2019年修订-患者住院护理常规.doc

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1、目录第一章 患者住院护理常规一般患者入院护理常规1急症患者入院护理常规2患者出院护理常规3第二章 分级护理常规特别护理常规4一级护理常规5二级护理常规5三级护理常规.6第三章 症状护理常规恶心、呕吐护理常规7腹泻护理常规8咳嗽、咳痰护理常规9呼吸困难护理常规9水肿护理常规.10压疮护理常规.11疼痛护理常规.12颅内高压护理常规.13高热护理常规.14惊厥护理常规.15咯血护理常规.16弥漫性血管内凝血护理常规.18休克护理常规.19昏迷护理常规.20第四章 急救护理常规心脏骤停的急救护理常规.21急性左心衰护理常规.25过敏性休克护理常规.26急性中毒抢救护理常规.27急性食物中毒护理常规.

2、29急性有机磷农药中毒护理常规.30一氧化碳中毒抢救护理常规.31急性酒精中毒护理常规.32急性巴比妥类药物中毒护理常规.33急性亚硝酸盐中毒护理常规.34急性鱼胆中毒护理常规.35中暑抢救护理常规.36电击伤抢救护理常规.37溺水抢救护理常规.39第一章 患者住院护理常规第一节一般患者入院护理常规1、病区接患者入院通知后，积极准备床单位及用物，做好新患者入院准备。2、热情迎接新患者，核对患者住院证和医疗本、合疗本、居民医保等，介绍病区环境，测量体重，引导新患者到准备好的病床。3、办公室护士办理入院登记，入院手续办理完毕，通知主管医师接诊新患者。入院手续包括接收住院证和病历首页并置于对应的病历

3、夹中，核准和保管患者医疗保险诊疗手册或农村合作医疗手册，护士准确填写一览表姓名牌、填写床头卡片及相关登记。并安放有关卡片。4、给予入院指导。向患者或家属详细介绍医院住院指南，包括主管医师、责任护士、护士长及联系方式，病区环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护规定、住院安全事项、医保用药、用材须知等；并用“入院须知”书面指导，请患者或家属详细阅读后签名。5、进行入院护理评估，包括患者生理、心理及社会状况的评估，测量患者体温、脉搏、呼吸、血压等；并按要求填写体温单、入院患者护理评估单、护理记录等。6、给予新患者入院卫生处置，如修剪指甲、剃胡须、更换病员服等；多余物品交家属带回。7、按医嘱落实患者

4、正确的饮食和指导。8、及时正确执行医嘱，完成各项治疗，观察用药后的反应。9、运用护理程序，执行分级护理制度，包括按要求巡视患者，仔细观察病情变化，与患者进行有效沟通，了解患者心理状况，征求患者意见，明确护理问题，及时解决患者需要，落实各项基础护理和危重患者护理，给予心理护理，做好住院期间全程健康指导和护理效果评价，并记录。10、发现病情变化立即报告医师。病情危重时，及时做好各项抢救准备。11、每日发放患者住院费用清单。第二节 急症患者入院护理常规1、病区接急症患者入院通知后，立即准备床单位及所需急救用物，并通知主管医师尽快到位。2、医护人员主动热情迎接急症入院患者，迅速安置急症患者到病床，并与

5、护送患者的医务人员了解患者正在输注的药物等，了解患者目前治疗、护理情况及效果。危重患者的贵重物品交家属妥善保管。3、根据医嘱和病情的需要，立即给予吸氧、建立静脉输液通路、心电监护、采集各种标本等，协助床旁检查。如是危重患者应做好急救准备，备必要的急救药品和器材于床旁，遵医嘱及时准确用药并协助医师进行抢救。4、尽快对患者进行入院护理评估，包括生命体征、意识状态、情绪反应等，询问患者的主诉，了解目前的主要症状和体征，明确主要的护理问题，立即采取有效的护理措施，并按要求书写体温单、入院患者护理评估单、护理记录等。5、办公室护士办理入院手续，通知主管医师接诊新患者。住院证和病历首页并置于对应的病历夹中

