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1、DOC格式论文，方便您的复制修改删减医源性因素对肱骨近端骨折疗效的影响（作者:_单位: _邮编: _） 作者：方大标，王秋根，张平，张寅权，鲁扬虎【摘要】 目的 探讨治疗肱骨近端骨折中出现的各种失误和并发症与医源性因素的关系，并提出相应对策。方法 回顾总结37例治疗肱骨近端骨折中出现的失误和并发症，分析其原因及所作出相应处理的价值。结果 35例得到随访，采用Neer功能评定标准进行评分，优良率为943。无骨折移位、畸形愈合及内固定松动等情况发生。结论 治疗肱骨近端骨折中出现的失误和并发症与术前准备、术式的选择、手术技术及术后功能锻炼指导等医源性因素有关。 【关键词】 2.解放军第二军医大学长海
2、医院 骨科，上海 200433Abstract： Objective To appraise the correlation between iatrogenic factors and errors or complications which occur in the treatment of humeral proximal fractures.Methods A total of 37 patients of humeral proximal fractures were reviewed. The causes of errors and complications were ana
3、lyzed.Results Of the 37 patients, 35 patients were followed up. According to Neer evaluation method, the excellent or good curative rate of joint funtion was 94.3%. All the fractures healed without the three complications (displacement, malformation and hardware fixation). Conclusion Errors and comp
4、lications occurring in the treatment of humeral proximal fractures are related to such iatrogenic factors as inadequate preoperative preparation, improper operative approach choice, unskillful surgical technique and improper postoperative instruction for functional exercise.Key words： iatrogenic; hu
5、meral proximal fracture; treatment; factor肱骨近端骨折与股骨颈骨折及股骨转子间骨折一样，是老年人群中发病率很高的骨折。由于肱骨近端骨骼、肌肉的解剖学特点，加之老年骨质疏松等因素，给临床治疗提出了一些难题。肱骨近端骨折的不愈合率并不高，但治疗不当常导致疼痛、肩关节活动受限、患侧上肢无力等功能障碍1。本文通过回顾1995年以来我们收治的37例肱骨近端骨折患者，探讨治疗肱骨近端骨折中出现的失误及并发症与医源性因素之间的关系并提出相应对策。1 资料与方法1.1 一般资料本组37例中，男21例，女16例，年龄1582岁，平均47.6岁。左侧15例，右侧22例，损
6、伤原因：车祸伤18例，摔伤6例，轧砸伤3例，火器伤5例，其他5例。共有9例并发肩关节脱位，2例合并臂丛神经损伤。骨折类型按Neer(1970年)分类1，型1例，型3例，型16例，型17例；1次手术25例，2次手术7例，3次手术4例，4次手术1例。固定材料：普通钢板7例，三叶草钢板9例，T型钢板11例，克氏针4例，螺丝钉加钢丝3例，LPHP 1例，其他2例。术后行X线检查示：骨不愈合5例(其中内固定钢板折断2例)，畸形愈合7例，感染4例。1.2 再手术情况（1）对伤口感染者控制感染，消灭创面，取感染病灶的分泌物行细菌培养及药敏试验。术后石膏或外固定架固定，全身应用足量有效的抗生素，必要时结合局部
