供应耳石器的血管功能状态在BPPV 发病中可能是重要的因素之一2 。 BPPV发病机理除耳石原因外，部分可能和耳石器官、球囊、椭圆囊神经病变有关，BPPV眼震的可能原因是失去了部分球囊/椭圆囊的抑制信息3 。,吴子明，BPPV的诊断治疗，中华耳科学杂志，20003，3，42-45 吴子明，张淑珍等，甲磺酸倍他司汀治疗内耳缺血相关性眩晕的疗效研究，中国听力语言康复科学杂志，2007，5，26-29 马鑫等，后半规管BPPV患者复位中眼震分析，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009.5. 377-380,倍他司汀能够促
22、进前庭代偿、特异性改善内耳供血、抑制前庭传入神经放电率，虽然不能消除病因耳石，但能够帮助控制耳石导致的眩晕症状。,倍他司汀治疗外周前庭性眩晕 Betahistine in the treatment of peripheral vestibular vertigo,设计方案: 双盲、随机对照、多中心研究 11家研究中心参加: 医院、教学医院的ENT中心 病人总数为140人 症状为梅尼埃病或位置性眩晕引起的反复眩晕 梅尼埃病的诊断标准: * AAOO-HNS标准 位置性眩晕的诊断标准： * 典型病史：头部位置改变导致的眩晕，没有听力障碍; * Dix-Hallpike试验：阳性，或可见垂直、旋转
23、性眼震,E Mira Italy; Eur Arch Otorhinolaryngol;2003, 260 :7377 2003,治疗方法：治疗组和安慰剂组的服药方法 倍他司汀: 16 mg Bid 3个月 安慰剂组: 2片 Bid 3个月 服药时间: 8 am 和 8 pm，餐后服用 随访 基线值、治疗后第15、30、60、90天,倍他司汀治疗外周前庭性眩晕 Betahistine in the treatment of peripheral vestibular vertigo,E Mira Italy; Eur Arch Otorhinolaryngol;2003, 260 :7377
24、2003,倍他司汀治疗外周前庭性眩晕 Betahistine in the treatment of peripheral vestibular vertigo,每月发作次数 从治疗后的第一个月开始，倍他司汀组就显示出显著性差异。 症状严重程度 治疗开始后第15天，倍他司汀组患者的症状严重程度评分的改善率比安慰剂组显著性地提高， 伴随症状 治疗开始后的第一个月开始，一直持续到研究结束，倍他司汀治疗组患者的伴随症状（耳鸣、耳闷胀感、恶心和呕吐）比安慰剂组有显著性的改善,E Mira Italy; Eur Arch Otorhinolaryngol;2003, 260 :7377 2003,倍他司
25、汀治疗外周前庭性眩晕 Betahistine in the treatment of peripheral vestibular vertigo,医生和患者的意见 医生对治疗有效性的判断 疗效好/非常好 倍他司汀组：73.5% 安慰剂组：27.6% P0.0001,用相同方法治疗的可能性 倍他司汀组：86.6% 安慰剂组：36.9% P0.0001,患者觉得疗效好/非常好的比例 倍他司汀组：72.1% 安慰剂组：30.8% P0.00001,BPPV：一个关于两种手法复位联合应用倍他司汀和不联合应用倍他司汀的研究 Benign Paroxysmal Positional Vertigo: a
26、study of two manoeuvres with and without betahistine,全方位入手确保疗效,材料和方法 103例被诊断为后半规管BPPV的门诊患者参加试验 BPPV的诊断 典型的病史 由头部特定位置诱发的短暂发作的旋转性眩晕，无听觉症状 *Dix-Hallpike手法中发现的典型眼震 短暂潜伏期后方向向低侧耳的旋转性眼震， 持续30秒钟，多次诱发试验后逐渐减弱,BPPV：一个关于两种手法复位联合应用倍他司汀和不联合应用倍他司汀的研究 Benign Paroxysmal Positional Vertigo: a study of two manoeuvres
27、with and without betahistine,全方位入手确保疗效,患者分为4组 LM组(只接受Semont手法复位治疗) LM+BH组(Semont 手法复位+倍他司汀) BD组(只接受Brandt & Daroff手法复位治疗) BD+BH组(Brandt & Daroff手法+倍他司汀治疗) 倍他司汀的用法:*使用甲磺酸倍他司汀 *每日2次用药 8 am 和 8 pm，饭后服用 每日剂量为16mg 一直用到症状完全恢复为止,2.BPPV：一个关于两种手法复位联合应用倍他司汀和不联合应用倍他司汀的研究,评估方法 时间 基线，以及治疗后第3、7、14、30、60和90天 如果患者眩
28、晕和眼震持续存在，可重复手法复位治疗 治疗效果按照Epley标准评估( Epley JM. The canalith repositioning procedure: for treatment of benign paroxysmal vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;107:399-404.) 消失：眩晕和眼震全部消失 改善：位置性眩晕和眼震消失，但存在非位置性眩晕的症状 部分缓解：眩晕和眼震显著缓解，但持续存在 无变化：无变化,2.BPPV：一个关于两种手法复位联合应用倍他司汀和不联合应用倍他司汀的研究,结果 改善率(包括消失和改善) 14天后： LM+BE组和BD+BE组的改善率显著高于LM组和BD组(p0.05) LM+BE组 比 LM组= 92.86% 比 29.17% BD+BE组 比 BD组= 77.78% 比 12.5% 30天后： LM+BE组和BD+BE组的改善率显著高于LM组和BD组(p0.05) LM+BE组 比 LM组= 100% 比 54.17% BD+BE组 比 BD组= 96.3% 比 25%,鸣谢: 科室同仁及美工室邱宗平等 !,