6、，核对患者医疗保险诊疗手册或农村合作医疗手册，准确填写一览表姓名牌、床头卡片及相关登记。6、给予入院指导。向患者或家属详细介绍住院指南，包括主管医生、责任护士、护士长及联系方式，病室环境、餐饮服务、休息时间、探视制度、陪护规定、住院安全事项、医保用药、用材须知等，并用“入院须知”书面指导，请患者或家属详细阅读后签名。7、患者病情稳定后，给予患者入院卫生处置，如修剪指甲、剃胡须、更换病员服等，多余物品交待家属带离医院。8、按医嘱落实患者正确的饮食和指导。9、及时正确执行医嘱，完成各项治疗，观察用药后的反应。10、运用护理程序，执行分级护理制度，包括按要求巡视患者，仔细观察病情变化，及时报告医师；

7、与患者进行有效沟通，了解患者心理状况，征求患者意见，明确护理问题；及时解决患者的需要，落实各项基础护理和危重患者护理；减轻患者的心理压力和缓解紧张情绪，做好住院期间特殊检查、治疗、手术阶段的健康指导和护理效果评价并记录。11、每日发放患者住院费用清单。12、可疑传染病例，应按隔离原则进行处理。第三节 患者出院护理常规1、办公室护士接到患者的出院医嘱后，通知责任护士告知患者出院日期及办理有关出院的手续。2、注销各种治疗护理卡，将出院带药交给病人、疾病诊断证明盖章后交病人。3、按出院病历的顺序要求整理病历，病区质控员进行病历终末质量控制，并在病历首页上签全名。4、出院前，向患者或家属进行出院健康指

8、导，包括病情观察、用药、饮食、活动、家庭康复训练、复诊时间、自我照顾指导等。5、协助患者整理物品，收回医院用物，诚恳征求患者意见和建议，热情护送患者出院。6、按要求进行床单位终末料理和消毒。7、对于病情不允许出院或家属自动要求出院的要求，应予以耐心解释、劝阻和说服，如说服无效，应请患者或符合法定要求的代理家属在病历中签名后方可出院。对于病情许可且医嘱可以出院而不愿出院的患者，应进行说服，如说服无效，应通知家属或患者所在单位办理患者出院手续并接患者出院或与医务科联系且在征得家属或单位同意后将出院患者护送回家。8、做好患者的病情观察和真情电话回访工作。第二章 分级护理常规第一节 特别护理常规 1、

9、对病情危急、随时需要抢救、各种复杂及新大型手术、各种严重损伤和监护室的患者应给予特别护理。2、设专人24小时看护，严密观察病情变化；急救药品、器材准备齐全，随时准备抢救。3、设立特别护理记录单，及时、准确记录患者生命体征及出入水量，以保持水电解质平衡，并严格交接班。4、制定护理计划，适时提出护理问题，认真落实各项护理措施，及时进行效果评价。5、保持患者衣、被及床单位整洁，做好口腔、头发和皮肤护理；保持各导管通畅；按时翻身，进行预防压疮护理，防止并发症。6、向患者提供合适的饮食，以保证足够的营养。7、保持肢体功能位置，防止足下垂或其他体位性神经损伤。8、及时进行心理护理，了解患者心理状况，适时进

10、行健康教育。9、严格招待隔离消毒制度、防止院内感染。第二节 一级护理常规1、对危重、病危、各种大手术后、生活不能自理、各种内出血、外伤、高热、昏迷、肝肾衰竭、体克、瘫痪、惊劂、早产、晚期癌症等患者应给予一级护理。2、患者应绝对卧床休息。护士提供患者生活上的各种需要，应做到饭、水、便器、药物、治疗五到床头。3、严格观察病情。按要求测量生命体征，根据病情制订护理计划，提出护理问题，落实各项有效护理措施。观察用药的效果及反应，按规定做好各项护理记录。4、按要求及时巡视患者，与患者进行有效沟通，向患者实施心理护理及健康教育。5、落实各项生活护理。随时保护患者衣被及床单位整洁，保持各导管畅通。6、协助并