7、抗生素持续灌注。伤口愈合36个月后再作进一步处理。（2）对局部无感染或感染已控制的病例，取出失效的内固定物，彻底消除骨折断端间的瘢痕组织，矫正成角和旋转畸形，咬除断端硬化的骨质，打通完全闭塞的髓腔。重新复位骨折端后再次行有效内固定。肩关节融合术和人工肱骨头假体置换各1例，单臂外固定架固定4例。对5例骨缺损者，行自体髂骨移植。2例肱骨头缺血性坏死者行半肩关节置换术，1例发生肩峰撞击综合征行肩峰切除术后好转。4例出现肩关节粘连，骨折愈合后行关节粘连松解，3例恢复满意。（3）术后适时功能锻炼，定期随访。术后石膏外固定，定期复查X线片了解骨折愈合情况并据此指导患者循序渐进地进行功能锻炼。2 结果 37
8、例患者35例通过门诊预约、复查X线片及查阅患者X线片档案完成随访。随访时间836个月，平均196个月。疗效评定采用百分疗效评定标准：采用Neer功能评定标准进行评分2，该评分采用百分制评分表，疼痛35分，功能30分，运动限制25分，解剖复位10分。疼痛栏由病人填写，功能与运动限制由骨科医师填写，解剖复位根据正位及穿胸位片由骨科医师与放射科医师讨论共同填写。术后总评分优(90分)27例；良(8089分)6例；可（7079分）2例；差(70分以下)0例。本组优良率为943。无骨折移位、骨折不愈合或畸形愈合及内固定松动等情况发生。第1期医源性因素对肱骨近端骨折疗效的影响 方大标，等3 讨论 通过对各
9、种失误及并发症的原因分析，我们发现很多原因与医源性因素有关，现就主要医源性因素分析如下。3.1 术前准备不充分在行肱骨近端骨折治疗时，术前准备非常重要。通过我们的回顾性研究发现，一些失误和并发症是因为术前准备不充分造成的。如术前未仔细阅读X线片，对骨折的类型、骨的质量，骨折片的几何形态，选择内固定植入的位置以及预测骨折端复位后稳定性估计不足等。待到切开内固定时，看到四分五裂的碎骨片和纵横交错的骨折线才感棘手。还有对患者围术期准备不充分，导致手术疗效欠佳甚至失败。本组有一例因术前对糖尿病患者的血糖控制不理想草率行手术而致术后切口感染。故术前应对患者的骨折性质、全身情况、应急措施和术后应如何指导功
10、能活动都要作出全面分析、准确估计和策划。做到有备无患，在出现各种意外情况时都能应付自如。 3.2 术式选择不当在治疗过程中，术前应充分考虑到个体差异，力求骨折达到良好复位和选择合适内固定方式；尽量骨膜下剥离，采用微创外科技术，避免粗暴操作，减少软组织的再损伤和对血运的影响，保证早期、正确功能锻炼。治疗肱骨近端骨折目前临床常用的固定物有钢板、针钉以及外固定系统，任何一种固定系统均有它的优缺点及适应证。钢板类固定是使用较多的一种内固定物，因其具有固定牢靠、术后可及早康复锻炼等优点，但钢板固定存在两大不足，一是术中需较多剥离，医源性再破坏严重，不利于功能恢复，二是固定物与骨质接触面积大，不利于骨折愈
11、合。所以对于Neer、型类骨折采用针钉类物也能达到良好固定的，就没必要采用钢板类固定。张力带钢丝固定是目前研究最多，应用最广泛且大多数学者比较公认的一种固定方法，这种固定方法的优点是固定力度大、可早期活动、较小的暴露即可完成手术、对肩袖及骨块血供破坏小。而对严重的肱骨近端骨折，普通钢板及钉针类常难以达到有效的复位固定，术后常借助外固定很长一段时间，疗效受到很大限制。本组2例选用的普通钢板不当，仅达到复位的目的，不能坚强固定，无法进行早期功能训练，体现不出内固定的优越性。1例选用克氏针固定Neer型骨折又未辅以有效的外固定，造成骨折延迟愈合或畸形愈合。而肱骨近端锁定钢板(locking prox
12、imal hlameral plate，LPHP)的钢板与螺钉连为整体，通过钢板与螺钉及螺钉与骨质之间的相互固定使骨干与肱骨头牢固相连，在放置过程中能根据骨面良好塑形，自锁螺钉又较好地解决了肱骨头为松质骨的问题，可以对严重的肱骨近端骨折作坚强固定，为早期功能锻炼提供了条件3。尽管随着手术技术及内固定技术的发展，肱骨近端骨折外固定的应用越来越少，但对于开放性骨折，污染重或局部软组织损伤重的患者，最好还是采用外固定技术以避免内固定物植入引起感染。所以，在治疗肱骨近端骨折时，应根据患者的年龄、骨的质量、骨折类型和部位而选择适当的术式。大、小结节骨折可选择螺丝钉固定，肱骨外科颈骨折可选用三叶或T形钢板