11、指导患者按时翻身，根据病情进行预防压疮护理。7、协助并指导患者按要求进食，以保证营养的供给。8、根据病情协助患者进行功能锻炼，并设床栏以防止坠床。9、做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。第三节 二级护理常规1、对患者病重期急症状消失、特殊复杂手术及大手术后病情稳定及生活不能自理、年老体弱或慢性病、不宜过多活动者、一般手术后或轻型子痫等患者给予二级护理。2、指导患者卧床休息。在病情允许的情况下，可协助患者在床上活动或室内适当活动。3、协助并指导患者参与各项生活护理，保持皮肤、口腔、衣被等清洁，防止并发症。4、按要求及时巡视患者，注意观察病情变化、特殊治疗用药后的反应和效果，做好各项护理记录。5、

12、协助并指导患者按要求进食，以保证营养的供给。6、做好心护理及健康教育，与患者进行有效的沟通。第四节 三级护理常规1、轻症患者、一切慢性病、择期手术前、检查准备阶段、正常妊媷、各种疾病及手术后恢复期或等待出院、可下床活动、生活能自理等患者应给予三级护理。2、指导患者进行自我生活护理，保持皮肤、口腔、衣、被等清洁，防止并发症。根据病情参加一些室内集体活动。3、注意观察病情，及时巡视患者，了解用药反应，掌握患者心理状态及生活所需。4、指导患者按要求进食，以保证营养的供给。5、做好心理护理及健康教育，与患者进行及时有效的沟通。第三章 症状护理常规第一节 恶心、呕吐护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【

13、护理评估】1、评估呕吐的时间、性质、呕吐物的性状和量，以往有无同样发作史，与进食、饮酒、药物或毒物、精神因素等的关系。2、观察有无腹痛、腹泻或便秘、头痛、眩晕等伴随症状。3、评估腹部体征，如胃肠蠕动波、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹部包块、肠鸣音、振水音等。4、对于频繁、剧烈呕吐者，评估血压、尿量、皮肤弹性及有无水、电解质平衡紊乱等症状。【护理措施】1、患者呕吐时，给予身体支持和心理安抚。对于意识清醒者，扶住患者的前额或给予身体支撑，防止因头晕、乏力、虚弱等发生跌倒；对于意识障碍者，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误入呼吸道而造成窒息。2、观察呕吐物颜色、性状和量，必要时采集标本送检。3、患者呕吐后，

14、及时帮助患者漱口，保持口腔清洁和舒适。更换因呕吐污染的衣、被，整理周围环境，避免不良刺激。4、频繁呕吐者，防止呕吐物污染衣、被。5、针对引起呕吐的不同原因实施针对性护理。妊媷呕吐者，鼓励孕妇少食多餐；精神因素或条件反射引起呕吐者，应尽量避免引起呕吐因素。呕吐较轻者，可进食清淡食物，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，宜禁食，并卧床休息。避免食用刺激性食物，如咖啡、浓茶、过冷、过热、油炸、辛辣等食物。第二节 腹泻护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1、对于急性腹泻者，注意流行病学调查评估，签别是否为病毒性肠炎、急性细菌痢疾、细菌性食物中毒、伤寒或副伤寒、霍乱、副霍乱等。对于慢性腹泻者，询问既往

15、史、诊断及治疗经过。2、询问腹泻是否与摄入可能致敏食物、长期应用抗生素或糖皮质激素、大手术后及其他疾病有关。3、评估每天排便次数、量及性状。4、测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。评估患者有无发热、脱水、营养不良、贫血、皮疹、黄疸、关节肿胀、手足搐搦等。【护理措施】1、确诊为传染病者，按传染病疫情管理办法进行报告及隔离。 2、鼓励患者口服补充营养和水分。饮食宜清淡、易消化、无刺激性。严重腹泻者应暂时禁食。3、便后，及时用温水清洗或毛巾擦净肛门周围。腹泻次数过多者，可涂蓖麻油保护肛门周围的皮肤。4、保持床单清洁、干燥。5、及时，准确采集大便标本。第三节 咳嗽、咳痰护理常规按系统专科疾病一般护理

16、常规。【护理评估】1、评估咳嗽的性质、颜色、持续时间、发作程度及频率。观察痰的性状和量。2、询问患者既往健康状况，评估有无长期大量吸烟和有害粉尘、有害气体吸入史。3、评估咳嗽、咳嗽痰是否与体位、气候变化有关。4、观察有无发热、胸痛、呼吸困难、发绀、体重减轻等情况。【护理措施】1、保持室内空气新鲜流通，温湿度适宜，避免尘埃和烟雾等刺激，注意保暖，避免受凉。2、咳嗽剧烈且频繁者，宜取坐位或半坐卧位休息。3、无心、肝及肾功能障碍患者，鼓励其每日饮水量保持在1500ml以上，以利于稀释痰液。适当的补充营养与水分的摄入，给予高蛋白、高维生素的摄入。4、对于咳嗽、咳痰无力者，遵医嘱采用胸部物理治疗。5、及

17、时采集痰标本送检。第四节 呼吸困难护理常规按系统专科疾病一般护理常规【护理评估】 1、仔细观察呼吸困难发作的情况，有无伴随症状，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发热、喘鸣、下肢水肿等。2、评估呼吸的频率、深度及节律，观察面色、神志等变化。3、对重度呼吸困难者，评估有无焦虑和恐惧【护理措施】1、 患者宜解松衣、被，取舒适的坐位或半坐卧位休息。2、 遵医嘱给予吸氧。3、 给予清淡、不易发酵（不产气）、易消化饮食。4、 对外源性哮喘患者，去除过敏原如花粉、植物等。5、 保持呼吸道通畅。呼吸困难伴痰多者，应给予吸痰。必要时，做好气管插管或切开的急救准备。第五节 水肿护理常规按系统专科疾病一般护理常规【护理评

18、估】1、询问水肿发生的时间、最初出现的部位，发展速度及性质。2、评估有无伴随症状和体征，如高血压、蛋白尿、血尿、心脏增大、心脏杂音、肝大等。3、评估水肿与药物、饮食、月经、活动、体位等的关系。4、测量患者的生命体征、体重、腹围等。5、观察有无呼吸困难、发绀等。【护理措施】1、给予清淡、易消化的食物，少量多餐，同时避免摄入产气食物。营养不良性水肿患者，鼓励摄入高蛋白、丰富维生素的食物。2、限制钠盐及水分的摄入。轻度水肿者，那盐摄入量一般限制为5g/d；重度水肿者，限制为1g/d。水肿消失后，宜维持低盐饮食，即2g/d。心源性水肿者，应限制水分的摄入，一般患者摄入量为1.52.0L/d，夏季可增加

19、至23L/d。3、轻度水肿者必须限制活动，严禁剧烈活动。重度水肿者发及心、肝、肾功能不全伴水肿者，宜卧床休息，以增加肝、肾血流量，有利于水肿的消退。4、注意更换体位，避免局部长期受压。必要使用气垫床，并给以适当按摩，避免皮肤破溃。5、保持患者床单位清洁、干燥、平整、松软，宜穿质地柔软、吸汗性强的衣服。6、保持皮肤、黏膜的清洁，特别是口腔、眼睑、会阴等部位的清洁。7、水肿与药物有关者，遵医嘱停用药物；水肿病有呼吸困难者，给予氧气吸入。第六节 压疮护理常规按系统专科疾病一般护理常规【护理评估】1、评估患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因

20、素。2、观察患者局部有无红、肿、热、触痛，特别是压疮易发部位，如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮肤完整性受损的情况。3、评估患者压疮预防措施的应用情况，如更换体位、试用气垫等。4、根据压疮的分期，科学评估压疮的病变程度。【护理措施】1、改善营养状况，纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者，采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。2、避免局部长时间受压（1）对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。（2）定时变换体位，每2小时1次翻身，避免骨隆突出处长时间受压。（3）促进局部血液循环，给予温水察浴和

21、局部按摩。3、避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激（1）保护床单位平整、干燥、无屑。（2）翻身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生磨擦力和剪切力。（3）及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服。4、根据压疮的分期给予护理（1）期，以缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩。（2）期，用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润，避免受压。（3）期，以清除坏死组织，促进组织生长为主。（4）期，护理的关键是清除坏死组织，保护瘘管内渗出特引流通畅。5、压疮的预防：要求做到“七勤”：勤擦洗、勤按摩、勤翻身、勤更换、勤整理、勤检查、勤交代。第七节 疼痛护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1、评估疼痛的部