13、，三、四部分骨折或肱骨头骨折采用锁定钢板较好。另外老年人功能要求较低，术后恢复肌力的能力较差，有些中老年患者非手术治疗有时可以获得满意的效果。这些患者可以采用某些微创技术，包括肩关节周围小切口进行复位和固定骨折而受益。肩关节置换术适用于那些肱骨头缺少软组织附着，或者技术上不可能重建的病例。对于肱骨近端型骨折的手术方案，目前争议较大，有人主张行1期假体置换术，但假体置换术后肩关节活动受限却普遍存在。3.3 手术操作技术问题肱骨近端骨折，螺钉需打入肱骨头内，肱骨头常不需完全显露。对于肱骨头骨折因头易旋转不易固定，复位较困难。术中可将肱骨头先钻入一螺纹针，利用螺纹针杠杆转动，使肱骨头复位，并控制转动
14、，保持肱骨头后倾150。使骨折端达到或接近解剖复位。头缺血坏死不仅受到骨折复位困难、骨折部位对肱骨头血供影响大小这些因素制约，还与手术复位不够好及操作不够熟练有关，本组有2例患者因肱骨头复位不佳，1例术后功能欠佳，1例术后出现头坏死而施行了肩关节置换术。术中钢板应安置在前外侧，钢板上端不宜超过肱骨头软骨面及肱骨大结节上界，以免肩关节外展时，钢板上端顶住肩峰，影响肩关节外展功能。同样旋入肱骨头之螺钉不宜越过肱骨头软骨面，以免影响关节活动，对于肱骨近端骨质疏松严重者，钢板内固定的同时植骨，以利骨折愈合。骨折复位过程中应以肱二头肌长头腱为标志，恢复结节间沟平滑，置放内固定物时应避免阻碍肱二头肌腱滑动
15、和肩关节活动而影响肩关节功能。本组3例原手术后粉碎性骨折复位不良，加上螺丝钉长度不够，导致骨折端移位和钢板弯曲变形。1例选用普通钢板时，肱骨头骨折近端仅用了1枚螺丝钉加钢丝固定，导致钢丝断裂和骨折不愈合。1例因钉孔大螺丝钉细而致骨折移位。2例开放性损伤清创时碎骨片切除过多造成骨缺损，1例行第2次手术时已有骨缺损而未行植骨，由于骨折复位不良和间隙的存在引起骨折端稳定性降低，固定不牢，大大增加了钢板的应力，导致骨折端旋转和成角畸形，是内固定物弯曲、断裂的重要原因。此外，有1例螺钉误入骨折线，使固定强度大大减低；还有1例因用手法强力矫正体内异常弯曲的普通钢板造成钢板折断及骨折端成角畸形。因此，Jih
16、yang等4认为肱骨近端复杂骨折的治疗原则应是：尽量减少软组织剥离，避免造成肱骨头缺血性坏死；适当地固定提供早期骨折愈合的条件；修补好损伤的肩袖，力争获得最好的功能恢复。本组3例感染均为开放性损伤清创不彻底所致。骨折感染后，局部炎症使骨折端坏死吸收。对开放性损伤应严格遵循清创原则，不要随意移除碎骨片，对软组织条件不佳者，可采用皮瓣移植一期修复创面。3.4 术后功能锻炼指导不当肱骨近端骨折治疗最主要的并发症是肩关节粘连及其导致的肩关节外伤性僵直，适时妥当的早期功能锻炼至关重要5。本组2例内固定不牢又无外固定保护，过早开始非限制性功能锻炼，使螺丝钉松动、退出，钢板变形、折断，骨折移位，形成假关节。
17、因此，功能锻炼应根据骨折的分类、复位、固定情况及肩袖与关节囊的损伤情况，先轻后重、循序渐进地进行，绝不能盲目提倡早期负重活动，术后将注意事项详细向患者交待，并定期复查X线片，避免过早过晚及不恰当地锻炼。内固定确实者麻醉反应消失后即可鼓励患者患肢行非对抗阻力的活动，首先是上臂肌肉的等长收缩和腕关节以及远肢体的活动，逐步过渡到肩关节的活动。 总之，手术只要操作规范，术式选择恰当，术前准备完善，功能锻炼正确及负重时间掌握适当，就可以减少由于医源性引起的各种并发症，减低病残率，提高手术疗效。【参考文献】 1 张鹏翼，黄煌渊，陈文钧肱骨近端骨折的手术治疗进展J.上海医学，2004，27(12)：946-
18、948 2 Elkowitz SJ，Koval KJ，zuckerman JD.Decision making for the treatment of proximal hlamerus fractureaJ.Tech Shoulder Elbow Surg，2002，24(3)：234-250 3 王伟，陈晓东，陆骋应用肱骨近端锁定钢板治疗老年肱骨近端粉碎性骨折J.临床骨科杂志，2005，8(2)：140-141 4 姜保国，傅中国，张殿英，等肱骨近端骨折的外科治疗及术后康复J中华创伤杂志，2002，18:133-135. 5 张亚非,庞贵根,张涛.肱骨近端骨折手术与非手术治疗方法疗效分析J.中华创伤骨科杂志,2005,7(11)1044-1047.