22、位、发作的特点、性质与强度、有无牵涉痛等。2、了解诱发疼痛或加重疼痛的因素。3、观察疼痛时有无伴随症状，如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。4、监测生命体征。5、询问疼痛史或疾病史，如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、心脏病史等。6、检查疼痛部位有无红、肿、热，有无外伤，有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大。评估腹痛者腹部有无包块、压痛、反跳痛；有无机体活动受限、关节功能障碍等。7、评估患者精神心理状态，有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。【护理措施】1、保护病室安静，帮助患者采取舒适体位，减轻疼痛。2、积极做好心理疏导，指导患者分散注意力、自我放松，给予心理支持，缓解疼痛。

23、3、给予任何有创性检查或治疗之前，应评估患者的耐受程度，向患者说明检查或治疗目的、操作过程及配合要求等，提高患者对疼痛的耐受力，增强患者的安全感。4、遵医嘱给予缓解疼痛药物，并及进评估疼痛缓解的程度。第八节 颅内高压护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1、评估患者的生命体征，包括体温、脉博、呼吸、血压、瞳孔、神志及尿量。2、仔细观察有无并头痛、呕吐等，注意呕吐物的性状。3、观察是否有脑疝的形成,如出现两侧瞳孔不等大、脉搏缓慢、意识模糊、剧烈头痛、喷射状呕吐等。【护理措施】1、绝对卧床休息，宜抬高1530，头偏向一侧。2、吸氧。3、保持呼吸道通畅，及时吸痰、拍背，避免头部屈曲。遵医嘱

24、给予雾化吸入。必要时作好气管切开的准备。4、遵医嘱应用脱水、利尿剂、需要限制液体摄入量，成人每日入水量一般在2000ML以内。应用脱水剂时，静脉输注速度应按要求执行，并防止液体外渗或外漏。5、保护大便通畅，3天未排大便者，根据医嘱予轻泻剂，或低压灌肠，禁用高压及大量液体灌肠。6、搬运及翻身时，动作要轻柔，防止颈部过屈，过伸及受压.坐起或大小便时切勿用力过猛，以免颅内压增高及脑疝形成。7、高热按高热护理常规。第九节 高热护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1、评估体温、脉搏、呼吸、血压。注意发热的特点及伴随症状，观察皮肤有无皮疹、出血点、麻诊、瘀斑、黄染等。2、评估患者意识状态,有无

25、抽搐、休克等并发症3、评估患者皮肤的温度、湿度及弹性。4、注意水、电解质代谢和酸碱平衡与血常规变化。【护理措施】1、疑似传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病隔离要求隔离。2、患者绝对卧床休息。对于烦燥不安、神志不清、谵妄、惊厥者，加床栏，防止坠床，必要时使用约束带。注意安全；高热惊厥时注意防止舌咬伤，立即配合医生予以镇静等处理。3、给予患者高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的清淡流质、半流质饮食并少量多餐。鼓励患者多饮水，每日摄入量不少于3000ml，必要时按医嘱静脉补充液体。出汗多时注意补充含盐饮料。4、对体温在39以上者，可施行物理降温。在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋，或采用

26、3236的温水控浴（血液病患者除外），或采用冷盐水灌肠。如患者出现颤抖，应停止降温。5、经物理隆温无效者，遵医嘱给予药物降温。但对原因不明的高热，慎用药物降温。对年老、体弱及婴幼儿应注意药物剂量。6、高热期间，监测体温、脉博、呼吸、血压每4小时1次，必要时随时测量。物理隆温后半小时，及时测量体温并记录。7、保护衣着及被盖适中。大量出汗时，及时更换衣服。体温骤降时，应给予保暖，避免直接吹风，防止着凉。8、保持口腔护理2-3次/d或进食前后漱口和皮肤护理。9、及进采集各种标本。第十节 惊厥护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1、询问患者过去有无类似的发作史，是否有诱发惊厥的脑部疾病或全

27、身性疾病。2、评估患者惊厥类型、持续时间和发作频率。3、评估体温、脉搏、呼吸、血压及意识状态的变化。4、观察患者有无黄疸、皮疹、脱水等。5、观察镇静药的效果与不良反应。6、做主惊厥有无伴随症状，如发热、高血压、瞳孔扩大、舌咬伤、剧烈头痛等。【护理措施】1、宜绝对卧床休息，专人护理，病室环境宜安静、舒适。集中安排患者的各种检查、治疗和护理，以免诱发惊厥。2、惊厥发作时患者宜解开衣领，取平卧位、头偏向一侧，保持呼吸道通畅。3、对有惊厥发作史的患者应设床栏，必要时给予约束。惊厥发作时，切勿用力牵拉或按压患者肢体。4、抽搐严重及发绀者，给予吸氧。有痰时，及时给予吸痰。随时做好气管插管或切开等急救准备。

28、5、遵医嘱及进给予搞惊厥药物，观察生命体征变化和惊厥缓解情况。惊厥发作期间的护理： （1）医护人员要保持冷静，并一直陪伴在患者旁边，切勿离开。 （2）遵医嘱使用镇静药，抽搐发作时予以急救措施，可掐水沟（人中）、合谷等穴位。 （3）保持呼吸道通畅：保持仰卧，将头偏向一侧，将适当厚度的布类放在患者的上、下臼齿之间（切勿强行扳开），分泌物过多时予以抽吸，必要时使用吸引器，以防窒息。有发绀者给予氧气吸入。 （4）避免患者受伤害：松开颈部紧身衣物，移开周围可能造成身体伤害的物品、家具，以床栏、围垫等保护。可给予患者颈部下置一软枕。 （5）预防骨折及其他损伤：抽搐时不要用力按压患者肢体，应及时使用牙垫，防

29、止舌咬伤。可用双手轻抓住患者的双手或头部，以减轻抽搐加剧或与床板碰伤，床两侧一定要加床栏。第十一节 咯血护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1、评估患者有无易引起咯血的基础疾病，如支气管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，询问以往有无咯血史、有无不良嗜好，注意咯血的诱因。2、仔细观察咯血量、颜色、持续时间及频率。3、评估咯血有无伴随症状，如心慌、头晕、气短、发热、胸痛、呛咳、皮肤黏膜出血、黄疸、贫血等。4、评估生命体征、意识状态、肺部体征及全身营养状况。5、观察再咯血征象及窒息的先兆,如胸闷、气促，呼吸不畅、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音等提示有再咯血的可能；如喷射性大咯血突然停

30、止，提示可能为窒息所致。 【护理措施】1、患者咯血未明确诊断之前，暂行呼吸道隔离。2、患者咯血量少时，适当休息；大量咯血时，绝对卧床休息，宜去枕平卧，头偏向一侧或取患侧卧位；躁动不安者，加床栏。3、大咯血者暂禁食。小咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料，多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。便秘时可给缓泻剂以防诱发其咯血。4、及时发现再咯血和窒息的先兆，及时通知医师，作好抢救准备。5、大咯血的护理 护士守护床旁，细心安抚患者，消除焦虑，恐惧心理。发现患者突然大咯血，如现场无任何抢救设备，应立即将患者上半身移向床边，取府卧朝下倾斜体位,轻拍背部,或抬起患者下半

31、身呈倒立位,使躯体与应面呈45,托起头部向背侧稍屈曲,撬开牙关,清除口腔内血块,轻拍背部,以清除咽部积血。床旁如有抢救设备时，将患者平卧，撬开牙关，迅速行口腔、咽部负压吸引，吸出血液和血凝块。若吸引无效，立即准备和配合行气管插管或气管切开。6、咯血停止且病情稳定后，向患者讲解如何避免咯血的诱因，预防再咯血。第十二节 弥散性血管内凝血护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1、评估是否存在易引起弥散性血管内凝血（DIC）的基础疾病.2、评估出血倾向、如患者出现自发性、多发性出血，部位遍及全身，皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位；或出现内脏出血、颅内出血等。3、评估休克或微循环衰竭的表现，如血压下

32、降、四肢厥冷，少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等。4、评估微血栓塞表现，如浅层栓塞，表现为皮肤发绀，进而坏死，脱落；深部器官栓塞，可出现急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压等综合征等。5、评估微血管性容血表现，如呈进行性贫血。【护理措施】1、患者绝对卧床休息，对于意识障碍者要采取安全保护措施，如加用护栏、约束带等。2、给予高蛋白、丰富维生素、易消化的流质、半流质饮食。消化道出血时，应禁食；昏迷患者给予鼻饲。3、若患者出现剧烈头痛、头昏、眼花、呕吐、血压增高等脑出血症状，应立即将患者的头部抬高并给予冷敷，按医嘱给予止血、降压药物和输新鲜血。若为昏迷患者按昏迷患者常规护理。4、做好口腔、皮肤护理

33、。5、严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有寒战、发绀等应立即吸氧。特别注意出血倾向，及时报告医生，及早抢救，并做好记录。注意观察尿量、尿色变化，血尿者应留取尿标本送检，并记24小时出入量。6、有广泛出血倾向时，延长穿刺部位压迫的时间；鼻出血时，可用0.1%盐酸肾上腺素棉球或碘仿纱布填塞鼻腔；高热时，禁用酒精物理降温。7、应用抗凝剂期间，密切观察出血症状，及时采集血标本。同时备好鱼精蛋白，以便对抗肝素使用过量。8、备齐抢救药物和器械，随时准备抢救患者。第十三节 休克护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1、严密观察患者的生命体征、神志等变化。2、评估患者精神状态、皮肤

34、的色泽、温度、是否有出血点，瘀斑、口唇、四肢有无发绀，四肢是否厥冷，了解微循环灌流情况。3、评估水、电解质及酸碱失衡，如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等。4、对于创伤性休克者，评估伤口出血；感染性休克者，重点观察体温；心源性休克者，观察心率和心律变化。【护理措施】1、患者取中凹位，头部和下肢适当抬高30与平卧位交替，以减轻头部缺血缺氧，改善呼吸，促进末稍循环。对躁动患者使用床栏或约束带，防止坠床。2、保暖，防止寒冷加重微循环衰竭。使用热水袋时，水温不应超过50，防止烫伤。3、吸氧。保持呼吸道畅通，清醒患者鼓励其咳嗽和深呼吸，昏迷者随时吸出呼吸道分泌物，如出现严重呼吸困难

35、者，应立即报告医生，并做好气管插管或气管切开及机械辅助呼吸的准备。 4、有义齿者，取出义齿；抽搐频繁者，使用牙垫，防止咬伤舌头；及时吸痰、拍背，预防吸入性肺炎。5、保持静脉输液通路通畅，必要时建立两条静脉通路。6、用升血压药期间，密切观察血压变化，防止液体外漏。第十四节 昏迷护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1、询问患者家属或知情人发病前状况，有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病，肾炎，以及是否使用麻醉性药物等。2、评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼气中有无异味。3、检查瞳孔大小、对光反射，以及两侧是否对称，检查眼底有无改变、皮肤色泽、肢体温度等。4、检

36、查有无颅脑外伤，有无耳、鼻出血、舌咬伤等。5、检查有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激征等。6、观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。【护理措施】1、患者平卧时，头偏向一侧，抬高床头10-15，肢体保持功能。 2、对躁动不安者加用床档，给予必要的约束，避免坠床。 3、牙关紧闭、抽搐者，应用牙垫垫于上下磨牙之间，以防舌咬伤；对于舌后垫者，应用舌钳将舌拉出，出免舌根坠阻碍呼吸。如有活动假牙应取下，以防误入气管。 4、修剪指甲以免抓伤，室内光线宜暗，动作宜轻，避免外界刺激。 5、注意保暖，避免受凉，使用热水袋水温不得超过50，防止烫伤。 6、功能锻炼：保持肢体功能位，给予肢体被动活动及按摩，避免足下垂

37、、肌肉萎缩、关节僵直等。 7、去除发夹、修剪指甲，防止自伤。 8、保持床单平整、清洁、干燥，每2小时1次更换体位或翻身，有条件者睡气垫床。床上擦浴每天1次，保持全身皮肤清洁。 9、对于眼睑不能闭合着，涂四环素眼膏，每日2-3次，并用湿盐水纱布盖眼，防止角膜损伤。 10、口腔护理2-3次/日，酌情选用漱口水。对于口唇喜干裂者，涂润滑油膏；张口呼吸者，以湿盐水纱布敷盖口鼻。 11、保护大小便通畅。对于留置导尿管者，用1：1000的苯扎溴胺棉球消毒尿道口2次/日，及时倾倒尿液和更换尿引流袋。12、记录24小时出入水量，做好床头交接。13、配备抢救药品和器械。第四章 急救护理常规 第一节 心脏骤停的急

38、救护理常规一、 心肺复苏基本生命支持护理常规按急诊抢救患者护理常规【护理评估】1、迅速判断患者意识 呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。2、判断呼吸 看：患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出； 听：耳听患者呼吸道内有无气流溢出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过10秒。无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。 3、判断患者颈动脉搏动 术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒。如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏

39、按压。【护理措施】1、一旦确诊心脏骤停，应立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR）。2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道（1） 将患者置于硬板床或背部坚实的平面（木板、地板、水泥等），取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。（2） 开放气道，清除呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬颌法：患者仰卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颌。若呼吸道内有分泌物，应当及时清理呼吸道，取下活动义齿，在开放气道。（3） 人工呼吸：人工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后，用口唇把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续2秒，确保胸

40、廓隆起。送气时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。通气频率为1012分/分钟，每次吹气量为8001200ml。应用简易呼吸器法：将简易呼吸器连接氧气，氧流量810ml/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400600ml,频率1012次/分钟。送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。（4） 胸外心脏按压：抢救者跪于患者右侧，快速确定按压部位为胸骨中下1/3处。按压手法：以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度：使患者

41、胸骨下陷成人为45cm，513岁儿童为3cm，婴幼儿为2cm。按压频率：100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30:2。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作5个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。（5） 心肺复苏的过程中密切观察有效指征：能摸到大动脉搏动，收缩压在80Kpa（60mmHg）以上；发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；散大的瞳孔缩小；呼吸改善或出现自主呼吸；昏迷变浅或出现反射或挣扎；可以排尿；心电图波形改善。以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行CPR。胸外心脏按压的同时，可

42、用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。3、迅速建立有效的静脉给药通路，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。4、进行心电监护。如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术,按200J、300J、360J、逐渐递增，除颤前按医嘱使用肾上腺素。【健康指导】1、 安抚患者，确保患者情绪稳定，使患者配合治疗。2、 与家属沟通，获得理解和支持。二、 心肺复苏高级和延续生命支持护理常规按急诊抢救患者护理常规【护理评估】1、 严密监测生命体征、意识状态等变化。2、 评估患者的皮肤是否完好。3、 准确评估尿量，尤其是每小时的尿量。4、

43、 评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。【护理措施】1、 进行连续心电监护，每小时1530分钟监测1次生命体征，严密观察意识、瞳孔等变化，出现异常立即通知医师处理。2、 继续吸氧，密切观察呼吸频率、节律的变化。行气管插管术能和使用呼吸机者，严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。3、 保持呼吸道通畅。气管插管者定时湿化气道和气管，及时抽吸气道及口腔内分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引过程中严格无菌操作，气管切开者按气管切开护理常规护理。4、 高热者按高热护理常规。5、 保护脑组织，及早使用冰帽，人工降温至33-34。遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞代谢等药物，从而减轻脑缺氧，降低

44、颅内压，防止脑水肿。6、 记录24小时出入水量，注意每小时尿量的变化。7、 做好各项基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症，做好各项记录。8、 备好各种抢救用物，做好心脏骤停复发的抢救。【健康指导】1、 安抚和鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。2、 与家属沟通，取得家属理解与配合。 第二节 急性左心衰护理常规 按内科及心血管疾病一般护理常规。【护理评估】1、 评估可能引起患者急性心力衰竭的原因，了解既往病史。2、 监测患者的血压、心率、呼吸频率及深度、有无气促及肺部啰音等。3、 观察患者的呼吸变化，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿发生。4、 评估患者有无发绀，是否缺氧，评价循环灌注及水电解质平衡情况。5、 评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。【护理措施】1、 协助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床休息。2、 高流量面罩吸氧，氧流量为56L/min，浓度为40%60%，用50%酒精做湿化吸氧。必要时，间歇或连续面罩下加压给氧或正压呼吸。3、 立即建立静脉输液通路，持续进行心电监护，发现潜在的致命性心律